零售药店《药品经营许可证》换证材料.pdf

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1、 药品经营许可证 换 证 申 报 材 料 XXXXX 药 店 目 录 1、药品经营许可证换证申请书 1 2、药品经营许可证到期换证申请报表 2 3、药品经营许可证（零售）换证申请表 3 4、药品经营许可证（零售）换证申请审批表 4-6 5、药品经营企业筹建申请表 7-9 6、企业人员情况表 10-17 7、企业经营质量管理制度目录 18 8、药品经营许可证正、副本及 19-20 9、药品经营质量管理规范认证证书复印件 21 10、营业执照复印件 22 11、经营场所地理位置图及经营场所平面布局图 23-24 12、企业换证实施情况自查报告 25-28 14、质量负责人在岗自我承诺书 29 15

2、、企业自我保证声明 30 16、签订药品委托配送供货协议复印件 31-34 关于换发药品经营许可证的申请 XX 市食品药品监督管理局：XXXXXX 药店药品经营许可证有效期即将届满，我药店需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发药品经营许可证。恳请予以办理换证手续，谢谢！XXXXXX 药店 2010 年 10 月 16 日 -1-XXXXXX 药店 药品经营许可证到期换证申报表 药品经营企业申请 XXX 食品药品监督管理局：我单位药品经营许可证于 2011 年 2 月 27 日到期，许可证号：滇DB07006348，注册地址：XXXX 农贸市场出租房，企业负责人：XXX，质量负责人：

3、，经营范围：处方药与非处方药（，中成药；化学药制剂；抗生素）；现有员工 2人，有药师 1 人，设施设备齐全，软件管理齐全。以上填写内容与许可证内容和实际相符，否则，申请人承担一切后果。现申请换证。申请人：XXXXXX 药店 2010 年 10 月 16 日 县（市）食品药品监督管理局检查意见 经办人意见：经办人：年 月 日 县（市）局意见 （盖章）年 月 日 州局 意见 经办人意见：经办人：年 月 日 审批人意见：审批人：年 月 日 填表说明：“XXXX”指企业全称；“县市食品药品监督管理局检查意见”中的“经办意见”要阐述填表内容是否符合、现场核查是否符合有关规定条件、是否拟报州局审批换发证。

4、-2-编号：药品经营许可证（零售）换证申请表 企业名称：XXXXXX 药店 申请人须知 1.申请前应阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可管理办法，并确知申请人享有的权利和履行的义务。2.申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3.申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4.申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4 纸。5.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6.本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间：2010 年 10 月 16 日 XX 市食品药品监督管理局制 -3-受理编号：药品经营许可证（零售）换证申请审批表 申请

5、企业（盖章）：XXXXXX 药店 办 公 电 话：XXXXXXXXXXXX 手 机 号 码：XXXXXXXXXXX 联 系 人：XXXXXX -4-填 表 说 明 1、受理编号由食品药品监督管理局填写；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、此表以及其他申报材料 1 式 2 份，应统一使用 A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册，县（市）局留存 1 份，报州局 1 份。企业名称企业名称企业名称企业名称 XXXXXX 药店 注册地址注册地址注册地址注册地址 XXXX 农贸市场出租房 企业类型企业类型企业类型企业类型 非法人企业 法人企业 非法人分支机构 许可证号码许可证号码许可证号码许可证号

6、码 XXXX 企业性质企业性质企业性质企业性质 个体工商户 有限责任公司 其他：GSP 证书证书证书证书 编号编号编号编号 XXXX 经营范围经营范围经营范围经营范围 中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素 生化药品 生物制品（不含疫苗、不含血液制品）仓库地址仓库地址仓库地址仓库地址 无此项 法定代表人法定代表人法定代表人法定代表人 无此项 技术职称技术职称技术职称技术职称 无此项 学学学学 历历历历 无此项 企业负责人企业负责人企业负责人企业负责人 XXX 技术职称技术职称技术职称技术职称 药师 学学学学 历历历历 XX 质量负责人质量负责人质量负责人质量负责人 XXX 技术职称技术职

