脓毒症的诊治指南精选PPT.ppt

《脓毒症的诊治指南精选PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脓毒症的诊治指南精选PPT.ppt（63页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于脓毒症的诊治指南关于脓毒症的诊治指南第1页，讲稿共63张，创作于星期三流行病学资料流行病学资料n n美国每年有750,000 病人出现Severe sepsis，死亡率达 30-50%n n在中国估计每年400-500万人发生Severe Sepsis，死亡率40-50第2页，讲稿共63张，创作于星期三全身性感染全身性感染(sepsis):(sepsis):流行病学流行病学Martin GS,Mannino DM,Stephanie Eaton S,et al.The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through

2、 2000.N Engl J Med 2003;348:1546-54.第3页，讲稿共63张，创作于星期三全身性感染发病率的推算全身性感染发病率的推算平均每年增加1.5%;相当于年增新发病例约22,875例Angus DC,et al.The epidemiology of severe sepsis in the United States:Analysis of incidence,outcome and associated costs of care.第4页，讲稿共63张，创作于星期三脓毒症与其它严重病症的比较National Center for Health Statistics,

3、2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001.AIDS*ColonBreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的发生率脓毒症的发生率脓毒症的病死率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer183873220300221000219000Cancer4120013426第5页，讲稿共63张，创作于星期三创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血SIRSsepsisS

4、EVERESEPSIS细菌细菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真菌其他其他INFECTIONINFECTION感染、感染、SIRSSIRS与脓毒症的关系与脓毒症的关系第6页，讲稿共63张，创作于星期三严重全身性感染与感染性休克严重全身性感染与感染性休克非特异性损伤引非特异性损伤引起的临床反应起的临床反应,满足满足 2 2条标准条标准:T 38T 38 C or 36C or 90 bpmHR 90 bpmRR 20 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mmWCC 12,000/mm3 3or 4,000/or 10%or 10%杆状核杆状核SIRS=systemic inflammato

5、ry response syndrome SIRS SIRS及可疑或及可疑或明确的感染明确的感染Chest 1992;101:1644.全身性感染全身性感染伴器官衰竭伴器官衰竭顽固性低血压顽固性低血压SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock第7页，讲稿共63张，创作于星期三全身性感染的医疗费用全身性感染的医疗费用2000年n nICU医疗费用的40%n n欧洲每年花费 7,600,000,0001n n美国每年花费$16,700,000,00021.Davies A et al.Abstract 581.14th Annual Congress of the Eu

6、ropean Society of Intensive Care Medicine,Geneva,Switzerland,30 September-3 October 20012.Angus DC,Linde-Zwirble WT,Lidicker J,et al.Epidemiology of severe sepsis in the United States:Analysis of incidence,outcome,and associated costs of care.Crit Care Med 2001;29:13031310第8页，讲稿共63张，创作于星期三创创 烧烧 伤伤休休

7、克克细细菌菌内内 毒毒 素素外外 毒毒 素素C5a补体补体促炎细胞因子促炎细胞因子氧自由基氧自由基蛋白酶蛋白酶TNF-IL-1IL-6IL-12IL-18HMGB-1Th1+Th2IL-10TGF-IL-1RaIL-4IL-10抗炎细胞因子抗炎细胞因子单核细胞功能单核细胞功能树突状细胞功能树突状细胞功能 凋亡凋亡中性粒细胞功能中性粒细胞功能淋巴细胞功能淋巴细胞功能 凋亡凋亡感染易感性感染易感性组织因子组织因子APCPAI粘附分子粘附分子HMGB-1新喋呤新喋呤iNONO微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍免疫高反应免疫高反应免疫高反应免疫高反应免疫反应免疫反应免疫反应免疫反应 麻痹麻痹麻痹

