住院病历模板54651.pdf

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1、姓名：性别：年龄：婚姻：职 业：单位或住址：主诉：现病史：既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬 化等慢性病史。否认结核接触史、乙肝等传染病史。否认外伤、手术、输血史。否认药物及食物过敏史。系统回顾：(1)呼吸系统：无咳嗽、发热，胸痈，咳血、盗汗史。(2)循环系统：无心慌、紫叩、心前区疼、下肢水肿及高血压史。(3)消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痈、腹胀、腹与及黑便史。(4)泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痈、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。(5)血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻岫、齿龈出血史。(6)内分泌及代谢系统：无发育畸形，性功

2、能改变，第二性征变化及性格的改 变，无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍，无闭经、泌乳、肥胖等；无营养障 碍、多饮、多食、视野障碍等史；无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游走性 坏死性红斑等。(7)肌肉与骨骼系统：肌肉无萎缩或肿大，肌肉及骨骼无红、肿、热、痈和活 动障碍史。(8)神经系统：无头痈、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫 痪史。个人史：生丁原籍，否认到过外地。否认到过疫区，否认明确蠹物接触史。预防 接种史不详。否认吸烟嗜好。否认饮洒嗜好。婚育史：月经史：家族史：体格检查体温脉搏呼吸血压身高体重 BMI:一般情况：发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，查体合作，无慢性病容

3、及恶液质。皮肤、粘膜：全身皮肤黏膜未见黄染、出血点，无皮疹、瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣 及肝掌。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头部：头颅大小及形态正常，无畸形、包块及瘢痕，无压痈，头发分布均匀。眼：眼睑无水肿、无 Tft,结膜无充血，巩膜无黄染，虹膜纹理活晰，角膜 活皆,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痈、听力正常。鼻：无畸形，无鼻甲肥大阻塞，无异常分泌物、出血，鼻赛区无压痈，嗅觉正常 口腔：入院记录籍贯：民族：入院日期：记录日期：病史陈述者：患者本人可靠程度：基本可靠口唇红润，颊粘膜及齿龈无波疡，舌形态、舌质、舌苔均正常，无溃疡,无舌肌萎缩和震颔、伸舌

4、居中，口腔粘膜无发疹、出血、波疡，扁桃腺大小正常、无充血和分泌物、假膜，咽无充血，咽反射正常。颈部：外形对称，颈部无抵抗、压痈、肿块，活动不受限。颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，（肝颈静脉回流征阴性）。气管居中。甲状腺未及肿大，未及颈血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痈。呼吸运动两侧对称。乳房无 红肿、压痈、肿块等。胸壁无水肿、皮下气肿。肺脏：视诊：呼吸运动对称、肋间隙正常，节律规整。触诊：双侧触觉语颔正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发音。叩诊：双肺叩诊活音，肺下界位丁右锁骨中线第6 肋问，双侧肩胛线第10 肋问。肺下界移动度 6cm。听诊：双肺呼吸音活，未闻及干湿啰音及胸膜

5、摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，未见心尖搏动。触诊：心尖搏动在锁骨中线第 5 肋问，无抬举样搏动，心尖及各瓣膜区未及 震颔，未及心包摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界可用左、右第二、三、四、五肋问距正中线的距离（cm）表示，如图示：右肋问左nmIVV锁骨中线距正中线厘米，心界不大。听诊：心率 次/分、心律齐、心音有力，心尖及各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹软，无压痈、反跳痈及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy s 征（-）。叩诊：全腹叩诊鼓音，移动性浊音（-）,肝区无叩痈。听诊：未闻及血管杂音，肠鸣音正常，4 次/分。血管：全身大

6、血管无枪击音，周围血管无水冲脉等，双饶动脉、股动脉、足背动 脉搏动对称正常。四肢、脊柱：脊柱无畸形、压痈，四肢无畸形，未见杵状指，关节无红肿，活动自如，双下肢不肿。肛门、外生殖器：未查神经系统：感觉：痈温觉、触觉及关节位置觉正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪共济运动及步态正常。神经反射：浅反射：腹壁反射、跖反射及肛门反射正常。深反射：二、三头肌反射、饶反射、膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmonn 征、Babinski 征、Gordon 氏征、Chaddock 征均阴性，脑膜 刺激征阴性。生理反射存在，病理反射：Hoffmonn 征、Babinski 征、Gordon 氏征、Cha

7、ddock征均阴性，脑膜刺激征阴性。专科查体（神经科）一般情况：神活语利，对答切题。颅神经：I未查n粗侧视力、视野可。m W双侧眼裂等大，左侧瞳孔直径 5mm，右侧瞳孔直径 6mm,对光反射迟钝，双眼活动充分，未引出眼震，无复视。V 角膜反射存在，面部针刺觉、触觉正常存在，咀嚼有力对称，张口下颌无偏斜，未引出下颌反射。vn额纹对称，闭目有力，双侧鼻唇沟对称，鼓腮有力，示齿口角不偏。皿双侧 ACBC Weber 居中。IX X构音尚可，悬雍垂居中，双侧软腭抬举可，双侧咽反射存在。XI 双侧转颈力、耸肩有力。刈 伸舌居中，未见舌肌萎缩、纤颔。运动系统：肌容积：未见全身肌萎缩。肌 力、肌张力：四肢肌力、肌张力正常。共济运动：双侧指鼻、轮替（-）;跟膝胫试验稳；Romberg 征（-）。步态及姿势：行走时步态正常。反射：四肢腱反射正常，腹壁反射对称可引出。双侧豚阵挛（-）,双侧踝阵挛（-）。病理反射：双侧掌颌反射（-）、双侧 Hoffmann 征（-）。双侧 Babinski 征、Chaddock征、Oppenheim 征、Gordon ffi（-）。感觉系统：颜面、四肢及躯干深浅感觉正常。脑膜刺激征：颈软，克氏征（-）,布氏征（-）。植物神经系统：皮肤未见干燥脱屑，划痕征正常，皮温不低。辅助检查 病历摘要入院诊断首次病程记录 病例特点：拟诊讨论：诊疗计划