头痛诊断和治疗.ppt

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1、关于头痛的诊断与治疗第一张，PPT共九十三页，创作于2022年6月头痛的定义头痛的定义 头痛是指颅外或颅内疾病刺激了对疼痛敏感的结构,造成头颅上半部(眉毛,耳轮上部,枕外隆突连线以上)的疼痛。第二张，PPT共九十三页，创作于2022年6月对疼痛敏感的结构对疼痛敏感的结构n颅外各种组织(肌肉,骨膜,粘膜动脉等)n颅内血管(动脉,静脉,静脉窦)n脑膜n神经和神经根(、C1-3)刺激刺激,牵拉牵拉,压迫压迫,血管扩张血管扩张,痉挛痉挛第三张，PPT共九十三页，创作于2022年6月第四张，PPT共九十三页，创作于2022年6月n天幕上天幕上:额颞额颞或前顶部或前顶部n颅后窝颅后窝:,C1-3枕或上颈部

2、枕或上颈部第五张，PPT共九十三页，创作于2022年6月第六张，PPT共九十三页，创作于2022年6月头痛的国际分类头痛的国际分类(第二版第二版)n偏头痛偏头痛(6小类小类)n紧张型头痛紧张型头痛(4小类小类)n丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛(4小类小类)n其它原发性头痛其它原发性头痛(8小类小类)n归因于头颅和归因于头颅和/或颈部外伤的头痛或颈部外伤的头痛(7小类小类)n归因于颅内或颈部血管疾患的头痛归因于颅内或颈部血管疾患的头痛(6小类小类)n归因于颅内非血管性疾患的头痛归因于颅内非血管性疾患的头痛(9小类小类)n归因于某物质或该物质戒断的头痛归因于某

3、物质或该物质戒断的头痛(4小类小类)第七张，PPT共九十三页，创作于2022年6月头痛的国际分类头痛的国际分类(第二版第二版)n归因于感染的头痛归因于感染的头痛(4小类小类)n归因于内稳态紊乱的头痛归因于内稳态紊乱的头痛(7小类小类)n归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其它头归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其它头面部结构疾患的头面痛面部结构疾患的头面痛(8小类小类)n归因于精神疾患的头痛归因于精神疾患的头痛(2小类小类)n颅神经痛和颅神经痛和/或中枢性疾患有关的面痛或中枢性疾患有关的面痛(19小类小类)n其它类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛其它类头痛、颅神经痛、

4、中枢或原发性面痛(2小类小类)第八张，PPT共九十三页，创作于2022年6月头痛的实用分类头痛的实用分类nIHSIHS分类为分类为1414种头痛种头痛n原发性原发性:偏头痛偏头痛,紧张型头痛紧张型头痛,丛集性头痛丛集性头痛n继发性头痛继发性头痛:外伤外伤,血管性病变血管性病变,非血管性病变非血管性病变,非颅内感染非颅内感染,代谢代谢性疾病性疾病,滥用药物滥用药物,颅面结构性病变颅面结构性病变,颅神经病变等颅神经病变等n实用分类实用分类:偏头痛偏头痛,紧张型头痛紧张型头痛,其他头痛其他头痛第九张，PPT共九十三页，创作于2022年6月头痛分类头痛分类第十张，PPT共九十三页，创作于2022年6月

5、第十一张，PPT共九十三页，创作于2022年6月头痛的诊断过程头痛的诊断过程病史：病史：n头痛类型，起病，频率，部位，持续时间，程度和性质，前驱，头痛类型，起病，频率，部位，持续时间，程度和性质，前驱，伴随症状，诱因，睡眠改变，情绪变化，家族史，个人史，用伴随症状，诱因，睡眠改变，情绪变化，家族史，个人史，用药史，过敏史，目前用药药史，过敏史，目前用药检查：检查：n体检（生命体征，头，眼，耳，鼻，面和颈），神经系统检查，体检（生命体征，头，眼，耳，鼻，面和颈），神经系统检查，腰穿，腰穿，EEGEEG，CTCT和和MRIMRI第十二张，PPT共九十三页，创作于2022年6月头痛病人的头痛病人的C

6、T/MRICT/MRI检查指南检查指南（美国国立头痛基金会（美国国立头痛基金会19961996）$出现以下情况考虑进行出现以下情况考虑进行CT/MRICT/MRI检查：意识和认知功能变化，颅压升检查：意识和认知功能变化，颅压升高时头痛，颈抵抗，局灶体征，进行性加重，高时头痛，颈抵抗，局灶体征，进行性加重，5050岁后首发，体验过的岁后首发，体验过的最痛的发作，与各种类型头痛表现不符的头痛，始终位于单侧的头痛，治最痛的发作，与各种类型头痛表现不符的头痛，始终位于单侧的头痛，治疗反应差的头痛疗反应差的头痛$出现以下各项则不必进行出现以下各项则不必进行CT/MRICT/MRI检查：相同病史，生命体征

