设置医疗机构申请书.pdf

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设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：类别：名称：选址：所有制形式：经营性质：申床位（牙椅）：服务对象：请诊疗科目：核定项目投资总额：其他：提交文件目录：1、2、3、4、设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。-1-2-设置医疗机构审核意见表名称：选址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：备注:-3-县区卫生计生部门意见（章）签字:年月日初审部门意见签字:年月日主管领导意见主任核批签字:年月日-4-签字:年月日