混合痔中医临床路径.pdf

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1、-混合痔中医临床路径混合痔中医临床路径一、混合痔临床路径标准住院流程一、混合痔临床路径标准住院流程一适用对象。一适用对象。第一诊断为混合痔(TCDBWG000,ICD-10I84.901)；行混合痔外切扎术编号 49.451。二诊断依据。二诊断依据。参照“十一五国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进展诊断。1、疾病诊断1临床表现：混合痔临床表现为痔和外痔的病症同时存在。其中痔表现为 II 期度以上痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。2辅助检查：肛门指诊：可在齿线上方摸到

2、纵行皱折和/或隆起的痔结节。肛门直肠镜:可以明确痔的部位、大小、数目和痔外表粘膜有无出血、水肿、糜烂等。全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50 岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议有条件者行全结肠镜普查。2、证候诊断辨证分型1风伤肠络证:大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红、苔黄，脉浮数。2湿热下注证:便血色鲜红，量较多。肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数。3气滞血瘀证:肿物脱出肛外、水肿，有血栓形成，或有嵌顿，外表紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩，大

3、便秘结，小便不利。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。4脾虚气陷证:肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。三治疗方案的选择。三治疗方案的选择。参照“十一五国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进展治疗。1、诊断明确：混合痔2、禁忌症：1混合痔伴有化脓性感染；2混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者；3严重心肺疾病患者；4严重肝、肾疾病或血液病患者；5因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔；6不能配合手术的精神病患者。3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻痔病症。四标准住院日四标准住院日1414 天。天。五进入路径标准。五进入路径标准

4、。1、第一诊断必须符合 ICD：D25 混合痔 疾病编码；2、有手术适应证，无手术禁忌证；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4、患者同意承受手术。六术前准备六术前准备 1 12 2 天，必须的检查工程。天，必须的检查工程。1、血、尿、粪常规；2、肝肾功能、电解质、血糖；.z.-3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查；4、凝血功能检查；5、全胸部*片6、心电图；7、肝胆脾 B 超。七预防性抗菌药物选择与使用时机。七预防性抗菌药物选择与使用时机。1、按抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285 号应用预防性抗菌药物；术前

5、2 小时一次性使用。2、术后 72 小时停顿使用预防性抗菌药物。八手术日为入院第八手术日为入院第 2 23 3 天。天。1、术前开塞露 2 支纳肛进展简单肠道准备。2、麻醉方式：局麻或腰腧穴麻醉或鞍麻；3、手术方式：混合痔外切扎术。4、病理。九术后住院九术后住院1414 天。天。1、术后第二天伤口换药，中药熏洗具体见：诊疗方案；2、辨证运用中药制剂具体见：诊疗方案；3、预防性用药：术后 72 小时停顿使用抗菌药物。十出院标准十出院标准围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归。手术结扎线脱落、创面枯燥、患者无发热，能正常排便。十一有无变异及原因分析。十一有无变异及原因分析。对临床路径实施过程中，因任

6、何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况.z.-二、混合痔临床路径表单二、混合痔临床路径表单月日月日术术日，日，住住院第院第 3 3日日完成手术治疗24小时完成手术记录完成术后首次病程记录观察术后生命体征及创面渗血情况评估疼痛程度了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿日期月日月日入院第入院第 1 1 天天月日或至日月日或至日住院第住院第 2 2 天天询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断实施各项实验室检查和影像学检查三级医师检诊，完成上级医师查房记录完成术前评估完成术前讨论，确定手术方式向家属交

7、待病情和手术事项签署“手术知情同意书下达手术医嘱、提交手术通知单麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书完成术前小结诊疗工作.z.-长期医嘱长期医嘱:肛肠科常规护理二级护理普食对症治疗必要时临时医嘱临时医嘱:三大常规肝肾功能、电解质、血糖乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒检查凝血功能检查心电图全胸*片肝胆脾 B 超长期医嘱：长期医嘱：停所有长嘱临时医嘱：临时医嘱：根据已定术式开具术前医嘱术前饮食规定术区备皮术前肠道准备重点医嘱长长期期医嘱：医嘱：肛肠科术后护理常规二级护理流质腰腧穴麻醉或鞍麻禁食6小时后进流质预防感染的抗生素临临时时医嘱医嘱:指导术后饮食协助平安下床告知考前须知指导术后首次排尿.z.-按入

8、院流程做入院介绍进展入院安康教育介绍入院各项检查前考前须知按照医嘱执行诊疗护理措施完成各项入院检查的护理操作。根据医嘱执行各项术前准备。完成常规生命体征的监测。交待术前沐浴更衣，取下饰品等各项考前须知。术前中医情志疏导、安康教育。进展耳压、辨证施膳。晨晚间护理、夜间巡视护理工作完成各项术前准备工作。交接病人，检查生命体征及用药情况。按医嘱进展治疗随时观察患者情况晨晚间护理、夜间巡视无有，具体原因：1.2.变异记录无有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名医师签名月日月日术后第术后第 3-113-11 日，住院第日，住院第 6-136-13日日医师查房，观察切口情况。观察手术结扎

