护理不良事件制度本.pdf

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1、第一节第一节护理不良事件制度护理不良事件制度一、护理不良事件报告制度一、护理不良事件报告制度1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理标准、常规、规程，遵守护理服务职业道德。2、各护理单元认真执行防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科主任

2、、护士长，由病区护士长当日上报护理部，并交书面报表。7、各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对护理不良事件发生的过程及时调查研究，24 小时内组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改良意见、措施。护士长将讨论结果和改良意见、措施报送护理部。8、对发生的护理不良事件，护理部每月、护理质量管理委员会每季度对事件进行分析讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环

3、节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改良措施，并且跟踪改良措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，护理部将按情节严重程度给予处理。1二、护理不良事件非惩罚性报告制度二、护理不良事件非惩罚性报告制度1、护理不良事件定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。2、护理不良事件报告的意义：通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素、可有效防止护理过失与纠纷的发生，

4、保障病人安全。不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆。3、护理不良事件的范围：患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外；因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等；严重药物不良反应或输血不良反应；严重院内感染等。4、护理不良事件非惩罚性、主动报告的原则：护理部鼓励护理人员主动报告不良事件，包括报告本人的或科室的，也可以报告他人或其它科室的

5、，可以实名报告也可以匿名报告。对于主动报告的科室和个人相关信息，护理部将严格保密。5、上报内容：包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件的项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及整改措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。6、报告形式：1口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况；2书面报告：护理人员书面填写护理不良事件报告单；3网络报告：护理人员登陆内网，填写护理不良事件报告单电子表格，以电子邮件形式报告。7、激励机制：1鼓励自愿报告，对主动、及时上报事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密；

6、2对主动上报不良事件的责任护士奖励人民币2050元；23对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50100元；4不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的给予处罚人民币300500元。三、患者身份识别制度和程序三、患者身份识别制度和程序一患者身份识别制度一患者身份识别制度1、我院目前识别患者的系统为：1执行查对制度、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断等；2腕带识别；3患者家属及陪护亲友识别；4身份证识别。2、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。3、严格执行查对制度，准确识别患者身份

7、。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用、性别、床号三种方法确认患者身份。4、认真执行护理各关键流程急诊、病房、手术室、产房、ICU、NICU 之间的患者识别措施、交接程序与记录。5、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法床头卡、手腕带、双向核对。6、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人，确认无误后方可执行。7、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、新生儿、无自主能力的患者，在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须认真核对腕带信息，准确确认患者的身份。8、重点环节转送病人时，均按关

8、键流程患者识别措施及程序标准交接班。急诊科与病房、手术室、ICU；手术室麻醉与病房、ICU，病房与手术室、ICU，产房与 NICU 之间；各病房之间；要紧密衔接，双方确认病人身份，交接标准，完整填写病人交接记录并签名。9、建立使用腕带作为识别标示的制度。二身份识别措施及程序二身份识别措施及程序1、各病区及急诊抢救病人均使用“腕带”做为各项诊疗操作前辨识病人的标志，外科系列用红色腕带，内科系列用蓝色腕带，新生儿用绿色腕带，急诊抢救病人用蓝色腕带。2、腕带信息首次填写责任人：病区新入转入病员首次腕带信息由总务护士或责任护士填写并给病人佩戴；急诊抢救病人首次腕带信息由接诊护士填写并给病人佩戴；剖宫产

9、新3生儿首次腕带信息由手术室巡回护士填写并给新生儿佩戴，经阴道产新生儿首次腕带信息由产房接生医务人员填写并给新生儿佩戴 3、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，假设损坏需更新时，需要经两人重新核对。4、腕带填写的信息必须完整、字迹清晰标准、准确无误。5、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。6、科室护士长加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导，发现腕带漏执行一人次，扣科室质量分2 分。7、各关键流程的患者识别措施、交接程序及记录：1急诊科与病房、ICU 交接标准及流程：急诊科在与病区、ICU 交接时，为保障危重病人绿色通道通畅，急诊护士先通知相关检

10、查科室做好优先检查准备，必要时立即通知相应的住院科室，并告知入院病人的、性别、年龄、诊断，简要的病情与护理措施，以便提前做好接待危重病人的抢救准备；病房、ICU 接到后，立即通知值班医生，并作好接待准备，根据病人情况准备好床单位及抢救用药心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等并检查设备的性能情况，主动迎接新病人。急诊科医务人员护送病人到相关科室后，由病区、ICU 护士与护送医务人员及家属共同核对腕带标识各项信息是否与病历相符，并详细交接患者、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况，穿刺部位，各种管道，到院时间等，确认无误后急诊科医务

11、人员方可离开；如需更换腕带，由病区、ICU 护士核对后准确填写腕带各项信息并佩戴至病人腕部，并撤去原有腕带。2急诊科与手术室交接标准及流程：急诊科与手术室管理流程与交接标准：急诊护士接到需急诊入手术室手术的病人时应立即通知手术室及相应的科室做好准备，并告知病人、性别、年龄、诊断、简要病情，以便手术室及相关科室作好相应的准备。手术室接到急诊科的立即通知麻醉师并做好手术准备，必要时通知二线班协助抢救；手术室接到立即通知值班医生到手术室抢救病人，并协助科室的其他值班医生和做好接收新病人的准备；特危重的抢救病人应由急诊科医务人员在病人有输液输氧的情况下护送至手术室，与手术室护士共同核对腕带信息并确认无