7、称技术职称技术职称 药师 学学学学 历历历历 XX 仓库及营业仓库及营业仓库及营业仓库及营业情况情况情况情况（m m m m2 2 2 2）仓储总面仓储总面仓储总面仓储总面 积积积积（m m m m2 2 2 2）常温库常温库常温库常温库（m m m m2 2 2 2）阴凉库阴凉库阴凉库阴凉库（m m m m2 2 2 2）冷藏柜冷藏柜冷藏柜冷藏柜（L L L L）营业场所营业场所营业场所营业场所（m m m m2 2 2 2）0 0 0 0 20 职职职职 工工工工 总总总总 数数数数 从事质量管从事质量管从事质量管从事质量管理理理理、验收人员验收人员验收人员验收人员总数总数总数总数 药药药

8、药 学学学学 技技技技 术术术术 人人人人 员员员员 数数数数 主任主任主任主任、副主任副主任副主任副主任（中中中中）药师药师药师药师 执业执业执业执业（中中中中）药药药药师师师师 主管主管主管主管（中中中中）药师药师药师药师（中中中中）药药药药师师师师 从业从业从业从业 药师药师药师药师 药士药士药士药士 2 人 2 人 0 0 0 0 1 人 0 设设设设 施施施施 设设设设 备备备备 情情情情 况况况况 经营场所经营场所经营场所经营场所 设施设备设施设备设施设备设施设备 计算机计算机计算机计算机（台台台台）房屋吊顶 地面平整 玻璃门窗 其他：空调 台 温湿度计 1 台 冷藏箱 台 除湿机

9、 台 排气扇 台 拆零货架 1 组 垫仓板 m2 避光窗帘 m2 其他：配备总量 无此项 软件名称 无此项 实现计算机管理的环节：购进记录 入库验收 销售记录 出库复核 其他：-5-换换换换 证证证证 部部部部 门门门门 审审审审 批批批批 意意意意 见见见见 初审意见初审意见初审意见初审意见 年年年年 月月月月 日日日日 科室审核意见科室审核意见科室审核意见科室审核意见 年年年年 月月月月 日日日日 分管领导分管领导分管领导分管领导 审批意见审批意见审批意见审批意见 年年年年 月月月月 日日日日 核核核核 定定定定 许许许许 可可可可 登登登登 记记记记 事事事事 项项项项 内内内内 容容容

10、容 企业名称企业名称企业名称企业名称 注册地址注册地址注册地址注册地址 仓库地址仓库地址仓库地址仓库地址 法定代表人法定代表人法定代表人法定代表人 企业负责人企业负责人企业负责人企业负责人 质量负责人质量负责人质量负责人质量负责人 经营方式经营方式经营方式经营方式 属单位属单位属单位属单位 经营范围经营范围经营范围经营范围 中药材中药材中药材中药材 中药饮片中药饮片中药饮片中药饮片 中成药中成药中成药中成药 化学药制剂化学药制剂化学药制剂化学药制剂 抗生素抗生素抗生素抗生素 生化药品生化药品生化药品生化药品 生物制品生物制品生物制品生物制品（不含疫苗不含疫苗不含疫苗不含疫苗、不含血液制品不含血

11、液制品不含血液制品不含血液制品）许可证编号许可证编号许可证编号许可证编号 许可证流水号许可证流水号许可证流水号许可证流水号 许可证有效期许可证有效期许可证有效期许可证有效期 自自自自：年年年年 月月月月 日日日日 至至至至 年年年年 月月月月 日日日日-6-药品经营企业筹建 申请表 拟 办 企 业 名 称：XXXXXX 药店 法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：联 系 人：XXX 联 系 人 电 话：XXXXXXXXXXX 申 请 时 间：2010 年 10 月 16 日 云南省食品药品监督管理局制云南省食品药品监督管理局制云南省食品药品监督管理局制云南省食品药品监督管理局制 -7-填 报

12、 说 明 1、申请前应阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可管理办法，并确知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4 纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，报所在地地市级药品监督管理部门。7、所列各项内容填写不下可另附页。8、新申办企业必须同时提交下列材料：（1）申办药品经营企业申请书；（2）药品经营企业筹建申请表；（3）拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人身份、学历、职称证明复印件及个