8、麻痹免疫反应降低免疫反应降低免疫反应降低免疫反应降低第9页，讲稿共63张，创作于星期三缺血再灌注导致的缺血再灌注导致的MODSMODS组织器官低灌注组织器官低灌注组织缺氧组织缺氧无氧代谢无氧代谢血流再分布血流再分布酸中毒酸中毒再灌注损伤再灌注损伤细胞功能障碍细胞功能障碍炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染MODS组织器官低灌注组织器官低灌注组织缺氧组织缺氧无氧代谢无氧代谢血流再分布血流再分布酸中毒酸中毒再灌注损伤再灌注损伤细胞功能障碍细胞功能障碍炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染MODS组织器官低灌注组织器官低灌注组织缺氧组织缺氧无氧代谢无氧代谢血流再分布血流再分布酸中毒酸中毒再灌注损伤

9、再灌注损伤细胞功能障碍细胞功能障碍炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染MODSMODS第10页，讲稿共63张，创作于星期三全身性感染的诊断标准全身性感染的诊断标准n n确诊或可疑感染，且满足部分下列标准：n n炎症指标 n n白细胞升高(12 x 109/L)；n n白细胞缺乏(10%；n n血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD；n n血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD第11页，讲稿共63张，创作于星期三SepsisSepsis的诊断标准的诊断标准 n n炎症指标 n n白细胞升高白细胞升高(12 x 109/L)；n n白细胞缺乏白细胞缺乏(10%10%；n n血浆血浆C C反应

10、蛋白升高超过正常值反应蛋白升高超过正常值2 2倍倍SD；n n血浆降钙素原血浆降钙素原(PCT)(PCT)升高超过正常值2 2倍SDSD第12页，讲稿共63张，创作于星期三SepsisSepsis的诊断标准的诊断标准n n血流动力学指标 n n低血压（收缩压SBP 90 mmHg，平均动脉压 40 mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD)第13页，讲稿共63张，创作于星期三Severe sepsisSevere sepsis的诊断标准的诊断标准n n器官功能不全指标 n n低氧血症低氧血症(PaO2/FiO2 300)(PaO2/FiO2 300)；n n急性少尿急性少尿(0.5 mL/kg/

11、hr)(0.5 mg/dL 0.5 mg/dL；n n凝血障碍凝血障碍(INR 1.5(INR 1.5或aPTT 60 s)；n n肠梗阻肠梗阻(无肠鸣音无肠鸣音)；n n血小板缺乏血小板缺乏(4 mg/dl 4 mg/dl或或70 mol/L）第14页，讲稿共63张，创作于星期三Severe sepsisSevere sepsis的诊断标准的诊断标准n n组织灌注指标 n n高乳酸血症高乳酸血症(1 mmol/L)(1 mmol/L)n n毛细血管充盈差或皮肤花斑n nAPTT，活化部分凝血活酶时间；INR，国际标准化比值；SD，标准差第15页，讲稿共63张，创作于星期三感染的诊断感染的诊断

12、n n建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h48h的近期放置）（的近期放置）（Grade 1C）.n n提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G G实验监实验监测（测（2B）；）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（实验和甘露聚糖抗体检测（2C2C）。）。第16页，讲稿共63张，创作于星期三Surviving Sepsis Campaign Surviving Sepsis Campaign GuidelineGuidelinen n最初复苏最初复苏(

13、initial resuscitation)(initial resuscitation)n n诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)n n抗生素治疗抗生素治疗(antibiotic therapy)(antibiotic therapy)n n感染源控制感染源控制(source control)(source control)n n液体治疗液体治疗(fluid therapy)(fluid therapy)n n升压药物升压药物(vasopressors)(vasopressors)n n强心药物强心药物(inotropic therapy)(inotropic therapy

14、)n n激素激素(steroids)(steroids)n n活化蛋白活化蛋白C(recombinant human C(recombinant human activated protein C)activated protein C)n n血液制品血液制品(blood product(blood product administration)administration)n nARDSARDS机械通气机械通气(mechanical(mechanical ventilation of sepsis-induced ventilation of sepsis-induced ALI/ARDS)