7、正常，检查：相同病史，生命体征正常，神志清，认知功能正常，无神经系统体征，未用药已有头痛改神志清，认知功能正常，无神经系统体征，未用药已有头痛改善善第十三张，PPT共九十三页，创作于2022年6月常规常规CT检查不易发现的病变检查不易发现的病变q血管性疾病：囊性动脉瘤，血管性疾病：囊性动脉瘤，AVMAVM，颈动脉剥离，脑梗死，颈动脉剥离，脑梗死，静脉栓塞，血管炎，硬膜下血肿静脉栓塞，血管炎，硬膜下血肿q肿瘤：后颅窝肿瘤，脑膜癌病，垂体瘤肿瘤：后颅窝肿瘤，脑膜癌病，垂体瘤q颈脊髓病变：颈脊髓病变：ChiariChiari畸形，枕骨大孔脑膜瘤畸形，枕骨大孔脑膜瘤q感染：副鼻窦感染，脑膜脑炎，脑炎感

8、染：副鼻窦感染，脑膜脑炎，脑炎第十四张，PPT共九十三页，创作于2022年6月考虑行腰穿的情况考虑行腰穿的情况首发或最痛的头痛首发或最痛的头痛蛛血和脑膜炎蛛血和脑膜炎头痛伴发热或感染可能头痛伴发热或感染可能脑膜炎，脑炎脑膜炎，脑炎亚急性或慢性头痛亚急性或慢性头痛隐球菌脑膜炎，脑膜癌隐球菌脑膜炎，脑膜癌病，假性脑瘤病，假性脑瘤体位性头痛伴弥散性体位性头痛伴弥散性MRIMRI低颅压综合症低颅压综合症脑膜强化脑膜强化 第十五张，PPT共九十三页，创作于2022年6月考虑行脑电图检查的情况考虑行脑电图检查的情况nEEGEEG不推荐常规用以头痛的诊断和排除结构不推荐常规用以头痛的诊断和排除结构性破坏的病

9、变诊断性破坏的病变诊断n出现下列情况应检查出现下列情况应检查EEGEEG：n意识改变意识改变n脑病或有体征脑病或有体征n不典型先兆症状不典型先兆症状第十六张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛偏头痛第十七张，PPT共九十三页，创作于2022年6月第十八张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学n患病率患病率nAmerican Migraine Study II American Migraine Study II 对对3 3万人万人1010年的年的问卷调查问卷调查:女性女性18%18%，男性，男性6%6%；8-408-40岁间呈增加岁间呈增加态势态势n

10、日本对日本对57585758例农村居民调查例农村居民调查,1,1年的患病率在男年的患病率在男性是性是2.3%(MA0.4%,MO1.9%),2.3%(MA0.4%,MO1.9%),女性是女性是9.1%9.1%(MA1.0%,MO8.1%).(MA1.0%,MO8.1%).劳累劳累,紧张和睡眠差是主要紧张和睡眠差是主要诱因诱因;61%MA;61%MA和和71.8%MO71.8%MO者从未就医者从未就医.Headache 2004;44:8-19第十九张，PPT共九十三页，创作于2022年6月不同年龄和性别的患病率不同年龄和性别的患病率第二十张，PPT共九十三页，创作于2022年6月n青春期前男性

11、可能高于女性青春期前男性可能高于女性,青春期后女性高于青春期后女性高于男性男性;女性患病高峰女性患病高峰30-50岁岁偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学第二十一张，PPT共九十三页，创作于2022年6月不同性别和种族的偏头痛患病率不同性别和种族的偏头痛患病率%第二十二张，PPT共九十三页，创作于2022年6月全球范围的偏头痛患病率（全球范围的偏头痛患病率（%）报道）报道第二十三张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学拉美地区拉美地区6 6国的患病率研究国的患病率研究 Headache 2005;45:106-117第二十四张，PPT共九十三页，创作于2022年6

12、月 修改后的偏头痛诊断标准修改后的偏头痛诊断标准 偏头痛为复发性的持续4到72小时的头痛发作 伴有下列症状中的伴有下列症状中的2 2项项:单侧疼痛单侧疼痛 搏动性搏动性 活动会加重活动会加重 中度或重度的疼痛中度或重度的疼痛伴有下列症状中的伴有下列症状中的1 1项项:恶心或呕吐恶心或呕吐 畏光或怕声畏光或怕声第二十五张，PPT共九十三页，创作于2022年6月国际头痛协会偏头痛新分类国际头痛协会偏头痛新分类(2004)(2004)1.1无先兆的偏头痛无先兆的偏头痛1.2有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛 1.2.1有典型先兆的偏头痛有典型先兆的偏头痛 1.2.2有延迟先兆的偏头痛有延迟先兆的偏头痛 1