13、人简历；（4）拟设营业场所、仓储设施、设备及周围卫生环境情况；（5）符合本细则规定要求的其他证明材料；（6）法律、法规及受理申请的药品监督管理部门要求提供的其他材料。药品经营企业筹建申请表药品经营企业筹建申请表药品经营企业筹建申请表药品经营企业筹建申请表 企业名称企业名称企业名称企业名称 XXXXXX 药店 注册地址注册地址注册地址注册地址 XXXX 农贸市场出租房 仓库地址仓库地址仓库地址仓库地址 无此项 经营场所及仓库经营场所及仓库经营场所及仓库经营场所及仓库 经营场所面积经营场所面积经营场所面积经营场所面积 0 m2 仓库面积仓库面积仓库面积仓库面积 0 m2 常温库面积常温库面积常温库

14、面积常温库面积 0 m2 阴凉库面积阴凉库面积阴凉库面积阴凉库面积 0 m2 中药材库中药材库中药材库中药材库 0 m2 饮片库饮片库饮片库饮片库 0 m2 饮片分装室饮片分装室饮片分装室饮片分装室 0 m2 冷库或冰柜冷库或冰柜冷库或冰柜冷库或冰柜 0 m2 经营方式经营方式经营方式经营方式 批发企业批发企业批发企业批发企业 批发法人 批发分公司（非法人）零售连锁零售连锁零售连锁零售连锁 总部 分部 门店 零售零售零售零售企业企业企业企业 零售 经营范围经营范围经营范围经营范围 中药材 中药饮片 中成药 生化药品 抗生素原料药及其制剂 生物制品 麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 化学原料药

15、及其制剂 法定代表人法定代表人法定代表人法定代表人 无此项 职称职称职称职称 无此项 学历学历学历学历 无此项 无此项 企业负责人企业负责人企业负责人企业负责人 XXX 职称职称职称职称 药师 学历学历学历学历 初中 从事药品行业 10 年 质量机构负责人质量机构负责人质量机构负责人质量机构负责人 无此项 职称职称职称职称 无此项 学历学历学历学历 无此项 无此项 质量负责人质量负责人质量负责人质量负责人 XXX 职称职称职称职称 药师 学历学历学历学历 初中 从事药品行业 10 年 本本本本企业法定代表人或企业负责人企业法定代表人或企业负责人企业法定代表人或企业负责人企业法定代表人或企业负责

16、人、质量管理负责人无下列情形质量管理负责人无下列情形质量管理负责人无下列情形质量管理负责人无下列情形：（1）、从事生产销售假劣药品的个人或企业 有 无 （2）、生产假劣的原辅材料、包装材料或生产设备的个人或企业 有 无 （3）、曾经提供过虚假证明材料、文件资料或其他欺骗手段骗取药品生产许可证、药品经营许可证的个人或企业 有 无 （4）、曾经伪造、变造、出租、出借许可证或药品批准证明文件的个人或企业 有 无 药学技药学技药学技药学技 术人员术人员术人员术人员 姓名姓名姓名姓名 专业类别专业类别专业类别专业类别 证号证号证号证号 发证日期发证日期发证日期发证日期 XXX 药学 042090869

17、2004 年 8 月 12 日 -8-养护仪器设备养护仪器设备养护仪器设备养护仪器设备 温湿度计 1 个 企业拟设部门企业拟设部门企业拟设部门企业拟设部门 无此项 仓储设施设备仓储设施设备仓储设施设备仓储设施设备 柜台 4 组、货架 5 组 现代物流的设施设备现代物流的设施设备现代物流的设施设备现代物流的设施设备 无此项 计算机管理系统情况计算机管理系统情况计算机管理系统情况计算机管理系统情况 无此项 本表中本表中本表中本表中所填写的内容真实有效所填写的内容真实有效所填写的内容真实有效所填写的内容真实有效 拟企业负责人拟企业负责人拟企业负责人拟企业负责人（签名签名签名签名）：）：）：）：年年年