15、ALI/ARDS)n n镇静镇静(sedation,analgesia,and(sedation,analgesia,and NMB in sepsis)NMB in sepsis)n n血糖控制血糖控制(glucose control)(glucose control)n n肾脏替代肾脏替代(renal replacement)(renal replacement)n n碳酸氢钠碳酸氢钠(bicarbonate therapy)(bicarbonate therapy)n nDVTDVT预防预防(DVT prophylaxis)(DVT prophylaxis)n n应激性溃疡预防应激性溃疡

16、预防(stress ulcer(stress ulcer prophylaxis)prophylaxis)n n考虑限制支持治疗水平考虑限制支持治疗水平(consideration for limitation(consideration for limitation of support)of support)第17页，讲稿共63张，创作于星期三Surviving Sepsis Campaign Surviving Sepsis Campaign GuidelineGuidelinen n最初复苏最初复苏(initial(initial resuscitation)resuscitation

17、)n n诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)n n抗生素治疗抗生素治疗(antibiotic therapy)(antibiotic therapy)n n感染源控制感染源控制(source control)(source control)n n液体治疗液体治疗(fluid therapy)(fluid therapy)n n升压药物升压药物(vasopressors)(vasopressors)n n强心药物强心药物(inotropic therapy)(inotropic therapy)n n激素激素(steroids)(steroids)n n活化蛋白活化蛋白C(rec

18、ombinant human C(recombinant human activated protein C)activated protein C)n n血液制品血液制品(blood product(blood product administration)administration)n nARDSARDS机械通气机械通气(mechanical(mechanical ventilation of sepsis-induced ventilation of sepsis-induced ALI/ARDS)ALI/ARDS)n n镇静镇静(sedation,analgesia,and(seda

19、tion,analgesia,and NMB in sepsis)NMB in sepsis)n n血糖控制血糖控制(glucose control)(glucose control)n n肾脏替代肾脏替代(renal replacement)(renal replacement)n n碳酸氢钠碳酸氢钠(bicarbonate therapy)(bicarbonate therapy)n nDVTDVT预防预防(DVT prophylaxis)(DVT prophylaxis)n n应激性溃疡预防应激性溃疡预防(stress ulcer(stress ulcer prophylaxis)pro

20、phylaxis)n n考虑限制支持治疗水平考虑限制支持治疗水平(consideration for limitation of(consideration for limitation of support)support)第18页，讲稿共63张，创作于星期三n n1 1.推荐对推荐对sepsissepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDTEGDT），），SepsisSepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度仍持续低血压，或乳酸浓度4mmol/L4mmol/L）。一旦

21、发现存在低灌）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICUICU才启动。才启动。n n2.2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（尽快达到乳酸正常（Grade 2CGrade 2C），即强调乳酸清除率的重要性。），即强调乳酸清除率的重要性。n n3.3.提议提议6h6h复苏时，若复苏时，若ScvOScvO2 2 70%(70%(或或ScvOScvO2 2 65%)65%)，分别持续液体，分别持续液体复苏达到复苏达到CVPCVP目标，并输注浓缩

22、红细胞达到目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%Hct30%，和，和/或输注多巴或输注多巴酚丁胺（最大剂量酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min20ug/kg.min）（）（Grade 2CGrade 2C）初期复苏初期复苏第19页，讲稿共63张，创作于星期三最初的复苏治疗最初的复苏治疗n n发生全身性感染诱发的低血压时n n低血压低血压n n乳酸酸中毒乳酸酸中毒第20页，讲稿共63张，创作于星期三隐性低灌注与创伤预后隐性低灌注与创伤预后The Golden Hour and the Silver DayThe Golden Hour and the Silver Dayn n入选标准:n n

