临床路径实施方案.pdf

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1、六安市立医院临床路径管理实施方案六安市立医院临床路径管理实施方案各科室:临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。它对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。临床路径实施方案如下：一、成立组织为了保证临床路径的顺利进行，使所有参与人员在统一的领导下紧密协作，医院成立临床路径管理委员会：主任：姚红副主任：罗兴成李荣成杨正荣杨美中梅国松周晓菲委员成

2、员：临床各科室主任医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。管理委员会负责临床路径管理的综合考评，科室也要成立临床实施小组，所有成员必需对临床路径知识及相关内容进行认真学习，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理，临床路径管理委员会对科室实施临床路径情况进行监督和纠正。财务科需对实施临床路径的科室此种病种费用监测，和未实行临床路径的进行比较，找出不足及时改正，使临床路径行之有效的进行。二、开展培训学习2010年10月将对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责，并采取院刊、板报、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义，培

3、训临床路径管理知识。三、评价2011年1月-2月我院将对临床路径管理工作进行评估，2011年8月-9月将对我院临床路径管理工作进行评价总结。二一年十月十八日附件1:：社区获得性肺炎临床路径附件2：腰椎间盘突出症临床路径附件3：短暂性脑缺血发作临床路径附件4：腹股沟疝临床路径附件5：急性单纯性阑尾炎临床路径附件6：输卵管妊娠临床路径1/2社区获得性肺炎临床路径社区获得性肺炎临床路径（2009 年版）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社），社区获

4、得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006 年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.白细胞数量1010/L 或410/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上 1-4 项中任何 1 项加第 5 项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民1/299卫生出版社），社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006 年）1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.根据病原学检查及治

5、疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：J15.901 社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第 1-3 天。1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C 反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B 超、有创性检查等。（七

6、）治疗方案与药物选择。1/21.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8 小时内）给予抗菌药物。2.药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）和社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006 年），结合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗 2-3 天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。（八）出院标准。1.症状好转，体温正常超过 72 小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。（九）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，符合重症肺炎标准，

7、转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。1/2二、社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14 天时间主要诊疗工作住院第 1-3 天 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写住院期间 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录长期医嘱长期医嘱：呼吸内科护理常规 一三级护理（根

8、据病情）吸氧（必要时）抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整抗菌药物临时医嘱：临时医嘱：对症处理 复查血常规 胸片检查（必要时）异常指标复查 病原学检查（必要时）有创性检查（必要时）观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育无有，原因：1.2.1/2重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：呼吸内科护理常规 一三级护理（根据病情）吸氧（必要时）抗菌药物 祛痰剂临时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸正侧位片、心电图 血气分析、胸部CT、血培养、B 超、D-二聚体（必要时）对症处理 介绍病房环境、设

9、施和设备 入院护理评估，护理计划护理 随时观察患者情况工作 静脉取血，用药指导 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名时间主要诊疗工作出院前 1-3 天 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录住院第 7-14 天（出院日）完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：出院医嘱：呼吸内科护理常规 出院带药 二三级护理（根据病情）门诊随诊 吸氧（必要时）抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整临时医嘱：临时医嘱：复查血常规、胸片（必要时）根据需要，复查有关检查 帮助

10、患者办理出院手续 出院指导 观察患者一般情况主要 观察疗效、各种药物作用和副护理作用工作 恢复期生活和心理护理 出院准备指导病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名无有，原因：1.2.腰椎间盘突出症临床路径腰椎间盘突出症临床路径1/2(征求意见稿)一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD10：M51.202）（二）诊断依据：根据根据外科学（第一版）（北京大学医学出版社，2003 年 8 月）1.腰椎间盘纤维环破裂和髓核组织的突出；2.上述病理改变压迫和刺激相应水平的神经根或马尾神经；3.由于神经受累而出现相应的临

11、床表现。（三）选择治疗方案的依据：根据根据外科学（第一版）（北京大学医学出版社，2003 年 8 月）1.腰椎间盘突出症诊断明确，虽首次发病，但症状严重，严重影响日常工作和生活；2.经严格正规非手术治疗无效而反复发作者；3.二便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术；4.伴有严重神经源性间歇性跛行，即合并有腰椎管狭窄而非手术疗法不能奏效者。（四）标准住院日为 12-17天（五）入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10:M51.202腰椎间盘突出症疾病编码；2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3.需手术治疗。1/2（六）术前准