9、线脱落情况日期月日月日(术后第术后第 1 1 日，住院第日，住院第 4 4 日日医师查房及病程记录观察术后生命体征月日月日术后第术后第 2 2 日，住院第日，住院第 5 5 日日医师查房，观察切口情况评估疼痛程度.z.诊疗工作-评估疼痛程度长期医嘱长期医嘱:二级护理半流预防感染的抗生素相关疾病的治疗(必要时)临时医嘱临时医嘱:结合病情处理 中医辨证施治不同证型、对症服药:风伤肠络型(服凉血地黄汤)、湿热下注型(服止痛如神汤)、气滞血癖型(服桃红四物汤合黄连解毒汤)、脾虚气陷型(服补中益气汤)观察患者创面渗血及排便情况术后康复、安康教育术后饮食指导，食具有润畅通便作用的食物协助患者生活护理晨晚间

10、护理、夜间巡视询问排便情况术后换药长期医嘱长期医嘱:三级护理普食续用预防感染的抗生素相关疾病的治疗(必要时)临时医嘱临时医嘱:结合病情处理 中医辨证施治：续方使用。特色治疗：中药薰洗坐浴术后换药术后 3 天复查血常规长期医嘱长期医嘱:三级护理普食停用抗菌素。必要时可续用相关疾病的治疗(必要时)临时医嘱临时医嘱:结合病情处理 中医辨证施治：续方使用。特色治疗：中药薰洗坐浴重点医嘱术后康复、安康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视术后康复、安康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视护理工作变异记录护士签名医师签名无有，具体原因：1.2.日期无 有，具体原因：1.2.无

11、有，具体原因：1.2.月日月日出院日，住院第出院日，住院第 1414 日日.z.-确定患者可以出院完成出院记录向患者交代出院考前须知及随诊方案填写验单复印申请书必要时诊疗工作填写医疗保险相关资料必要时通知出院处开具院诊断书开具出院带药。重点医嘱长期医嘱长期医嘱:停顿所有长嘱临时医嘱临时医嘱:开具出院医嘱出院带药护理工作指导患者术后康复交待出院后考前须知，进展全面术后卫生宣教指导出院带药的煎法服法协助办理出院手续送病人出院。变异记录护士签名医师签名附无有，具体原因：1.2.国家中医药管理局“十一五重点专科主攻病种国家中医药管理局“十一五重点专科主攻病种痔病诊疗方案痔病诊疗方案“十一五国家中医药管

12、理局肛肠重点专科协作组诊疗方案痔是肛管直肠末端的肛垫组织发生的病理改变和/或异常移位。本病为临床常见、多发病，男女老少均可罹患，但以青壮年高发，发病率约为67.9%。本病的病因病理尚未完全清楚，有多种学说，如静脉曲学说、血管增生学说、肛垫下移学说等。本病属中医“痔“外痔“外痔畴。乃因饮食不节，劳倦过度，情志伤，或长期便秘、泻痢日久，妇女妊娠，以及风、湿、燥、热四气相合，导致脏腑阴阳失调，气血运行失畅，经络交织，缩滞不散所致。一一 诊断诊断本病种参照 2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的痔病诊断标准进展诊断。.z

13、.-二二 中医治疗方案中医治疗方案一辨证论治1、风伤肠络：病症：大便带滴射血，色鲜红，量或多或少，伴口渴欲饮，大便干结，排出困难，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。治法：清热疏风，凉血止血。方药：凉血地黄汤加减。鲜生地15g，炒枳壳 9g，当归 12g，荆芥炭 15g，地榆炭 15g，粉丹皮 12g，玄参 12g，火麻仁 15g，郁仁 15g，生大黄 3g后下。加减：射血者加防风炭 10g，侧柏叶 10g；大便难解加生大黄至6g；口渴者加芦根 10g，天花粉 8g。常用中成药：便血者，地榆槐角丸9g*10 丸，每次服 1 丸，1 日 2 次。2、湿热下注：病症：便血色鲜红或暗红，量较多，肛门肿痛，

14、肛缘有肿物隆起，外表光亮，质软，或肿物外表轻度溃烂，有渗液，大便次数增多，或带有粘液臭秽难闻，伴肛门下坠，灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草10g，柴胡 10g，泽泻 20g，车前子 15g，木通15g，生地黄 15g，当归 10g，栀子 15g，黄芩 10g，地榆炭 12g，槐花 10g，甘草 6g。加减：大便秘结加生大黄9g；便血加槐角 12g；坠胀甚加枳壳 6g。常用中成药：二妙丸 6g*30 袋，每次服 1 袋，1 日 23 次。便血者，地榆槐角丸 9g*10丸，每次服 1 丸，1 日 2 次。气滞血瘀：病症：肛门疼痛，如胀如刺