23、成年创伤患者成年创伤患者n n存活时间存活时间 24 24小时小时n nISS ISS 20 20n n血流动力学稳定血流动力学稳定n nSBP 100SBP 100n nHR 120HR 1 mL/kg/hUO 1 mL/kg/hn n乳酸乳酸 2.5 mmol/L 2.5 mmol/L或其他灌注不足表现或其他灌注不足表现Blow O,Magliore L,Claridge J,Butler K,Young J.The Golden Hour and the Silver Day:Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within

24、24 Hours Improves Outcome from Major Trauma.J Trauma 1999;47(5):964第21页，讲稿共63张，创作于星期三隐性低灌注与创伤预后隐性低灌注与创伤预后Blow O,Magliore L,Claridge J,Butler K,Young J.The Golden Hour and the Silver Day:Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma.J Trauma 1999;

25、47(5):964严重创伤患者两次严重创伤患者两次LA 2.5LA 2.5输注液体或血液制品输注液体或血液制品重复重复LA 2.5LA 2.5Swan-Ganz,Swan-Ganz,动脉插管动脉插管,肾脏剂量多巴胺肾脏剂量多巴胺将将PCWPPCWP提高到提高到12 1512 15将将HctHct提高到提高到30%30%重复重复LA 2.5LA 2.5升压药物升压药物(多巴酚丁胺多巴酚丁胺)心脏超声检查心脏超声检查若若LALA仍仍 2.5 2.5第22页，讲稿共63张，创作于星期三隐性低灌注与创伤预后隐性低灌注与创伤预后Blow O,Magliore L,Claridge J,Butler K,

26、Young J.The Golden Hour and the Silver Day:Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma.J Trauma 1999;47(5):964第23页，讲稿共63张，创作于星期三液体治疗液体治疗n n4.4.建议对建议对SepsisSepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液始液体挑战时以输注晶体液1000ml1000ml开始（最初开始（最初4-6

27、4-6小时至小时至少少30ml/kg30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（）；部分患者可能需要更大更快的输液（Grade 1BGrade 1B）。）。n n5.5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（PPPP、SVVSVV）、）、或静态（动脉血压、心率）指标（或静态（动脉血压、心率）指标（Grade 1CGrade 1C）。）。第24页，讲稿共63张，创作于星期三液体治疗液体治疗1.建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A）；2建议在S

28、epsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；3.建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉酶（1B）。（备注：万汶及天晴宁为第三代羟乙基淀粉其MW=130 取代基=0.4）第25页，讲稿共63张，创作于星期三液体治疗液体治疗液体治疗液体治疗 N Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.N Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.n n早期复苏（最初（最初6 6小时）小时）的目标是:n nCVP 812mm Hgn nMAP 65mm Hgn n尿量 0.5mL/kg/hrn n中心静脉(上腔静脉)或混

29、合静脉血氧饱和度 70%或 65%,(Grade 1C)第26页，讲稿共63张，创作于星期三目前常用晶体液的比较第28页，讲稿共63张，创作于星期三电镜扫描照片电镜扫描照片:正常的内皮细胞连接正常的内皮细胞连接Donald McDonald 1999Donald McDonald 1999Donald McDonald 1999Donald McDonald 1999第30页，讲稿共63张，创作于星期三电镜扫描照片电镜扫描照片电镜扫描照片电镜扫描照片:毛细血管渗漏模型毛细血管渗漏模型毛细血管渗漏模型毛细血管渗漏模型手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅手术、感染或死亡的病人都可以

30、通过白蛋白标记法观察到迅手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象速而加重的毛细血管渗漏现象速而加重的毛细血管渗漏现象速而加重的毛细血管渗漏现象第31页，讲稿共63张，创作于星期三血管活性和炎性介质释放血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细血管通透局部血管扩张，毛细血管通透性增加性增加 水肿，影响伤口愈合水肿，影响伤口愈合组织损伤导致毛细管渗漏组织损伤导致毛细管渗漏第32页，讲稿共63张，创作于星期三组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液血浆毛细血管渗漏毛细血管渗漏5%15%40%白蛋白漏出，胶体渗透

