家庭成员健康状况排查登记表.doc

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附件3家庭成员健康状况排查登记表家庭共同生活人员基本信息姓名成员关系性别年龄工作单位联系电话是否被隔离医院观察/是否确诊/是否疑似所在小区（社区、街道、村是否有确诊病例）14天每天健康信息日期体温情况（）接触对象情况外出情况是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）填写说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常； 2.接触对象指：是否与被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区或疫点（指所在小区、村、社区被诊断有新冠肺炎确诊病例）人员有密切接触； 3.外出情况填写：每天具体区县位置。4.请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因瞒报、漏报、谎报和误报导致信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法律责任。5.成员关系填写：指与参会或会议工作人员的关系，如父子、夫妻、表兄妹等。- 1 -