13、.2.3家族性偏瘫性偏头痛家族性偏瘫性偏头痛 1.2.4基底部偏头痛基底部偏头痛 1.2.5偏头痛先兆不伴头痛偏头痛先兆不伴头痛 1.2.6伴有急性发作先兆的偏头痛伴有急性发作先兆的偏头痛1.3眼肌麻痹性偏头痛眼肌麻痹性偏头痛1.4视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛第二十六张，PPT共九十三页，创作于2022年6月 国际头痛协会偏头痛新分类国际头痛协会偏头痛新分类(2004)(2004)1.5偏头痛的并发症偏头痛的并发症1.5.1慢性偏头痛（慢性偏头痛（15天，天，3月）月）1.5.2偏头痛持续状态（偏头痛持续状态（72h）1.5.3无梗死性持续先兆（无梗死性持续先兆（1周）周）1.5.4偏头痛性梗

14、死偏头痛性梗死1.5.5偏头痛触发痫性发作偏头痛触发痫性发作1.6很可能的偏头痛很可能的偏头痛1.6.1很可能的无先兆偏头痛很可能的无先兆偏头痛1.6.2很可能的有先兆偏头痛很可能的有先兆偏头痛1.6.3很可能的慢性偏头痛很可能的慢性偏头痛儿童交替偏瘫、偏头痛伴急性发作的先兆和眼肌麻痹型偏头痛不再用儿童交替偏瘫、偏头痛伴急性发作的先兆和眼肌麻痹型偏头痛不再用第二十七张，PPT共九十三页，创作于2022年6月 偏头痛障碍评估测量调查表（偏头痛障碍评估测量调查表（MIDASMIDAS）*请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。（必要

15、时请参考下面的日历）A、3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？B、3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？C、3个月内因为头痛你有几天没能做家务？D、3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包 括第3个问题中你没能做家务的天数）？E、3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？F、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计）G、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点）*问题来自于 Stewart 等第二十八张，PPT共九十三页，创作

16、于2022年6月偏头痛的病理生理学偏头痛的病理生理学第二十九张，PPT共九十三页，创作于2022年6月关于偏头痛的发病机制关于偏头痛的发病机制n必须能解释前驱，先兆，头痛，伴随症状和必须能解释前驱，先兆，头痛，伴随症状和后随症状后随症状n传统的血管理论已被摒弃（前驱症状，药物，传统的血管理论已被摒弃（前驱症状，药物，CBF研究）研究）第三十张，PPT共九十三页，创作于2022年6月遗传因素遗传因素n一级亲属研究一级亲属研究:MWA 4 MWA 4倍倍 ,MOA 2,MOA 2倍倍n家族史研究：双亲，家族史研究：双亲，70%70%；单亲，；单亲，25-50%25-50%n双生子研究：双生子研究：

17、n家族性偏瘫型偏头痛家族性偏瘫型偏头痛:19p13(:19p13(CACNA1ACACNA1A基因的错义突变基因的错义突变)第一个偏头痛基因CACNA1A在FHM的鉴定，给我们带来了一种偏头痛研究领域新的展望，作为一种离子通道病离子通道病来描述偏头痛。在CACNA1A相关疾病的谱系中，FHM仅仅是众多神经疾病中的一种,该基因突变还可导致发作性共济失调2型和脊髓小脑共济失调6型.第三十一张，PPT共九十三页，创作于2022年6月CACNA1A结构：结构：P/QP/Q型钙离子通道型钙离子通道n影响影响5-HT5-HT释放释放,导致头痛发作导致头痛发作n介导谷氨酸释放介导谷氨酸释放,影响神经元的能量

18、代影响神经元的能量代谢，参与皮层扩散性抑制谢，参与皮层扩散性抑制,影响先兆症影响先兆症状状第三十二张，PPT共九十三页，创作于2022年6月钙离子通道钙离子通道CACNA1ACACNA1A结构结构第三十三张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛是偏头痛是“离子通道病离子通道病”离子通道病的共同特点：离子通道病的共同特点：n发作性发作性n自发缓解自发缓解n发作时间和频率多变发作时间和频率多变n起病早起病早n老年后自行减少老年后自行减少n有诱因有诱因 第三十四张，PPT共九十三页，创作于2022年6月 n支配颅外支配颅外,颅内颅内(硬膜硬膜,软脑膜软脑膜,大血管大血管,静脉窦静脉窦)结构结

19、构的三叉神经经的三叉神经经CSDCSD或其他刺激而激活或其他刺激而激活KC2/3C2/3激活出现颈痛激活出现颈痛,背部压痛和痉挛背部压痛和痉挛(75%)(75%)K三叉血管系统激活引起血管扩张三叉血管系统激活引起血管扩张,释放神经肽（释放神经肽（P P物质，物质，CGRPCGRP，神经激肽，神经激肽A A）,导致神经源性炎症导致神经源性炎症K炎症和扩张血管刺激三叉神经炎症和扩张血管刺激三叉神经,并使其敏感而将无并使其敏感而将无关刺激关刺激(血管搏动血管搏动,颅内压升高颅内压升高)感受为痛感受为痛疼痛机制疼痛机制第三十五张，PPT共九十三页，创作于2022年6月异常的皮质活动异常的皮质活动异常的