18、年 月月月月 日日日日 -9-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 药店人员药店人员药店人员药店人员情况表情况表情况表情况表 填报单位填报单位填报单位填报单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 药店药店药店药店 填报时间填报时间填报时间填报时间：2010201020102010 年年年年 10101010 月月月月 16161616 日日日日 序号序号序号序号 姓名姓名姓名姓名 职务职务职务职务 学历学历学历学历 所学专业所学专业所学专业所学专业 技术职称技术职称技术职称技术职称 备注备注备注备注 1 企业负责人兼质量负责人 2 营业员 附附附附：企业企业企业企业人

19、员人员人员人员的的的的身份证身份证身份证身份证、学历证书学历证书学历证书学历证书、职称证书职称证书职称证书职称证书、上岗上岗上岗上岗资格证资格证资格证资格证书书书书复印件复印件复印件复印件。-10-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 药店药店药店药店 企业负责人身份证复印件企业负责人身份证复印件企业负责人身份证复印件企业负责人身份证复印件 -11-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 药店药店药店药店 企业负责人企业负责人企业负责人企业负责人学历证书学历证书学历证书学历证书复印件复印件复印件复印件 -12-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 药店药店药店

20、药店 企业负责人企业负责人企业负责人企业负责人职称证书职称证书职称证书职称证书复印件复印件复印件复印件 -13-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 药店药店药店药店 企业负责人企业负责人企业负责人企业负责人上岗资格证书上岗资格证书上岗资格证书上岗资格证书复印件复印件复印件复印件 -14-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 药店药店药店药店 营业员营业员营业员营业员身份证复印件身份证复印件身份证复印件身份证复印件 -15-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 药店药店药店药店 营业员学历证书营业员学历证书营业员学历证书营业员学历证书复印件复印件复印件复印件

21、 -16-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 药店药店药店药店 营业员岗位培训合格证书营业员岗位培训合格证书营业员岗位培训合格证书营业员岗位培训合格证书复印件复印件复印件复印件 -17-XXXXXX 药店质量管理制度目录 一一一一、质量管理制度质量管理制度质量管理制度质量管理制度 文件序号文件序号文件序号文件序号 文文文文 件件件件 名名名名 称称称称 1 管理岗位质量责任制度 2 药品购进管理制度 3 药品验收管理制度 4 药品养护质量管理制度 5 效期药品管理制度 6 药品陈列质量管理制度 7 首营企业和首营品种质量审核制度 8 药品销售及处方管理制度 9 药品拆零管理制度

22、10 质量事故的处理和报告制度 11 不合格药品管理制度 12 质量信息管理制度 13 药品不良反应报告制度 14 卫生管理制度 15 员工定期体检管理制度 16 服务质量管理制度 17 员工教育培训管理制度 18 营业工作管理制度 19 安全、防火管理制度 20 处方药管理制度 21 非处方药管理制度 22 计量管理规定 二二二二、质量操作程序质量操作程序质量操作程序质量操作程序 文件序号文件序号文件序号文件序号 文文文文 件件件件 名名名名 称称称称 1 首营企业和首营品种审核程序 2 药品质量验收操作程序 3 药品养护管理程序 4 不合格药品管理程序 5 药品退货管理程序 6 药品销售控

23、制程序-18-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 药店药店药店药店药品经营许可证药品经营许可证药品经营许可证药品经营许可证复印件复印件复印件复印件 -19-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 药店药店药店药店药品经营药品经营药品经营药品经营许可证许可证许可证许可证（副本副本副本副本）复印件复印件复印件复印件 -20-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 药店药店药店药店药品经营质量管理规范认证证书药品经营质量管理规范认证证书药品经营质量管理规范认证证书药品经营质量管理规范认证证书复印件复印件复印件复印件 -21-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

24、XXX 药店药店药店药店个体工商户营业执照个体工商户营业执照个体工商户营业执照个体工商户营业执照复印件复印件复印件复印件 -22-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 药店药店药店药店经营地址地理位置示意图经营地址地理位置示意图经营地址地理位置示意图经营地址地理位置示意图 -23-XX 正街 XX 农贸市场 XX 药店 XX 北 XX?XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 药店药店药店药店 经营场所平面布局图经营场所平面布局图经营场所平面布局图经营场所平面布局图 非处方药区 非 非 处 处 方 方 药 药 区 区 非处方药区 正门 -24-北 消化系统类 妇科类 抗?湿