31、压降低，加重组织水肿第33页，讲稿共63张，创作于星期三正常组织正常组织正常组织正常组织乳酸林格溶液乳酸林格溶液乳酸林格溶液乳酸林格溶液乳酸林格溶液乳酸林格溶液晶体液导致组织水肿晶体液导致组织水肿晶体液导致组织水肿晶体液导致组织水肿组组组组组组织织织织织织水水水水水水肿肿肿肿肿肿Frankel HL,J Trauma,1996Frankel HL,J Trauma,1996Frankel HL,J Trauma,1996第34页，讲稿共63张，创作于星期三血管活性药物血管活性药物建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代（2B）。提议可

32、增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）。提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。第35页，讲稿共63张，创作于星期三药理作用药理作用相同相同：多巴胺和去甲肾上腺素均属儿茶酚胺类药物多巴胺和去甲肾上腺素均属儿茶酚胺类药物多巴胺和去甲肾上腺素均属儿茶酚胺类药物多巴胺和去甲肾上腺素均属儿茶酚胺类药物n n 受体兴奋作用受体兴奋作用受体兴奋作用受体兴奋作用 n n增加血管阻力增加血管阻力 n n降低心榆出量和局部（皮肤、内脏和肾脏）血流降低心榆出量和局部（皮肤、内脏和肾脏）血流 n n 受体兴奋作用受体兴奋作用受体兴

33、奋作用受体兴奋作用 n n通过强心及变时作用维持血流，增加内脏灌注通过强心及变时作用维持血流，增加内脏灌注 n n增加细胞代谢，并具有免疫抑制作用增加细胞代谢，并具有免疫抑制作用不同不同：多巴胺能受体兴奋作用多巴胺能受体兴奋作用多巴胺能受体兴奋作用多巴胺能受体兴奋作用 n n增加内脏和肾脏灌注，减轻肺水肿增加内脏和肾脏灌注，减轻肺水肿 n n免疫作用：影响下丘脑垂体功能，降低催乳素和生长激素水平免疫作用：影响下丘脑垂体功能，降低催乳素和生长激素水平 第36页，讲稿共63张，创作于星期三研究n nComparison of Dopamine and Norepinephrine Comparis

34、on of Dopamine and Norepinephrine in Treatment of Shockin Treatment of Shock -De Backer D,Biston P,Devriendt J,et al.-De Backer D,Biston P,Devriendt J,et al.-De Backer D,Biston P,Devriendt J,et al.-De Backer D,Biston P,Devriendt J,et al.N Engl J Med 2010;362(9):779-789N Engl J Med 2010;362(9):779-78

35、9N Engl J Med 2010;362(9):779-789N Engl J Med 2010;362(9):779-789 多中心、随机、对照临床试验多中心、随机、对照临床试验 （比利时、奥地利和西班牙的（比利时、奥地利和西班牙的8 8个个ICUICU）20032003年年年年1212月月19191919日至日至日至日至2007200720072007年年1010月月月月6 6 6 6日日日日第37页，讲稿共63张，创作于星期三两组患者两组患者两组患者两组患者 MAP MAP MAP MAP 相相似似 去甲肾上腺素组去甲肾上腺素组去甲肾上腺素组去甲肾上腺素组 12-24 12-24 1

36、2-24 12-24 小时小时小时小时 MAP MAP MAP MAP 稍高稍高稍高稍高 对比对比1 1：血流动力学指标：血流动力学指标第38页，讲稿共63张，创作于星期三对比对比2 2：药物剂量：药物剂量-两组相似第39页，讲稿共63张，创作于星期三 2828天病死率、天病死率、ICUICU病死率、住院病死率、病死率、住院病死率、6 6个个月病死率和月病死率和1212个月病死率个月病死率无差异无差异第40页，讲稿共63张，创作于星期三Kaplan-MeierKaplan-Meier生存曲线生存曲线无差异无差异第41页，讲稿共63张，创作于星期三对比：不良反应对比：不良反应多巴胺组心律失常多巴

