留守儿童调查问卷.pdf

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1、农村留守儿童调查问卷亲爱的同学：你好！我们是南京中医药大学大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！答题说明:选择题在选定的题号上打“”号，填空题将结果填在题后的（）内性别年龄年级第一部分第一部分留守儿童生活状况留守儿童生活状况一、一、家庭生活状况：家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（）元

2、2、主要收入来源：A 农业B 经商C 外出打工D 其他二、监护人情况：二、监护人情况：1、监护类别:（1）单亲监护：A 母亲B 父亲（2）隔代监护：A 祖父母 B 外祖父母（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活2、监护人文化程度：A 文盲 B 粗识字 C 小学 D 初中 E 高中以上3、监护人主要责任：A 照顾日常生活 B 督促辅导学习 C 负责人身安全 D 进行思想品德教育 E 其他4、对被监护人的态度：A 关爱 B 没办法推托 C 冷淡 D 其他三、被监护人生活环境：三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况：A 比父母在家时好 B 与父母在家时一样 C 比父母在家时差

3、2、生理卫生知识指导：A 有 B 无3、帮监护人干家务情况：A 常做 B 偶然做一些 C 不做第二部分第二部分留守儿童心理状况留守儿童心理状况一、性格性格：A 开朗 B 内向 C 任性 D 暴躁 E 柔弱 F 其他二、二、情感沟通情况：情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A 文盲 B 小学C 初中 D 高中以上2、母亲的文化程度：A 文盲 B 小学 C 初中 D 高中以上3、父亲在外务工时间：A 1 年以内 B 1-3 年 C 3-5 年 D 5 年以上4、母亲在外务工时间：A 1 年以内 B 1-3 年 C 3-5 年 D 5 年以上5、父母一般多长时间回来一次?A 一到三个月 B 三个月至半

4、年C 半年至一年 D 一年以上6、和外出父母联系方式：A 电话 B 书信 C 不联系7、通常父母隔多久和你联系一次?A 一周以内 B 一周到一个月 C 不固定 D 不联系8、你多长时间没有见到父母了？A 一个月 B 近半年 C 一年多 D 两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?A 每天 B 一周以内 C 一周到一个月 D 无所谓11、是否想念外出打工的父母？A 经常想念 B 有时想念 C 不想念12、父母认为有必要外出打工吗？（）、很有必要、打工挣学费、能多挣点钱、不去也可以13、你有心事会希望向谁诉说（）A、亲戚 B、父母 C、老师 D、朋友 E、其它（）16、你最希望和谁住在一起？A

5、父母 B 爷爷奶奶 C 兄弟姐妹D 亲戚E 同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A 时常有 B 有时有C 没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A 父母不在，缺乏保护B 自己胆小怕事 C 别人故意挑衅 D 其他原因（）19、你喜欢班集体吗？A 喜欢 B 比较喜欢 C 不喜欢20、你内心有压力吗？A 比较大 B 一般 C 没有21、你喜欢交朋友吗？A 喜欢 B 一般 C 不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？A 爱和同学交往 B 与不良青少年交往 C 不爱交往，孤僻23、你认为父母认为一个幸福的家应该（）、和孩子在一起、挣很多钱，孩子有人带就好24、你认为一个幸福的家应该（）

6、A、和父母在一起 B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样三、自制力、独立能力三、自制力、独立能力 自信心情况自信心情况1.你觉得自己自制力如何 A 很强 B 较强 C 一般 D 较弱2.是否有过做一个完善计划的想法 A 有,并付诸实践 B 有,写了计划并没有事实 C 有,但没有写计划 D 没有 E 人要及时行乐3.坚持了多久 A 从开始到现在 B1-2 年 C 1 个月左右 D 3 天 E 从未实施4.有紧急任务需要完成时,你会 A 第一时间完成 B 想及时完成但会开小差 C 完成时经常抱怨 D 一拖再拖,最后草草了事5.回到家里/宿舍,你会复习当天所学的内容吗 A 常常及时完

7、成 B 一般及时完成 C 很少当天完成 D 几乎无所谓 E 其它:6.当你学习遇到困难,没有家长等资源帮助,你会:A 反复读书询问老师同学直到弄懂 B 能会就会,只要交作业就行 C 不再纠结跳过 D 不学了7 你在家中是独生子女吗？A 是 B 不是8.你会自己做饭吗？A 会，而且手艺非常好 B 会一点，做出来的东西能吃 C 不太会，勉强做了也吃不下 D 完全不会9.你家中的家务都是由谁来完成？A 家长，我基本不参与 B 一家人分工合作，自己也会独立承担一份责任 C 家务都是我做的多，从小锻炼独立能力 D 其他10.你平时是怎么应付一些突发事件？（如：不小心扭伤了脚、父母突然出差 N天、预定的演