25、类 营养、?类 心脑血管类?系统类 儿童用药 外用药 处方药?XXXXXX 药店 换证自查报告 XXXXXX 药店成?于 2000 年 2 月 19 日。经营地址位于 XX 县 XX?正街（农贸市场出租房），经营面积 XXX 平方?。经营范围?处方药与非处方药（抗生素，化学药制剂，中成药）；经营方式?零售。经?性质?个体经营。本店现有员工2 人，?有 XX 专学历 1 人，XX 学历 1 人。企业负责人 XXX 兼任质量负责人，?有药师职称，全面负责药店经营管理和质量管理工作，对所经营药品的质量?有?权。本店药品经营许可证有效期至 2011 年 2 月 27 日，?药品管理法及其实施条例以及药

26、品经营许可证管理办法的有关规定，现?XX 县食品药品监督管理局提出换证申请，并按照?有关规定和要求组?全体员工进行换证自查，现将自查情况报告?下：一、管理职责 1、本店建?有药品零售?制度程序。?年对制度执行情况进行二?检查?核，并对在执行过程中存在的?制定相应的整改?施，限期整改，责任到人。对整改?施的?实和实施效果进行?检查和验正，并作?记录。2、本店?格按照?州食品药品监督管理局核准的经营方式和经营范围进行药品零售经营?，?格执行药品管理法及其实施条例?有关法律法规。无?规经营行?，?经销过假劣药品。3、本店属于个体?营药店，负责人全面负责药店经营管理和质量管理工作，并?保证质量体系的正

27、常?行。同时对药品购进、验收、陈列、养护、销售?环节的质量进行系统管理和有效监控。二、人员与培训 本店积?组?全体员工?各级食品药品监督管理部门?办的“药品从业人员岗位继续教育”培训，经过?成?合格，取得?“岗位培训合格证书”。?药店的实际经营情况，负责人积?组?全体员工进行?关于药品质量管理方面的法律法规、?认证有关知?、药品?知?以及药品零售质量管理体-25-系文件?的学?，并建?员工培训管理?。?过培训学?，提?自身素质，?质量意?，有?地?进?药店的经营质量管理工作，保?药店质量管理体系的有效?行。全体员工?年?进行?体检并建?检查管理?，?发现?、精神?、?性?，从?绝?由于人员?素

28、造成对药品的?，保证所经营药品质量。?、设施与设备 1、本店?周环境?，无?；经营场所面积?20 平方?，经过装?，屋顶平整?，地面、?体?平整、光?。2、营业场所?明?、?整齐。设有营业用柜台?组、货架?二组，?整齐，结构?，?防?；各柜组销售标?明确?目。3、?药店经营情况，配备有温湿计一个，供?息的?，?民服药?水器一台以及一?性纸?个。药店安装有符合安全要求的照明电?，药店门窗结构?，安全防?。?、进货与验收 1、本店所有药品?从合法供货企业购进，对供货企业?格按规定进行审核，经过审核合格，并建?合格供货企业管理?。购进药品?编制有药品?购计?，主要以药品质量作?要?，并经过?级审核批

29、准。2、验收员经过专业培训，?原则，并?有一定业务?和工作?，对购进药品，?格按照国?法定质量标准和有关质量条?附单?进行?批验收。对药品包装、标签、说明书、注册商标、批准文号、生产批号、有效期、规格、数量、?质量性?以及其他要求的信息进行?一检查验收，经检查验收合格的药品方可入店上柜。不合格药品?格按照不合格药品管理制度、程序、药品退货管理程序?有关规定进行处理，并?不合格药品存?于不合格品?。3、对进?药品的验收，主要检查药品中文名称，中文说明书，并核对?附?盖供货企业质管部?章的进?药品注册证或医药产品注册证、进?药品检验报告书复印件。必要时?送药品检验所进行内在质量检验。-26-4、建