37、胺组心律失常更多更多 n n 以房颤为主以房颤为主 n n 更多患者因严重心律失常停用试验药物更多患者因严重心律失常停用试验药物 （6.1%vs.1.6%,p 0.0016.1%vs.1.6%,p 0.0016.1%vs.1.6%,p 0.0016.1%vs.1.6%,p 0.001）（见下表）（见下表）第42页，讲稿共63张，创作于星期三不良反应不良反应第43页，讲稿共63张，创作于星期三正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药 当患者存在心功能不全（心脏灌注压升高伴低心输出量）当患者存在心功能不全（心脏灌注压升高伴低心输出量）当患者存在心功能不全（心脏灌注压升高伴低心输出量）时，推荐静脉输

38、注多巴胺进行治疗。时，推荐静脉输注多巴胺进行治疗。时，推荐静脉输注多巴胺进行治疗。不推荐使用正性肌力药物将心脏指数升高至某一预设的超常不推荐使用正性肌力药物将心脏指数升高至某一预设的超常不推荐使用正性肌力药物将心脏指数升高至某一预设的超常水平。水平。水平。多巴酚酊胺的使用：多巴酚酊胺的使用：多巴酚酊胺的使用：多巴酚酊胺的使用：多巴酚酊胺的使用：多巴酚酊胺的使用：n nn在容量已经灌注良好的基础上，如果仍伴有严重的在容量已经灌注良好的基础上，如果仍伴有严重的在容量已经灌注良好的基础上，如果仍伴有严重的在容量已经灌注良好的基础上，如果仍伴有严重的在容量已经灌注良好的基础上，如果仍伴有严重的在容量已

39、经灌注良好的基础上，如果仍伴有严重的心输出量低下可考虑使用。心输出量低下可考虑使用。心输出量低下可考虑使用。心输出量低下可考虑使用。心输出量低下可考虑使用。心输出量低下可考虑使用。n nn不建议过高的心输出量，过高的氧输送不能改善不建议过高的心输出量，过高的氧输送不能改善不建议过高的心输出量，过高的氧输送不能改善不建议过高的心输出量，过高的氧输送不能改善不建议过高的心输出量，过高的氧输送不能改善不建议过高的心输出量，过高的氧输送不能改善死亡率。死亡率。死亡率。死亡率。死亡率。死亡率。第44页，讲稿共63张，创作于星期三修正的修正的EGDT方案方案液体复苏的反应性液体复苏的反应性平均动脉压平均动

40、脉压血管活性药物血管活性药物阳性阳性晶体晶体阴性阴性7585mmHg降低氧耗ScvO270%血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验70%输入红细胞达标输入红细胞达标 HCT30%HCT30%强心药物强心药物P(cv-a)CO26达标达标1 1小时内抗生素小时内抗生素的的应用应用与感染源的控制与感染源的控制第45页，讲稿共63张，创作于星期三继续血管活性药撤离方案继续血管活性药撤离方案继续血管活性药物撤离方案继续血管活性药物撤离方案停止继续血管活性药撤离方案停止继续血管活性药撤离方案1.1.返回最初的血管活性药输注剂量返回最初的血管活性药输注剂量2.2.血流动力学监测（包括超声心动图）血流动力学监

41、测（包括超声心动图）补液补液液体反应性指标液体反应性指标MAPEGDTEGDT达标：达标：1.1.液体和血管活性药滴定至液体和血管活性药滴定至（1 1）液体反应性指标阴性）液体反应性指标阴性（2 2）MAP75mmHgMAP75mmHg2.ScvO2.ScvO2 2 70%70%且且P P(cv-a)(cv-a)COCO2 266 血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验每每510510分钟减少去甲肾上腺素分钟减少去甲肾上腺素0.20.40.20.4g/(kgg/(kgh)h)至至MAPMAP降低至降低至6575mmHg6575mmHg的阈值的阈值6575mmHg36第52页，讲稿共63张，创作于