20、脑干功能异常的脑干功能皮层扩散抑制皮层扩散抑制三三叉叉神神经经血血管管系系统统的的激激活，致敏活，致敏头痛头痛神经性炎症神经性炎症中枢致敏中枢致敏？+第三十六张，PPT共九十三页，创作于2022年6月第三十七张，PPT共九十三页，创作于2022年6月先兆性偏头痛发生的皮层扩散抑制假说(CSD)第三十八张，PPT共九十三页，创作于2022年6月 偏头痛的皮质低灌注偏头痛的皮质低灌注Woods,et al.N Engl J Med.1994;331:1689-1692.第三十九张，PPT共九十三页，创作于2022年6月PET示头痛前脑干扩散的缺血示头痛前脑干扩散的缺血第四十张，PPT共九十三页，创

21、作于2022年6月三叉血管系统三叉血管系统5-HT5-HT1D1DP P物质物质CGRPCGRPNKANKA突触前突触前突触前突触前突触后突触后突触后突触后第四十一张，PPT共九十三页，创作于2022年6月Michael Moscowitz,MD.神经源性炎症神经源性炎症感觉轴索感觉轴索神经肽释放神经肽释放血管受体作用血管受体作用扩张和外渗扩张和外渗第四十二张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛的临床偏头痛的临床表现和诊断表现和诊断第四十三张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛临床表现偏头痛临床表现第四十四张，PPT共九十三页，创作于2022年6月有先兆偏头痛的临床表现有先

22、兆偏头痛的临床表现第四十五张，PPT共九十三页，创作于2022年6月n前驱症状前驱症状 数小时和数天数小时和数天a a、精神：抑郁，欣快，多动，健谈，激惹，疲乏，、精神：抑郁，欣快，多动，健谈，激惹，疲乏，不安不安b b、神经：畏光，畏声，不能集中，言语表达难，哈欠、神经：畏光，畏声，不能集中，言语表达难，哈欠 ，嗅觉过敏，嗅觉过敏c c、其他：厌食，贪食，颈强，发冷，腹泻，便秘、其他：厌食，贪食，颈强，发冷，腹泻，便秘,口渴，多尿，水潴留，懒惰口渴，多尿，水潴留，懒惰 第四十六张，PPT共九十三页，创作于2022年6月n先兆先兆 先于头痛先于头痛,也可与头痛同时发生也可与头痛同时发生,小于小

23、于1hr1hr，多，多5-20min5-20mina a、视觉性：多见（暗点，、视觉性：多见（暗点，zigzagzigzag）b b、感觉性：肢体麻木和刺痛，手、感觉性：肢体麻木和刺痛，手-上臂上臂-面面-口舌扩展口舌扩展c c、运动性：罕见，单侧伴感觉异常、运动性：罕见，单侧伴感觉异常d d、其他：感知障碍，语言困难，意识改变（梦境）、其他：感知障碍，语言困难，意识改变（梦境）第四十七张，PPT共九十三页，创作于2022年6月第四十八张，PPT共九十三页，创作于2022年6月第四十九张，PPT共九十三页，创作于2022年6月第五十张，PPT共九十三页，创作于2022年6月n头痛头痛中中-重度

24、（重度（VASVAS大于大于5 5分），持续分），持续4-724-72小时（儿童小时（儿童2-482-48小时），搏动样（小时），搏动样（85%85%）或钻痛，可有胀痛，活）或钻痛，可有胀痛，活动加重，低头、咳嗽、用力等增加颅内压的活动动加重，低头、咳嗽、用力等增加颅内压的活动均加重头痛，希望安静休息，额、颞部为主，可均加重头痛，希望安静休息，额、颞部为主，可以后部，单侧为主以后部，单侧为主第五十一张，PPT共九十三页，创作于2022年6月n伴随症状伴随症状恶心（恶心（85%85%），呕吐（），呕吐（1/31/3）畏光、畏声、畏嗅畏光、畏声、畏嗅头昏，眩晕头昏，眩晕视物不清，鼻塞，面色白，出汗

25、，多尿，颅面部局部水视物不清，鼻塞，面色白，出汗，多尿，颅面部局部水肿，颈轻度抵抗，颈压痛，肢体发冷肿，颈轻度抵抗，颈压痛，肢体发冷n后随症状后随症状无力，不安，耗竭感，无精打采，情绪不稳无力，不安，耗竭感，无精打采，情绪不稳第五十二张，PPT共九十三页，创作于2022年6月n诱因诱因a a、激素作用：激素作用：月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗b b、饮食因素：、饮食因素：酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、奶酪酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、奶酪C C、心理因素：、心理因素：紧张、应激释放（周末或假期）、

26、焦虑、生气、抑郁紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁d d、行为和环境因素：、行为和环境因素：闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔e e、睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多、睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多f f、复杂因素：头部外伤、用力、疲劳、复杂因素：头部外伤、用力、疲劳g g、药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素、药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素第五十三张，PPT共九十三页，创作于2022年6月无先兆无先兆普通偏头痛普通偏头痛1.1.至少至少5 5次次2.2.持续持