30、?全验收记录。按?要求建?验收记录，对整个验收过程进行?记录，并按规定时限保存。?、陈列与储存 1、在经营过程中，本店?取“?量、?进、?销”原则购进药品，故药店内不设仓库储存药品。经验收合格的药品?格按规定进行分类陈列：（1）药品与非药品分?，内服药与?用药分?，?药品单?设?专柜；（2）处方药与非处方药分?陈列；（3）?药品?效、用?或剂型分类陈列；（4）?品按规定陈列空包装；（5）?管理药品实行专柜存?，?人、?锁专?管理。（6）拆零药品?中于拆零专柜并保?原包装，不得与其他药品?。3、?上?、下?各定时一?对药店温、湿度进行?并记录。对?出或?于规定范围的温、湿度?取有效?施进行调控，

31、使温、湿度处于规定范围。4、养护员对购进一个月后，在柜台陈列药品按“?、?、?”检查方法，进行?环质量检查并记录（按?度?一个月检查 30?，?二个月检查 30?，?个月检查 40?），并?陈列药品月检查记录，?度对柜台陈列药品全面检查一?，并将?检查与定期检查相结合?，科学养护药品。在检查过程中，发现质量?及时请质量管理员核查处理。5、对于存?时间过?的药品，?效期药品、?变、?的药品?陈列情况缩?检查周期。对?效期药品及时填报“?效期药品报告表”交给药店负责人审核，同时提?销售人员及时销售。6、养护员?药品养护情况分?，并及时?各部门反?，以利于改进业务工作。养护员业务上受质量管理员的监督

32、、指导。?、销售与服务 1、药店制定有?格的销售管理制度和操作程序，并在经营中得到有效执行。在经营过程中，对?积?情、服务周到，?正确?药品性?、用?、?及注意事项，无虚假和?以及?导?的情况发生。2、销售处方药时，处方必须经过?有药师以上（含中药师）职称的人员审核后方可调配和销售，并?格按调配处方的工作程序，进行处方调配。药品拆零销售时，?格按药品拆零管理制度进行拆零销售。-27-3、药品拆零销售时，?格按药品拆零管理制度进行拆零销售。4、在营业场所设?有?意见?，?药店服务公?，公布服务电话和监督电话。并积?主?意见或建议，对?反?的药品质量、服务质量、工作质量以及?提出意见和建议认真对?

33、，虚?受并?细记录。?到事事有记录，件件有?复，认真履行职责和义务，?满意。在?后的经营过程中，本店将?格按?的各项规定规范的?药品零售经营?，并对检查中存在的?进行整改和?实，并?完?，?提?，使经营和质量管理水平?上一个新的台?。?自查情况，现?XX 县食品药品监督管理局提出换发新药品经营许可证的申请。XXXXXX 药店 2010 年 10 月 16 日 -28-质量负责人在岗自我承诺书 XX 市食品药品监督管理局：本店质量负责人 XXX，兼任 XXXXXX 药店企业负责人，现?承诺：本人在药品经营过程中，?格执行药品管理法及其实施条例?有关法律、法规的规定，在职在岗，并认真履行岗位职责。

34、?此承诺！承诺人：XXXXXX 药店 2010 年 10 月 16 日 -29-企业自我保证声明 XX 市食品药品监督管理局：本店对申请换发药品经营许可证提供的所有资料的真实性全面负责，并作出自我保证声明。?此声明！XXXXXX 药店 2010 年 10 月 16 日 -30-签订药品委托配送供货协议复印件 -31-签订药品委托配送供货协议复印件 -32-签订药品委托配送供货协议复印件 -33-签订药品委托配送供货协议复印件 -34-换证验收申请 XX 市食品药品监督管理局：XXXXXX 药店药品经营许可证有效期 2011 年 2 月 27 日即将届满，?药品管理法、药品管理法实施条例及药品经营许可证管理办法的有关规定，我药店?提交换证申请申报材料。经过一段时间的筹建，现?本筹建完?。经自查，本店各项条件?符合换证要求，恳请 XX 市食品药品监督管理局组?人员进行换证现场检查验收。?此申请！申请单位：XXXXXX 药店 申请日期：2010 年 11 月 30 日