42、星期三Sepsis BundleSepsis Bundle101名严重全身性感染患者符合6小时Bundle普通病房:90(89%)急诊科:11(11%)71名收入ICU符合24小时Bundle:69(98%)43(61%)转出ICU28(39%)死于ICU35(81%)存活8(19%)死亡65(64%)存活36(36%)死亡Gao F,Melody T,Daniels DF,Giles S,Fox S.The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients

43、 with severe sepsis:a prospective observational study.Critical Care 2005,9:R764-R770(DOI 10.1186/cc3909)第53页，讲稿共63张，创作于星期三Sepsis BundleSepsis Bundle符合6小时Bundle(n=101)符合24小时Bundle(n=69)52%(52/101)30%(21/69)依从率Gao F,Melody T,Daniels DF,Giles S,Fox S.The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sep

44、sis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis:a prospective observational study.Critical Care 2005,9:R764-R770(DOI 10.1186/cc3909)第54页，讲稿共63张，创作于星期三Sepsis Bundle(6 hour)Sepsis Bundle(6 hour)RR 2.12(1.20 3.76)P=0.01NNT=3.9Gao F,Melody T,Daniels DF,Giles S,Fox S.The impact of compli

45、ance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis:a prospective observational study.Critical Care 2005,9:R764-R770(DOI 10.1186/cc3909)第55页，讲稿共63张，创作于星期三Sepsis Bundle(24 hour)Sepsis Bundle(24 hour)RR 1.76(0.84 3.64)P=0.16Gao F,Melody T,Daniels DF,Giles S

46、,Fox S.The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis:a prospective observational study.Critical Care 2005,9:R764-R770(DOI 10.1186/cc3909)第56页，讲稿共63张，创作于星期三感染性休克感染性休克标准治疗程序标准治疗程序(SOP)(SOP)n nEGDTEGDTn n强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗n n应激剂量激素应激剂量激

47、素n nrhAPCrhAPCn n肺保护性通气策略肺保护性通气策略n n经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗n n感染灶控制感染灶控制Kortgen A,Niederprm P,Bauer M.Implementation of an evidence-based“standard operating procedure”and outcome in septic shock.Crit Care Med 2006(in press)第57页，讲稿共63张，创作于星期三感染性休克感染性休克Kortgen A,Niederprm P,Bauer M.Implementation of an evide

48、nce-based“standard operating procedure”and outcome in septic shock.Crit Care Med 2006(in press)第58页，讲稿共63张，创作于星期三感染性休克感染性休克Kortgen A,Niederprm P,Bauer M.Implementation of an evidence-based“standard operating procedure”and outcome in septic shock.Crit Care Med 2006(in press)第59页，讲稿共63张，创作于星期三3 3小时小时S

49、epsis BundleSepsis Bundlen n3小时内完成n n测定乳酸水平n n应用抗生素前留取血培养n n应用广谱抗生素n n若出现低血压或乳酸 4 mmol/L，应给予晶体液30 mL/kg第60页，讲稿共63张，创作于星期三6 6小时小时Sepsis BundleSepsis Bundlen n6 6小时内完成小时内完成n n应用升压药物维持平均动脉压应用升压药物维持平均动脉压(MAP)65 mmHg(MAP)65 mmHg（若通过初始液体复苏治疗无法纠正低血压）n n若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平或初始乳酸水平 4 mmol/L(36 mg/L)4 mmol/L(36 mg/L)：n n测定中心静脉压测定中心静脉压(CVP)*(CVP)*n n测定中心静脉血氧饱和度测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2)*(ScvO2)*n n如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸*第61页，讲稿共63张，创作于星期三第62页，讲稿共63张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第63页，讲稿共63张，创作于星期三