8、出日期忽然提前等等）A 先自己想办法处理，实在没办法可想了再向别人求助 B 自己的事情，一定要自己干到底，无论如何也不麻烦别人 C 这事真麻烦，马上喊人帮忙 D 我也没个主意11.你可以独立处理洗衣服.洗澡等个人卫生问题吗:A 能 B 大部分情况下可以 C 很少 D 不能12.当同学和我在学习问题上有不同的意见时，我会怀疑自己是否正确 A 经常 B 偶尔 C 很少 D 从不13.当我遇到比较困难的的事或题时，我会选择偷懒或逃避 A 经常 B 偶尔 C 很少 D 从不14.当老师在课堂上提问时，我怕答错被老师或同学笑话，不敢举手 A 经常 B 偶尔 C 很少 D 从不15.我的家庭状况没有别人好

9、，因而我不愿和家庭比我好的同学一块儿玩 A 经常 B 偶尔 C 很少 D 从不16.我觉得自己长得不高或不漂亮，老师和同学都不会喜欢我 A 经常 B 偶尔 C 很少 D 从不17.我觉得成绩不好，我觉得不如人 A 经常 B 偶尔 C 很少 D 从不四、理理想想：你将来最想干什么？（）第三部分第三部分留守儿童学习状况留守儿童学习状况一、学习成绩一、学习成绩A 优 B 良 C 一般 D 差二、学习态度二、学习态度1、你喜欢上学吗？A 喜欢C 一般D 不喜欢2、不喜欢上学的原因是（）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A 起好作用 B 没有影响 C 起坏作用4、起坏作用体现在：A 缺少监督 B 因

10、思念父母精力分散 C 其他三、学习满意度三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A 满意 B 比较满意 C 不满意2、对学习成绩不满意的原因是：A 成绩不理想 B 可以更好C 不如别人或未达到父母的期望3、父母对你的学习状况：A 满意B 比较满意C 不满意4、父母对你学习状况不满意的原因是（）四、学习上的困难及求助对象四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（）2、家里有人辅导你学习吗？A 有，能全面辅导 B 有，但是只能辅导一部分 C 没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A 满意 B 比较满意 C 不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A 父母

11、 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 E 其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A 父母 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 E 其他人第四部分第四部分留守儿童教育状况留守儿童教育状况一、一、家庭教育：家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1 小时 B 2 小时 C 3 小时 D 其它（）2、有人监管你看电视吗？A 有人管 B 有时有人管 C 没有3、家里有人督促你的学习吗？A 有 B 没有4、监护人监管你学习的情况：A 要求严格 B 有时过问 C 基本不管5、监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度：A 坚决反对 B 放任自流 C 包容支持6、监护人参加学校家长

12、会情况：A 积极参加 B 有时参加C 不参加7、监护人主动与老师联系情况：A 经常联系 B 有时联系 C 不联系8、你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训？A 有 B 没有 C 不清楚9、你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A 愿意 B 不知道 C 不愿意10、除 学 习 外，你 还 有 哪 些 困 难 和 问 题 希 望 得 到 谁 帮 助 解 决？（）11、你的道德行为习惯：A 好 B 较好 D 较差12、你的不良道德行为习惯主要有：A经常有课堂违纪行为 B 有抽烟等不良行为C 很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人 E 其它不良行为（）13、你的不良生活行为习惯主要是：A

13、懒散 B 不讲卫生 C 爱讲脏话 D 小偷小摸 E 早恋其他二、学校教育二、学校教育、你所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构？有没有、你的老师做家访的情况：A 随时有 B 至少一学期 1 次 C 一年或几年 1 次D 没有、你所在的学校开家长会的情况：A 每学期 12 次 B 每年 1 次 C 不清楚、你是否有逃学或辍学后复学的情况?A 有 B 没有、你在刚过去的这一学年是否是留级生？A 是 B 不是6、你在接下来的一学年是否有留级的打算？A 有 B 没有7、你所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师？A 有 B 没有8、你所在的学校是否有留守儿童花名册？有没有三、社会教育三、社会教育1、乡镇干部关爱留守儿童行动：随时有至少一学期次一年或几年次没有、村干部关爱留守儿童行动：随时有至少一学期次一年或几年次没有、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：随时有至少一学期一年或几年次没有、村上是否有留守儿童活动阵地？有没有、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构?有没有、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构?有没有、村、社是否有留守儿童花名册?有没有