12、备5天（工作日）所必须的检查项目：1.血尿常规；2.肝肾功能、血电解质、血糖；3.感染性疾病筛查；4.凝血功能；5.胸片、心电图；6.腰椎平片、CT 和 MRI；7.心肌酶、肺功能、超声心动和骨密度（老年人或既往有相关病史者）。（七）手术日为入院第 5-7天1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻2.手术内固定物：椎弓根螺钉、固定棒、Cage、人工间盘、棘突间内植物（Wallis、Coflex 等）3.术中用药：麻醉常规用药、预防性抗生素、激素，术后镇痛泵的应用；4.输血：视术中情况而定（八）术后住院恢复 7-10 天必须复查的检查项目：1.腰椎平片；2.其它视情况而定。（九）术后用药：抗生素 二

13、代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基甙类或喹诺酮类，用药时间 3-5天1/2（十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）、无皮瓣坏死；2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）有无变异及原因分析：1.需要根据患者的病情及影像学特点制定手术方案，选择手术方式：单纯间盘切除、减压内固定融合、人工间盘置换或棘突间非融合固定；2.有合并腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎退变性侧凸、间盘源性腰痛或胸腰段间盘突出及椎管狭窄者，可能一并手术；3.对于部分诊断不明确患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、间盘造影、小关节封闭

14、、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；4.术后若出现并发症，需进行相应处理。二、二、腰椎间盘突出症 临床路径表单临床路径表单适用对象：适用对象：第一诊断第一诊断 腰椎间盘突出症（ICD:M51.202）1/2拟拟行行后路单纯间盘切除术（ICD:03.09010）/后路减压内固定融合术（ICD:81.08015）/腰椎人工间盘置换术（ICD:84.64001）/棘突间非融合固定术（ICD:84.64003）患者姓名：性别：患者姓名：性别：年龄：年龄：门诊号：住院号：门诊号：住院号：住院日期住院日期：年 月 日出院日期出院日期：年 月 日标准住院日标准住院日 12-1712-17 天天时间时间主主要要诊

15、诊疗疗工工作作住院第住院第 1 1 天天 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估住院第住院第 2 2 天天 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 必要时请相关科室会诊住院第住院第 3 3 天天 根据病史、体检、平片、CT、MRI 等，行术前讨论，确定手术方案 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项临时医嘱：临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎间盘开窗切除术腰椎后路减压内固定融合

16、腰椎人工间盘置换棘突间非融合固定术 术前禁食水 抗生素 配血 一次性导尿包 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水 无有，原因原因：1、2、大夜班白班小夜班大夜班重重要要医医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱：临时医嘱：血尿常规、凝血功能、感染性疾病筛查、肝肾功能、电解质、血糖 胸片、心电图 肺功能、超声心动、心肌酶（根据患者情况选择）腰椎平片、CT、MRI长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱：临时医嘱：请相关科室会诊主要主要护理护理工作工作病情病情变异变异记录记录护士护士签名签名 入院宣教：介绍病房环境、宣教设

17、施和设备 入院护理评估 无有，原因原因：1、2、白班小夜班大夜班 无有，原因原因：1、2、白班小夜班医师医师签名签名腰椎间盘突出症临床路径表单临床路径表单1/2时间时间主主要要诊诊疗疗工工作作重重要要医医嘱嘱住院第住院第4-74-7 天（手术日）天（手术日）手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病情及术后注意事项长期医嘱长期医嘱：麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 明日饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物临时医嘱：临时医嘱：心电血压监护、吸氧 补液 其它特殊医嘱住院第天住院第天（术后第（术后第 1 1 天）天）上级医师查房，注意

18、术后病情变化 完成病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化长期医嘱：长期医嘱：麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物 脱水（根据情况）消炎止痛药物临时医嘱：临时医嘱：通便 止痛 补液（根据情况）随时观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 无 有，原因原因：1、2、住院第天住院第天（术后第（术后第 2 2 天）天）上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况，明确是否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况长期医嘱：长期医嘱：麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 饮食 留置尿管 抗生素 神经营养药物 脱水

19、（根据情况）消炎止痛药物 停引流计量 停激素临时医嘱：临时医嘱：换药 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 无 有，原因原因：1、2、主要主要护理护理工作工作病情病情变异变异记录记录护士护士签名签名医师医师签名签名 随时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 无 有，原因原因：1、2、白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班腰椎间盘突出症临床路径表单临床路径表单1/2时间时间主主要要诊诊疗疗工工作作住院第天住院第天（术后第（术后第 3 3 天）天）上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况住院第天住院第天（出院前日）（出院前日）住院