27、续4-724-72小时（未治疗或治疗无效）小时（未治疗或治疗无效）3.3.至少以下至少以下2 2项：单侧；搏动性；中项：单侧；搏动性；中-重度；活动加重度；活动加重重4.4.至少以下至少以下1 1项：恶心和呕吐；畏光和畏声项：恶心和呕吐；畏光和畏声5.5.排除器质性疾病所致排除器质性疾病所致(无其他疾病或头痛不是其他无其他疾病或头痛不是其他疾病直接所致疾病直接所致)第五十四张，PPT共九十三页，创作于2022年6月1.1.至少至少2 2次发作次发作2.2.先兆至少包括以下先兆至少包括以下1 1项，但无运动功能障碍：项，但无运动功能障碍：1.1.完全可逆的视觉症状，阳性和完全可逆的视觉症状，阳性

28、和/或阴性表现或阴性表现2.2.完全可逆的感觉症状，阳性和完全可逆的感觉症状，阳性和/或阴性表现或阴性表现3.3.完全可逆的构音障碍完全可逆的构音障碍3.3.至少以下至少以下2 2项：项：1.1.双侧视觉症状和双侧视觉症状和/或单侧感觉症状或单侧感觉症状2.2.至少至少1 1个先兆症状持续个先兆症状持续 5 5分钟和分钟和/或不同症状相继出现历时或不同症状相继出现历时 5 5分钟分钟3.3.先兆症状持续先兆症状持续 5 5分钟并分钟并 6060分钟分钟4.4.疼痛符合普通偏头痛的表现疼痛符合普通偏头痛的表现有先兆偏头痛有先兆偏头痛第五十五张，PPT共九十三页，创作于2022年6月出现以下情况要

29、考虑其他疾病出现以下情况要考虑其他疾病突然发作的首次头痛突然发作的首次头痛加重的头痛加重的头痛新近出现的晚发头痛新近出现的晚发头痛伴有发热、皮疹、颈部抵抗的头痛伴有发热、皮疹、颈部抵抗的头痛进行性加重的头痛进行性加重的头痛伴有神经系统症状体征而非先兆的头痛伴有神经系统症状体征而非先兆的头痛伴有精神改变的头痛伴有精神改变的头痛伴有视乳头水肿的头痛伴有视乳头水肿的头痛癌症或癌症或HIVHIV患者新出现的头痛患者新出现的头痛第五十六张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛的治疗偏头痛的治疗第五十七张，PPT共九十三页，创作于2022年6月Lipton et al.Headache.1999;

30、39:S20.76798385870%25%50%75%100%缓解相关症状缓解相关症状无副作用无副作用快速起效快速起效无复发无复发缓解疼痛缓解疼痛患者的治疗期望患者的治疗期望第五十八张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛的治疗原则偏头痛的治疗原则反复发作的偏头痛患者反复发作的偏头痛患者*避免诱发因素避免诱发因素*松弛疗法松弛疗法*体育锻炼体育锻炼*头痛日记头痛日记*治疗相关疾病治疗相关疾病过度疲劳过度疲劳迟睡迟睡不规律饮食不规律饮食饮酒（红酒）饮酒（红酒）茶、咖啡茶、咖啡镇痛剂镇痛剂头前屈头前屈闪光、噪音闪光、噪音刺激性气味刺激性气味焦虑症焦虑症抑郁症抑郁症高血压病高血压病第五十九

31、张，PPT共九十三页，创作于2022年6月 2次次/月发作月发作 2次次/月发作月发作急性期治疗急性期治疗 每日发作每日发作发作频率增加发作频率增加检查检查:抑郁症抑郁症高血压高血压药物滥用药物滥用发作频率相对恒定发作频率相对恒定预防治疗预防治疗每日发作每日发作无效无效第六十张，PPT共九十三页，创作于2022年6月考虑采取以下措施考虑采取以下措施:H三环类药物或三环类药物或 MAO抑制剂；抑制剂；H心理治疗；心理治疗；H停用所有药物，住院观察停用所有药物，住院观察第六十一张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛急性治疗偏头痛急性治疗目的是迅速止痛、缓解伴随症状和恢复功能目的是迅速止痛

32、、缓解伴随症状和恢复功能阶梯法阶梯法n非特异性药物：镇痛药及非甾体类消炎药，巴比妥类非特异性药物：镇痛药及非甾体类消炎药，巴比妥类镇静药，阿片类药物镇静药，阿片类药物n特异性药物：特异性药物：曲坦曲坦（选择性（选择性5-HT1B/1D5-HT1B/1D受体激动剂），受体激动剂），麦角类麦角类（麦角胺、二氢麦角胺）（麦角胺、二氢麦角胺）分层法分层法n轻中度：镇痛药及非甾体类消炎药轻中度：镇痛药及非甾体类消炎药n严重者：麦角类和曲坦类严重者：麦角类和曲坦类第六十二张，PPT共九十三页，创作于2022年6月抗偏头痛药物的作用机制抗偏头痛药物的作用机制q曲坦类和麦角胺等药物的作用是曲坦类和麦角胺等药物