12、误，交接病人门诊资料及相关资料，并由急诊科医生或护士口述病人、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做的检查及结果、目前用药情况等。手术室护士要认真听取、接、查急诊科医生或护士所交的内容，确认无误后急诊科医务人员方可离开。交接流程：紧急手术患者急诊4科通知手术室简单介绍病情同时手术室做好抢救和手术准备急诊护士评估患者病情完善术前准备和护理记录选派医生护士护送患者入手术室严格交接并记录进行手术。3病房与手术室交接标准及流程：外科系统各病区责任护士对医嘱准备手术患者，认真查对腕带各项标识信息正确无误后方可进行术前准备，双侧手术部位应注明左、右。手术当日，手

13、术室人员应与病区责任护士共同核对标识上的内容，并与患者和家属核对，无误后方能离开病房送入手术室，由手术室巡回护士做好记录并签名。术后手术室仍应按腕带识别卡与病区责任护士做好病情、药品及物品的交接，无误后方能离开。4、手术室与病房、ICU 之间管理流程与交接标准：手术病人在手术结束时巡回护士应通知所在科室病人或 ICU 回病房或 ICU 的大致时间，并告知病人术中的一般情况，以便科室做好相应的准备；病房、ICU 护士接到后，应根据手术室告知的情况做好接待术后病人的准备再次检查床、输氧装置、吸痰装置等是否处于完好备用状态；手术后病人必须由手术室麻醉医生、巡回护士护送回病房或ICU，并协助科室护士安

14、置病人到病床上，告知其麻醉方式及术中病人情况，目前病人情况：包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、皮肤、各种管道、输液穿刺部位及输入药物情况等。接病人护士要认真听取、接、查手术室护士及麻醉师所交内容，测量 T、P、R、Bp 并记录，共同核对腕带标识各项内容，确认无误后手术室医务人员方可离开。病房、ICU 护士要根据麻醉方式采用合理的体位，并将病人的头部稍偏向一侧，防止窒息。妥善安置病人的管道，对多管道的患者在交接时应做好标记，并向病人家属进行健康宣教及术后指导。手术室与病房交接管理流程：待手术患者通知手术室准备手术手术室护士术前访视病人病房护士完善术前准备及护理记录手术室护士手术开始前到病房接患者

15、入室根据手术通知单与病房护士、病人一起核对患者携带手术中所需物品做好交接记录患者入手术室进行手术术毕与麻醉师一起送病人回病房或 ICU与病房或ICU 护士交接患者做好交接记录。5、产房与病房之间管理流程与交接标准：急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交接，共同核对腕带标识信息是否正确，确认无误后方可离开。产妇出现临产表现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心情况，及时将病人和病历送入产房，共同核对；接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。入产房交接内容包括：腕带信息、产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、羊水量和阴道出血量、产妇的治疗情况和卫生处置情况及其他特殊

16、情况；产妇产后在待产室观察 2 小时后由产房护士护送回病房，和病房护士进行床旁交接共同核对。出产房与病房护士交接内容包括：腕带信5息、产妇的生命体征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母乳喂养早吸吮、皮肤早接触情况、治疗情况、卫生处置、皮肤情况和产后宣教的情况。6、新生儿的交接：剖宫产新生儿：由妇产科护士与护送医生及患儿家属共同核对腕带标识各项信息是否与病历相符，确认无误后方可交接；如需更换腕带，由病区护士核对后准确填写腕带各项信息并佩戴至病人腕部，并撤去原有腕带。经阴道产新生儿：由妇产科护士与接生医务人员共同核对腕带标识各项信息是否与病历相符，确认无误后方可交接；如需更换腕带，由病区护士核对后准确

17、填写腕带各项信息并佩戴至病人腕部，并撤去原有腕带。新生儿如因病情需要转至NICU 治疗。A、由妇产科转至NICU：由NICU 护士与妇产科护士或患儿家属共同核对腕带标识各项信息是否与病历相符，确认无误后方可交接；如需更换腕带，由 NICU 护士核对后准确填写腕带各项信息并佩戴至病人腕部，并撤去原有腕带。B、由手术室转至NICU：由NICU护士与护送医生及患儿家属共同核对腕带标识各项信息是否与病历相符，确认无误后方可交接；如需更换腕带，由NICU 护士核对后准确填写腕带各项信息并佩戴至病人腕部，并撤去原有腕带。C、由 NICU 转至妇产科：由妇产科护士与NICU 护士或患儿家属共同核对腕带标识各