20、第住院第 12-1712-17天天（出院日）（出院日）上级医师查房，进行手术及 患者办理出院手续，出院伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等出院医嘱：出院医嘱：出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素 嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）一月后门诊复查 如有不适，随时来诊重重要要医医嘱嘱长期医嘱长期医嘱：麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 饮食 神经营养药物 脱水（根据情况）消炎止痛药物 停抗生素 停尿管临时医嘱：临时医嘱：拍摄术后腰椎平片 随时观察患者情

21、况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 无 有，原因：1、2、白班小夜班大夜班主要主要护理护理工作工作病情病情变异变异记录记录护士护士签名签名医师医师签名签名 指导患者办理出院手续 无有，原因：1、2、白班小夜班大夜班 无有，原因：1、2、白班小夜班大夜班腹股沟疝临床路径腹股沟疝临床路径（2009 年版）1/2一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修

22、订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003 年）1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003 年）1.非手术治疗：1 周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。2.手术治疗：1/2（1）疝囊高位结扎

23、。（2）疝修补术。（3）疝成形术。（四）标准住院日为 5-7 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：K40.2,K40.9 腹股沟疝疾病代码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 1-2 天（指工作日）。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、立位阴囊和腹股沟 B 超及 CT 检查。（七）预防性抗菌药物选择与

24、使用时机。预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前 0.5 小时。（八）手术日为入院第 2-3 天。1/21.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复 2-4 天。1.必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。（十）出院标准。1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。2.没有需要住院处

25、理的手术并发症。（十一）变异及原因分析。1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。二、腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）1/2患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7 天时间住院第 1 天 病史询问与体格检查 完成病历 上

26、级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 伴随疾病会诊住院第 2 天 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项长期医嘱长期医嘱：外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱临时医嘱 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 术前禁食水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 预防性抗菌药物应用 其他特殊医嘱住院第 2-3 天（手术日）手术 完成手术记录和术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无术后并发症主要诊疗工作重点医嘱长期

27、医嘱长期医嘱：外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图及正位胸片 必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊/腹股沟 B 超或 CT 检查长期医嘱长期医嘱：今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 饮食：根据病情临时医嘱：临时医嘱：心电监护、吸氧（必要时）切口处沙袋加压 观察伤口情况 其他特殊医嘱 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估主要 护理计划护理 指导患者到相关科室进行工作心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨）病情无有，原

28、因：变异1.记录2.护士签名医师签名 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.时间住院第 4 天（术后第 1 天）住院第 5-7 天（出院日）1/2 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案主要 对手术及手术切口进行评估，检查诊疗有无手术并发症工作 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出

29、院小结及出院证明书交患者或其家属出院医嘱出院医嘱：出院带药重点医嘱长期医嘱长期医嘱：普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食）临时医嘱临时医嘱：止痛 伤口换药 观察患者病情变化主要 手术后心理与生活护理护理 指导并监督患者手术后活动工作 夜间巡视病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项无有，原因：1.2.短暂性脑缺血发作临床路径短暂性脑缺血发作临床路径1/2（2009 年版）一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征

30、（大脑半球）（ICD-10：G45.1）（二）诊断依据。根据 临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在 1小时内恢复，但可反复发作。3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。（三）治疗方案的选择。根据 临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。2.抗血小板聚集治疗。3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。4.病因、危险因素、并发症的治疗。5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。（四）标准住院日为 5-7 天。（五）进入路径

31、标准。1/21.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后的检查项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白 C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图；（4）头颅 MRI 或 CT，颈动脉血管超声。2.根据具体情况可选择的检查项目

32、：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶，TCD，CTA、MRA 或 DSA，灌注 CT或灌注 MRI。（七）选择用药。1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素加华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素。2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要时可予他汀类降血脂药。1/2（八）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（九）变异及原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加

33、重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。二、短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7 天时间住院第 1 天 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：头颅 CT 或MRI 初步诊断，确定药物治疗方案 向患者及家属交待病情 开化验单及相关检查单

34、 ABCD 评价 神经功能状态评价 完成首次病程记录和病历记录住院第 2 天 上级医师查房，完成上级医师查房记录 评估辅助检查结果，分析病因 向患者及家属介绍病情 根据病情调整治疗方案 评价神经功能状态 必要时相应科室会诊住院第 3 天 上级医师查房，完成上级医师查房记录 根据患者病情调整诊断和治疗方案 评价神经功能状态 根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊 记录会诊意见主要诊疗工作1/2 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规重 肝肾功