33、的作用是5-HT1B/1D5-HT1B/1D受体激动受体激动剂，可以收缩扩张的颅内脑外血管，减少血管周围神剂，可以收缩扩张的颅内脑外血管，减少血管周围神经源性炎症，减少痛的传入，灭活二级、三级神经元，经源性炎症，减少痛的传入，灭活二级、三级神经元，阻断偏头痛发作过程中的级联反应。阻断偏头痛发作过程中的级联反应。q非特异性止痛剂没有收缩血管和降低三叉系统敏感非特异性止痛剂没有收缩血管和降低三叉系统敏感性的作用性的作用第六十三张，PPT共九十三页，创作于2022年6月曲坦类曲坦类(Triptans)(Triptans)作用机制作用机制5-HT1B/1D/1F5-HT1B/1D/1F受体激动剂受体激

34、动剂:n5-HT1B5-HT1B：大脑血管壁突触后，收缩血管：大脑血管壁突触后，收缩血管n5-HT1D5-HT1D：三叉神经元突触前，抗炎症：三叉神经元突触前，抗炎症n5-HT1B/1D/1F(5-HT1B/1D/1F(脑干脑干)：抑制经由三叉系统二级神经：抑制经由三叉系统二级神经元的传递元的传递第六十四张，PPT共九十三页，创作于2022年6月5-HT5-HT与三叉血管系统与三叉血管系统第六十五张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛的急性止痛治疗偏头痛的急性止痛治疗药物药物药物药物有效性有效性有效性有效性 不良反应不良反应不良反应不良反应顺应性顺应性顺应性顺应性阿司匹林阿司匹林阿司

35、匹林阿司匹林+扑热息痛扑热息痛扑热息痛扑热息痛+triptanstriptanstriptanstriptans+麦角胺麦角胺麦角胺麦角胺+二氢麦角胺二氢麦角胺二氢麦角胺二氢麦角胺+NSAIDNSAIDNSAIDNSAID+NSAID/NSAID/NSAID/NSAID/胃复安胃复安胃复安胃复安+第六十六张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛预防治疗偏头痛预防治疗目的：减少频度、程度和持续时间，提高对止痛目的：减少频度、程度和持续时间，提高对止痛剂的反应，提高生活质量剂的反应，提高生活质量原则原则:n排除止痛药物的滥用排除止痛药物的滥用n循证地选择疗效确切且不良反应少的药物循证地选择

36、疗效确切且不良反应少的药物n小剂量开始小剂量开始,逐渐加量逐渐加量n在在4-84-8周内综合评估疗效周内综合评估疗效n坚持足够的疗程坚持足够的疗程(3-6(3-6个月个月)n确立正确的预防期望有助于提高顺应性确立正确的预防期望有助于提高顺应性第六十七张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛预防治疗偏头痛预防治疗适应症适应症:n近近3 3个月平均每月发作至少个月平均每月发作至少2 2次或头痛日超过次或头痛日超过4 4天天n急性期治疗无效或因副作用和禁忌症无法进行急性急性期治疗无效或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗期治疗n特殊类型的偏头痛特殊类型的偏头痛,先兆期过长的偏头痛先兆期过长的偏

37、头痛,偏头痛梗塞偏头痛梗塞n患者的倾向患者的倾向n月经性偏头痛月经性偏头痛第六十八张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛预防治疗偏头痛预防治疗n 阻滞剂：阻滞剂：苯氧胺，心得安，美多新安，萘羟心安，噻吗心安。适合有高血压苯氧胺，心得安，美多新安，萘羟心安，噻吗心安。适合有高血压和心绞痛，不适合有哮喘、充血性心衰、和心绞痛，不适合有哮喘、充血性心衰、RaynaudRaynaud病，病，I I型型DMDM，抑郁，抑郁症。不良反应包括体位性低血压、心率慢、抑郁疲乏、性功能症。不良反应包括体位性低血压、心率慢、抑郁疲乏、性功能障碍障碍nCCBCCB：氟桂嗪，异搏定等。适合有高血压、心绞痛、哮

38、喘及不适氟桂嗪，异搏定等。适合有高血压、心绞痛、哮喘及不适合用合用 阻滞剂者，有长时间先兆、伴脑梗死和眩晕者更好。阻滞剂者，有长时间先兆、伴脑梗死和眩晕者更好。第六十九张，PPT共九十三页，创作于2022年6月nTCATCA：其中阿米替林最有效，量小于抗抑郁（其中阿米替林最有效，量小于抗抑郁（10-50mg10-50mg），适合有精），适合有精神症状和慢性疼痛者，副作用大。神症状和慢性疼痛者，副作用大。nSSRISSRI：证据不足：证据不足n5-HT5-HT拮抗剂：拮抗剂：二甲麦角新碱副作用大，药物相互作用大二甲麦角新碱副作用大，药物相互作用大nNSAIDsNSAIDs：适合月经性和运动性偏头

