肾内科病例讨论.pdf

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1、-病例一病例一患者患者:张张 XXXX，男，男，1919 岁，辽宁沈阳人岁，辽宁沈阳人,学生学生主诉主诉:双下肢水肿个月双下肢水肿个月,加重伴尿少周加重伴尿少周现病史：患者现病史：患者 5 5 个月前无明显诱因出现双下肢水肿个月前无明显诱因出现双下肢水肿,晨轻暮重，无颜晨轻暮重，无颜面部水肿，无明显尿量减少面部水肿，无明显尿量减少,无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予中药中药(具体用药名称及剂量不详）具体用药名称及剂量不详）治疗治疗,上述症状未见明显好转。上述症状未见明显好转。周周前患者自觉水肿加重，晨起出现颜面部水肿，伴尿量减少前患者自觉水肿加重，晨起出现颜面

2、部水肿，伴尿量减少,24,24 小时尿小时尿量约量约 400-400-0 0ml,ml,自觉尿中泡沫多，自觉尿中泡沫多，无血尿无血尿,活动后略感气短，活动后略感气短，咳嗽咳嗽,咳少量白痰咳少量白痰,为求进一步系统诊治而来我院为求进一步系统诊治而来我院,门诊化验尿蛋白门诊化验尿蛋白+,+,遂遂以“蛋白尿”为诊断收入院。近来无发热，无头晕头痛以“蛋白尿”为诊断收入院。近来无发热，无头晕头痛,无胸闷胸痛，无胸闷胸痛，恶心恶心,未吐，未吐，无腹痛腹泻无腹痛腹泻,无光过敏及易脱发，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲差，睡眠尚可疼痛，食欲差，睡眠尚可,大便正常。大便正常。

3、既往史既往史:身体健康身体健康,否认高血压、否认高血压、糖尿病病史，糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认肝炎结核病史，否否认食物及药物过敏史。认食物及药物过敏史。查体查体:体温体温 3 3.8.8，脉搏，脉搏 9 9次次/分，呼吸分，呼吸 1818 次分次分,血压血压 1313/70/70mHg,mHg,神志清楚，言语流利，步入病房神志清楚，言语流利，步入病房,颜面部水肿，无贫血貌，结颜面部水肿，无贫血貌，结膜无苍白，膜无苍白，巩膜无黄染，巩膜无黄染，口唇无发绀，口唇无发绀，颈软颈软,咽部无充血咽部无充血,扁桃体无肿扁桃体无肿大大,双肺底呼吸音弱双肺底呼吸音弱,双肺未闻及明显干湿性啰音双肺未闻及

4、明显干湿性啰音,心率心率 9090 次分，次分，律律齐齐,无杂音无杂音,腹平软，无压痛腹平软，无压痛,肝脾未及肝脾未及,双肾区无叩痛，双下肢水肿双肾区无叩痛，双下肢水肿,双巴氏征阴性。双巴氏征阴性。辅助检查辅助检查:、尿常规：蛋白、尿常规：蛋白 4+,4+,红细胞红细胞-8-8 个个/HP/HP，红细胞畸形形态，红细胞畸形形态 80%80%，白，白-细胞细胞1 1 个个H H，颗粒管型，颗粒管型 8 8 个个/P P2 2、2 2小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 11.1g/11.1g/3 3、血常规、血常规:白细胞白细胞 5 510109/L9/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比 65%,6

5、5%,血红蛋血红蛋白白 143143/L/L4 4、肝功能：肝功能：白蛋白白蛋白 1 1g/L,g/L,谷丙转氨酶谷丙转氨酶2IU/L2IU/L，谷草转氨酶谷草转氨酶 10IU/L10IU/L、血脂、血脂:甘油三酯甘油三酯 3.73.7m mol/Lol/L，胆固醇，胆固醇 7 70000ol/Lol/L，低密度，低密度脂蛋白胆固醇脂蛋白胆固醇 4.4.mmmml/Ll/L，高密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇 0.90.9mmmml/l/、肾功能、肾功能:尿素氮尿素氮 4.5mmol4.5mmolL,L,肌酐肌酐8 8mol/Lmol/L7 7、肝炎标志物：、肝炎标志物：bsAb+,bsA

6、b+,余为阴性余为阴性、胸片、胸片:双侧胸腔积液双侧胸腔积液9 9、双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常、双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常讨论：讨论：、该患者诊断是什么、该患者诊断是什么?2 2、诊断依据是什么、诊断依据是什么?、应与哪些疾病鉴别、应与哪些疾病鉴别?4 4、应采取怎样的治疗方案、应采取怎样的治疗方案?5 5、如给予患者泼尼松、如给予患者泼尼松 6 6m m/d/d 口服口服,1,1 周后患者水肿减轻，尿量增周后患者水肿减轻，尿量增多多,尿蛋白明显减少，治疗效果满意。但尿蛋白明显减少，治疗效果满意。但 3 3 周后患者又出现大量蛋白周后患者又出现大量蛋白尿尿,双下肢浮肿加重，并出现肾功能