15、，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或椭圆形，边缘境界清楚，或肛肿物脱出坠胀疼痛，伴有便秘，舌质暗红有瘀斑、苔白或黄，脉弦细涩。治法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄10g，桃仁15g，红花6g，赤芍10g，乳香8g，没药 6g，当归梢 12g，白芷 12g，牛膝 10g，艽 10g，苍术 10g，甘草 6g。加减：便血者加地榆 15g，侧柏叶 10g。常用中成药：血府逐瘀口服液10ml*10 支，每次 10ml 口服，1 日 23 次。脾虚气陷：病症：肛门坠胀，肛肿物脱出需手托还纳，活动劳累之后更甚，便后出血，血色淡红，伴有头晕，面色无华，神疲乏力，舌质红，苔薄白，脉细弱。治法

16、：补气摄血。方药：补中益气汤加减。潞党参15g，黄芪 15g，炒白术 12g，升麻 10g，柴胡 6g，淮山药 15g，白芍 12g，当归 12g，熟地 12g，黄精 15g，甘草 6g。加减：便血者加地榆 15g，槐角 10g。常用中成药：补中益气丸6g*30 袋，每次 1 袋口服，1 日 3 次。补中益气合剂10ml*8支，每次 1 支，每日 3 次。人参归脾丸9g*10 丸，每次 1 丸，每日 23 次。二外用药治疗熏洗法：本法具有活血消肿、止痛收敛的作用，适用于痔脱出嵌顿、外痔肿痛，常用祛毒汤、五倍子汤、苦参汤等。药物如五倍子30g，蛇床子 30g 苦参 30g，白芷 15g 黄柏 2

17、0g野菊花 20g 朴硝 15g 红藤 20g 等。外敷法：用油膏、药物等外涂患处或纳入肛，常用药物有四黄膏、马应龙痔疮膏，具有消肿止痛、收敛止血的成效，适用于痔出血、脱出肿痛。肛门栓剂：功能消炎止血止痛，适用于各期痔或混合痔手术后。如复方痔疮栓，马应龙痔疮栓，洗泌泰痔疮栓，消炎痛栓，化痔栓，太宁栓等，每晚睡前 1 枚纳肛或换药时纳入肛。三手法或手术治疗手法复位：适用于痔核脱出。先复位小的痔核再复位大的痔核。手法复位失败时，可在骶麻或局麻下复位，复位后置消炎痛栓，凡士林油纱布,丁字带固定，平卧，控制大便2 日。消痔灵注射术：适用于各期痔。注射方法主要有以下几种，即单纯注射法即将药物注.z.-射

18、入痔粘膜下层、双重注射法 即将药物注入痔上动脉区和痔粘膜下层 与四步注射法 即第一步注射直肠上动脉区，第二、三步注射粘膜下层和粘膜固有层，第四步注射洞状静脉区。期痔采取单纯注射法，期痔采取双重注射法，、期痔采取四步注射法。痔结扎疗法：适用于、期痔。单发痔采取单纯结扎法，多发痔或环状痔采取分段结扎法。外痔切除术：适用于各型外痔。单发外痔可采用局部切除，假设外痔较多较大或呈环状者，则采取分段切除，血栓外痔与静脉曲性外痔宜采用剥离切除术。外切扎术：将外痔切除或剥离至齿线以上0.2 厘米，痔以丝线结扎。适用于混合痔。外切注术：将外痔切除或剥离切除后，痔注射消痔灵；或先注射消痔灵后处理外痔。适用于混合痔

19、，特别是环状混合痔。分段齿形切扎或切注术：适用于多发性混合与环状混合痔。依病情将环状混合痔分数段行外切扎或外切注术，注意痔结扎处不要在同一平面而应呈锯齿状，并保存足够的皮桥与粘膜桥。PPH 手术：适用于、期痔，特别是环状痔或环状混合痔。采用圆形吻合器，环形切除一段直肠下端粘膜后使痔核悬吊于直肠壁，并阻断痔上血管，使脱出痔核回缩肛。三三 中医治疗效果中医治疗效果辨证施治对痔引起的出血、脱出、疼痛病症有一定的疗效，但并不能消灭痔核，况且临床上还可见其他一些证侯，如实热盛，阴虚火旺等，且以上证侯亦可兼杂相见，如脾虚气陷兼湿热下注、湿热下注兼气滞血瘀等，临证时应根据情况选用，才能提高疗效。消痔灵注射治疗痔具有痛苦小，疗效好的优点。四步注射法对三期痔、环状混合痔都具有较好疗效。手术仍是治愈痔核的根本方法，但仍存在着复发的可能性。特别是环状混合痔，保存皮桥与粘膜桥有可能后遗痔。.z.