35、能、电解质、血糖、血脂、点凝血功能、感染性疾病筛查医 抗“O”、抗核抗体、ENA、类风嘱湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C 胸片、心电图、头颅MRI 或 CT，颈动脉血管超声 根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶，TCD，CTA、MRA 或 DSA，CT 灌注或功能 MRI主要 入院宣教及护理评估护理 正确执行医嘱工作 观察患者病情变化病情变异记录护士签名医师签名无有，原因：12时间住院第 4-6 天长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：临时医嘱：必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测 PT/INR；若使用普通肝素，每日

36、监测 APTT 根据特殊病史选择相应检查 相关科室会诊 正确执行医嘱 观察患者病情变化无有，原因：12长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：临时医嘱：必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测 APTT 依据病情需要下达 正确执行医嘱 观察患者病情变化无有，原因：12住院第 5-7 天（出院日）再次向患者及家属介绍病出院后注意事项 患者办理出院手续，出院 转科病人办理转科手续主要诊疗工作 三级医生查房 评估辅助检查结果，评价神经功能状态 有手术指征者转科治疗 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出

37、院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。1/2重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规 一二级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：临时医嘱：如果使用华法令，每日测 PT/INR，若使用普通肝素，每日监测 APTT 明日出院或转科出院医嘱：出院医嘱：出院带药 正确执行医嘱 观察患者病情变化主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名无有，原因：12 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊无有，原因：12急性单纯性阑尾炎临床路径急性单纯性阑尾炎临床路径（2009 版）一、急性单纯

38、性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）1/2（二）诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.辅助检查：腹部立位X 光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外

39、科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.诊断明确者，建议手术治疗；2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。（四）标准住院日为7 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD10：K35.1/K35.9 急性单纯性阑尾炎疾病编码；1/22.有手术适应证，无手术禁忌证；3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。（六）术前

40、准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。1.血常规、尿常规；2.凝血功能、肝肾功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.心电图；5.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X 光片、腹部立位 X 光片、腹部超声检查、妇科检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285号）选择用药；2.预防性用药时间为术前 0.5 至 2 小时内或麻醉开始时；3.如手术时间超过 4 小时，加用 1 次；4.无特殊情况，术后 24 至 48 小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为住院当天。1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2.

41、手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3.病理：术后标本送病理检查。4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。（九）术后住院恢复7 天。1.术后回病房平卧 6 小时，继续补液抗炎治疗；1/22.术后 6 小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；3.术后 23 天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；4.术后复查血常规。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。（十一）有无变异及原因分析。1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控

42、制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行期阑尾切除术，术前准备同前。2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7 天时间住院第 1 天（急诊手术）住院第 2 天（术后第 1 天）住院第 3 天（术后第

43、2 天）1/2主要诊疗工作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术长期医嘱：长期医嘱：级护理临时医嘱：临时医嘱：术前禁食水 急查血、尿常规（如门诊未查）急查凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 心电图 胸透或者胸部 X 光片、腹部立位 X 光片 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教无有，原因：1.2.白班小夜班大夜班 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第 1 天病程记录 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 切口换药 完成术后第 2 天病程记录长期医嘱：长期医嘱：级护理

44、术后半流食长期医嘱：长期医嘱：级护理 术后半流食临时医嘱：临时医嘱：根据患者情况决定检查项目重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复无 有，原因：1.2.白班小夜班大夜班 观察患者一般状况，切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 饮食指导无有，原因：1.2.白班小夜班大夜班1/2时间住院第 4 天（术后第 3 天）住院第 5 天（术后第 4 天）住院第 6-7 天（术后第 5-6 天）主要诊疗工作重点医嘱 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第 3 天病程记录 观察患者切口有无血肿，渗血 进食情况及一般生命

45、体征 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处长期医嘱：长期医嘱：级护理 半流食临时医嘱：临时医嘱：复查血常规及相关指标长期医嘱：长期医嘱：级护理普食临时医嘱：临时医嘱：通知出院 观察患者一般状况及切口情况主要护鼓励患者下床活动，促进肠理工作功能恢复病情无有，原因：变异1.记录2.白班护士签名小夜班大夜班 观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复无 有，原因：1.2.白班小夜班大夜班协助患者办理出院手续出院指导无有，原因：1.2.白班小夜班大夜班医师签名1/2