7、减退。此时应首先考虑什么，给双下肢浮肿加重，并出现肾功能减退。此时应首先考虑什么，给予怎样的治疗？予怎样的治疗？、如给予患者泼尼松如给予患者泼尼松 6 6mg/dmg/d 口服口服,周后患者水肿消退周后患者水肿消退,尿量明显尿量明显增多，尿蛋白转阴增多，尿蛋白转阴,治疗效果满意。患者遵从医嘱，将泼尼松逐渐减治疗效果满意。患者遵从医嘱，将泼尼松逐渐减-量，当减量至量，当减量至0mg0mg 时，患者再次出现蛋白尿、水肿，此时应如何治时，患者再次出现蛋白尿、水肿，此时应如何治疗？疗？病例二病例二患者患者:刘刘 XXXX，男，男,4,4岁，辽宁铁岭人岁，辽宁铁岭人,农民农民主诉主诉:发现泡沫尿年，乏力

8、厌食发现泡沫尿年，乏力厌食 1 1 年，恶心呕吐天年，恶心呕吐天现病史：现病史：患者患者 5 5 年前无意中发现尿中泡沫增多，年前无意中发现尿中泡沫增多，偶有双下肢水肿，偶有双下肢水肿，无无颜面部水肿，无尿量减少颜面部水肿，无尿量减少,无血尿无血尿,当时未在意，未予诊治。当时未在意，未予诊治。1 1 年前患年前患者出现厌食乏力者出现厌食乏力,偶有恶心，无呕吐，于当地医院行胃镜检查，提示偶有恶心，无呕吐，于当地医院行胃镜检查，提示慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎,给予药物（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述给予药物（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状略有好转症状略有好转,未再系统治疗。未再系统治

9、疗。2 2 天前患者突然出现恶心呕吐，呕吐天前患者突然出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物物为胃内容物，无咖啡渣样物,伴胸闷气短，夜内不能平卧伴胸闷气短，夜内不能平卧,无胸痛无胸痛,咳嗽咳嗽,咳白痰，无发热，自觉尿量减少，具体不详，为求进一步系统咳白痰，无发热，自觉尿量减少，具体不详，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验血红蛋白诊治而来我院，门诊化验血红蛋白 72g/72g/,血肌酐血肌酐6 6oml/L,oml/L,遂遂收入院治疗。近来偶有头晕头痛，无腹痛腹泻收入院治疗。近来偶有头晕头痛，无腹痛腹泻,无光过敏及易脱发无光过敏及易脱发,无反复口腔溃疡及关节疼痛无反复口腔溃疡及关节疼痛,

10、食欲、睡眠差，大便正常。食欲、睡眠差，大便正常。既往史：身体健康既往史：身体健康,否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎结否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史，否认毒物接触史。核病史，否认食物及药物过敏史，否认毒物接触史。查体：体温查体：体温36.636.6，脉搏，脉搏1010次次/分分,呼吸呼吸 2222 次次/分分,血压血压 180/1180/10m0mH H，神志清楚，言语流利，神志清楚，言语流利,扶入病房，慢性病容扶入病房，慢性病容,贫血貌，颜面部贫血貌，颜面部无水肿，结膜苍白无水肿，结膜苍白,巩膜无黄染巩膜无黄染,口唇苍白口唇苍白,颈软颈软,咽部无

11、充血咽部无充血,扁桃体扁桃体无肿大无肿大,双肺可闻及散在湿啰音，未闻及干鸣音，心率双肺可闻及散在湿啰音，未闻及干鸣音，心率 1 1次次/分分,-律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及,双肾区无叩痛，双下肢双肾区无叩痛，双下肢水肿水肿,双巴氏征阴性。双巴氏征阴性。辅助检查辅助检查:1 1、尿常规：蛋白、尿常规：蛋白2+,2+,红细胞红细胞 2020个个/H/H,红细胞畸形形态红细胞畸形形态 7070,白细胞白细胞 0-10-1 个个/HP/HP，颗粒管型，颗粒管型 1 12 2 个个/P P2 2、2424 小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量.5g5gd d3 3

12、、血常规：血常规：白细胞白细胞 7.27.21 19/L9/L，中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 6 6%,%,血红蛋血红蛋白白 7272/L/L，血小板，血小板1 19/9/4 4、肝功能、肝功能:白蛋白白蛋白 32g/32g/,谷丙转氨酶谷丙转氨酶 10IU/L10IU/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶6 6/L/L5 5、肾功能：尿素氮、肾功能：尿素氮 2 237mmol/L37mmol/L，肌酐，肌酐 8282umoumoL L6 6、血气分析、血气分析:氧分压氧分压 8 8m mg,g,二氧化碳分压二氧化碳分压 30mmHg30mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度9292,PH7,PH70 0

13、，碳酸氢根，碳酸氢根 14.1m14.1mol/Lol/L7 7、离子：钾、离子：钾.mmolmmolL,L,钙钙 1.86mmo1.86mmo/L,/L,磷磷 2.22.2mmol/mmol/8 8、甲状旁腺素：、甲状旁腺素：5151pgpgmlml、胸片：双肺纹理增强、胸片：双肺纹理增强1010、泌尿系统彩超：左肾、泌尿系统彩超：左肾8 83.2c3.2c，右肾，右肾.3.3.cm,cm,双肾双肾皮质回声增强皮质回声增强,皮髓界限不清皮髓界限不清讨论：讨论：、该患者诊断是什么、该患者诊断是什么?、诊断依据是什么？、诊断依据是什么？、应与哪些疾病鉴别？、应与哪些疾病鉴别？4 4、应采取怎样的治疗方案？、应采取怎样的治疗方案？-