39、痛，不能长期用适合月经性和运动性偏头痛，不能长期用nAEDAED：丙戊酸最好，剂量丙戊酸最好，剂量0.5-1.0/0.5-1.0/日；妥泰日；妥泰n其他：其他：核黄素，镁核黄素，镁偏头痛预防治疗偏头痛预防治疗第七十张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛预防治疗偏头痛预防治疗药物药物临床疗效临床疗效科学证据科学证据不良反应不良反应心得安心得安心得安心得安+苯噻啶苯噻啶苯噻啶苯噻啶+氟桂嗪氟桂嗪氟桂嗪氟桂嗪+丙戊酸丙戊酸丙戊酸丙戊酸+阿米替林阿米替林阿米替林阿米替林+二甲麦角新碱二甲麦角新碱+NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs+二氢麦角胺二氢麦角胺二氢麦角胺二氢麦角胺+可乐

40、宁可乐宁可乐宁可乐宁+第七十一张，PPT共九十三页，创作于2022年6月药物药物剂量剂量证明和被广泛使用的药物证明和被广泛使用的药物心得安心得安40-120mg，bid美多心安美多心安100-200/日日阿米替林阿米替林25-75mg，qn丙戊酸丙戊酸0.4-0.6，bid氟桂嗪氟桂嗪5-10mg，qn苯噻啶苯噻啶0.5-3mg/日日使用广泛但缺乏证据使用广泛但缺乏证据维拉帕米维拉帕米160-320mg/日日SSRI有前景治疗有前景治疗妥泰妥泰25-200mg/日日加巴喷丁加巴喷丁900-2400mg/日日偏头痛预防治疗偏头痛预防治疗第七十二张，PPT共九十三页，创作于2022年6月美国头痛协

41、会对于证据等级的标准美国头痛协会对于证据等级的标准 A A 多个设计良好，随机临床实验，直接与推荐有关联，具有统多个设计良好，随机临床实验，直接与推荐有关联，具有统一的模型一的模型B B 一些来自于支持推荐的随机临床实验，但其科学性不理想一些来自于支持推荐的随机临床实验，但其科学性不理想。例如，随机实验。例如，随机实验 较少；已有的实验有些不一致；或实验与推荐没有较少；已有的实验有些不一致；或实验与推荐没有直接关联。关于最后一点直接关联。关于最后一点 的一个例子，实验所使用的研究样本与推荐所指的样本的一个例子，实验所使用的研究样本与推荐所指的样本不一致。不一致。C C 美国头痛协会对于尚未有随

42、机对照实验的推荐所达成的一致美国头痛协会对于尚未有随机对照实验的推荐所达成的一致意见意见第七十三张，PPT共九十三页，创作于2022年6月药物治疗组1：双丙戊酸钠（500-1500mg/天），丙戊酸钠（800-1500mg/天），阿米替林（30-150mg/天），普萘洛尔（80-240mg/天），噻吗洛尔（20-30mg/天）组2：阿替洛尔（100mg/天），美托洛尔（100mg/天），纳多洛尔（80-240mg/天），尼莫地平（120mg/天），维拉帕米（240mg/天），阿司匹林（1300mg/天），萘普生，萘普生钠（1100mg/天），甲芬那酸（1500mg/天），酮洛芬（150mg/天

43、），非诺洛芬（1800mg/天），氟布洛芬（200mg/天），氟西汀（消旋酸的）（20mg每2天一次至40mg/天），加巴喷丁（900-2400mg/天），胍法辛（1mg/天），黑叶母菊（50-82mg/天），螯合镁（400-600mg/天），VB2（400mg/天）组3：去甲替林，普罗替林，多虑平，米帕明，氟伏沙明，帕罗西汀，舍曲林，安非拉酮，米尔塔扎平，曲唑酮，文拉法新，地尔硫卓，布洛芬，赛庚啶，甲麦角新碱，替加宾，托吡酯（25-325mg/天）组4：氟桂利嗪（100mg/天），美西麦角（6mg/天，短期使用），TR-DHE（100mg/天）组5：可乐定，卡马西平，氨己烯酸，硝苯地平，吲哚

44、美辛，二氢麦角隐亭非药物治疗A级推荐 放松训练 热生物反馈+放松训练 肌电生物反馈 认知-行为治疗B级推荐 放松训练或生物反馈+预防性药物（如普萘洛尔，阿米替林）第七十五张，PPT共九十三页，创作于2022年6月特殊偏头痛的治疗特殊偏头痛的治疗第七十六张，PPT共九十三页，创作于2022年6月偏头痛持续状态治疗偏头痛持续状态治疗n丙戊酸丙戊酸n神经安定剂（达哌啶醇，甲哌氯丙嗪）神经安定剂（达哌啶醇，甲哌氯丙嗪）n二氢麦角胺二氢麦角胺n止吐剂止吐剂n皮质激素皮质激素第七十八张，PPT共九十三页，创作于2022年6月并发症和治疗选择并发症和治疗选择 疾病疾病 药物药物偏头痛高血压偏头痛高血压-受体

45、阻滞剂受体阻滞剂偏头痛心绞痛偏头痛心绞痛钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂偏头痛紧张偏头痛紧张-受体阻滞剂受体阻滞剂偏头痛抑郁偏头痛抑郁 三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCA）选择性选择性5-HT重吸收抑制剂重吸收抑制剂偏头痛失眠偏头痛失眠TCA偏头痛低体重偏头痛低体重 TCA偏头痛癫痫偏头痛癫痫 双丙戊酸双丙戊酸偏头痛躁狂偏头痛躁狂 双丙戊酸双丙戊酸第七十九张，PPT共九十三页，创作于2022年6月因不良反应限制应用的药物因不良反应限制应用的药物哮喘老年心脏病患者 运动员需要很快清醒和敏锐认知力的职业肝脏疾病-受体阻滞剂TCA、钙离子通道阻断剂、-受体阻滞剂-受体阻滞剂-受体阻滞剂、TCA丙

46、戊酸第八十张，PPT共九十三页，创作于2022年6月其它头痛其它头痛第八十一张，PPT共九十三页，创作于2022年6月第八十二张，PPT共九十三页，创作于2022年6月区分偏头痛和区分偏头痛和TTHTTHn偏头痛偏头痛n日常活动加重头痛n中重度,单侧多n怕光怕声,恶心呕吐多n发作间期正常 TTH影响小多双侧,轻中度少数有怕光怕声无恶心呕吐第八十三张，PPT共九十三页，创作于2022年6月慢性每日头痛慢性每日头痛(CDH)n头痛每月发作头痛每月发作1515天或天或1515天以上天以上n头痛持续头痛持续3 3个月以上个月以上第八十四张，PPT共九十三页，创作于2022年6月生物学社会心理学慢性头痛

47、第八十五张，PPT共九十三页，创作于2022年6月慢性每日头痛慢性每日头痛n继发性头痛继发性头痛外伤性外伤性血管性血管性肿瘤性肿瘤性炎症性炎症性n原发性头痛原发性头痛慢性偏头痛慢性偏头痛偏头痛转化偏头痛转化偏头痛持续状态偏头痛持续状态慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛新发的每日头痛新发的每日头痛第八十六张，PPT共九十三页，创作于2022年6月慢性每日头痛慢性每日头痛Silberstein SD.Neurology 1996 第八十七张，PPT共九十三页，创作于2022年6月药物反跳性头痛药物反跳性头痛 过过量量应应用用止止痛痛药药物物是是引引起起偏偏头头痛痛向向慢慢性性每每日日头头痛痛转转化化的的

48、主主要要原原因因之之一一，这这种种由由偏偏头头痛痛转转变变而而来来的的慢慢 性性 每每 日日 头头 痛痛 又又 称称 转转 化化 型型 头头 痛痛（transformed transformed headacheheadache），具具有有偏偏头头痛痛和和紧紧张张型型头头痛痛的的特特征征。过过量量应应用用止止痛痛药药物物引引起起的的转转化化型型头头痛痛又又称称为为止止痛痛药药反反跳跳性性头头痛痛（analgesic rebound headacheanalgesic rebound headache）。）。第八十八张，PPT共九十三页，创作于2022年6月药物反跳性头痛药物反跳性头痛引起药物反

49、跳性头痛最常见的药物：引起药物反跳性头痛最常见的药物：n 含有咖啡因的非处方类药物含有咖啡因的非处方类药物n 含有巴比妥盐和咖啡因处方类止痛药物含有巴比妥盐和咖啡因处方类止痛药物第八十九张，PPT共九十三页，创作于2022年6月药物反跳性头痛药物反跳性头痛药物反跳性头痛的表现药物反跳性头痛的表现:n每天应用止痛药物使头痛对治疗效果反应更差，每天应用止痛药物使头痛对治疗效果反应更差，其头痛也更加持久其头痛也更加持久n停用这些药物可以改善头痛发作频率，使头痛对停用这些药物可以改善头痛发作频率，使头痛对预防性治疗有更好的反应性预防性治疗有更好的反应性第九十张，PPT共九十三页，创作于2022年6月急

50、性特异治疗B阻断CCB抗抑郁慢性头痛治疗肉毒素针灸止痛抗吐神经调节第九十一张，PPT共九十三页，创作于2022年6月药物反跳综合症和每日头痛治疗药物反跳综合症和每日头痛治疗n n教育教育教育教育n n减或停止用药减或停止用药减或停止用药减或停止用药n n短时间激素短时间激素短时间激素短时间激素n n24242424小时静脉用麦角类小时静脉用麦角类小时静脉用麦角类小时静脉用麦角类n n每日三环类抗抑郁药和长效每日三环类抗抑郁药和长效每日三环类抗抑郁药和长效每日三环类抗抑郁药和长效NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDsn n用曲坦类或麦角胺止痛用曲坦类或麦角胺止痛用曲坦类或麦角胺止痛用曲