18、项信息是否与病历相符，确认无误后方可交接；如需更换腕带，由妇产科护士核对后准确填写腕带各项信息并佩戴至病人腕部，并撤去原有腕带。7、病房与 ICU 交接：为保障危重病人绿色通道通畅，病房护士先通知 ICU 做好接收准备，并告知病人的、性别、年龄、诊断，简要的病情与护理措施，以便提前做好接待危重病人的抢救准备；ICU 接到后，立即通知值班医生，并作好接待准备，根据病人情况准备好床单位及抢救用药心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等并检查设备的性能情况，主动迎接新病人。病房医务人员护送病人到ICU，由 ICU 护士与护送医务人员及家属共同核对腕带标识各项信息是否与病历相符，并详细交接患者、性别、年龄、诊

19、断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况，穿刺部位，各种管道，到院时间等，确认无误后病房医务人员方可离开；如需更换腕带，由 ICU 护士核对后准确填写腕带各项信息并佩戴至病人腕部，并撤去原有腕带。8、转科交接：患者如因病情需要转科治疗时，由病区护士与护送医务人员及患者家属共同核对腕带标识各项信息是否与病历相符，确认无误后方可交接；如需更换腕带，由病区护士核对后准确填写腕带各项信息并佩戴至病人腕部，并撤去原有腕带。三相关查对措施三相关查对措施查对制度是保证病人安全，防止过失事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中严格执行“三查八对”，才能保证

20、病人的安全和护理工作的正常进行。6【医嘱查对制度】【医嘱查对制度】1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。2、执行医嘱“五不执行”：口头、医嘱不执行抢救除外；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间剂量不准确不执行；自备药无医嘱且无业务院长签字不执行。3、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一次，经双方核对无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。抢救结束后，6 小时内医生据实补齐医嘱并签字。5、整理、转抄长期医嘱执行单输液、注射、服药、其它治疗等后须经两人查对。6、医嘱必须每班查对，总务护士每日与当班护士查对白班医嘱并双签名

21、，上夜班与下夜班查对上夜班医嘱并双签名，下夜班与总务护士查对下夜班医嘱并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真核对后方可执行。【服药、注射、处置查对制度】【服药、注射、处置查对制度】1、服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3、摆药后

22、必须经第二人核对后方可执行。4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。【输血查对制度】【输血查对制度】1、检验科必须检查血液采血日期、血液有无凝块、溶血及血袋有无破裂；查对输血单与血袋标签上的血袋号、血型及血量是否相符，交叉配血报告结果。血液质量合格，所有项目正确无误方可发出。2、病区医护人员到检验科取血时与检验科必须共同做好“三查八对”。7“三查”：即查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、查对血

23、袋有无破损渗漏、查血液颜色及质量是否正常；“八对”：即对病人、性别、病案号住院号、门急诊病室、床号、血液有效期及交叉配血试验结果。3、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。4、输血完毕后，医护人员将输血记录交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋保存于规定回收桶内，由输血科统一回收，至少保存一天，统一处理。【手术查对制度】【手术查对制度】1、择期手术：认真查对手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志等，在各项准备工作皆已完成后方可手术。2、认真核对每例手术患者“腕带”标识信息，严格按照病房与手术室之间的交接程序交接病人，麻醉科医师、

24、手术室护士与病房医师、护士严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。3、认真执行手术安全核查制度：手术安全核查概念：是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。手术安全核查内容及流程：麻醉实施前：麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结

25、果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，手术医师逐一答复，同时巡回护士对照病历逐项核对并答复。手术开始前：手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对患者身份、性别、年龄、实际手术名称，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查8皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上

26、级医师复核后签字确认；手术安全核查必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。4、确保手术前预防性抗生素标准的使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。5、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。6、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、性别、年龄、诊断、手术名称及部位左、右、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告，把好“四关”：1接病人之前，与病房护士查对。2进入手术间之前，与巡回护士查对。3进入手术间之后，与麻醉医生查对。4麻醉之前，与手术医生查对。7、查对无菌包

27、外 3M 指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。8、手术物品查对：1体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。2把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。3清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。9、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。10、临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改良活动管理的第一责任人。11、住院患者手术安全核查表归入病历保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。【供给室

28、查对制度】【供给室查对制度】1、准备包装器械包时，查对物品品名、数量是否齐全、配套，性能是否良好，质量、清洁度是否符合要求。2、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及灭菌日期、失效期。93、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的数量、质量及清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物品，要检查化学指示卡是否达标，查对是否注明失效期，并固定位置放置。【饮食查对制度】【饮食查对制度】1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、及饮食的种类。2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。4、就餐前在病人床前再查对一次。四、四

29、、压疮风险评估制度压疮风险评估制度1 1、评估对象：、评估对象：凡年龄75 岁患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间4小时的患者必须进行压疮风险评估。2 2、评估时限及责任人：、评估时限及责任人：1 1首次评估：首次评估：于入院或手术当天由责任护士完成风险评估并作好筛查登记，评分 12 分患者评估原始资料入病历；2 2再次评估：再次评估：每周一次，由压疮监控小组副组长普安院区：杨君婷、严晓玲，下寺院区：朱剑颖完成，并填写好压疮、难免压疮监控记录入病历；3 3随时评估：随时评估：病情发生变化时随时评估。4 4停止监控：停止监控：患者 Braden Scale 评分15 分，科室上报压

30、疮监控小组、护理部审核通过后方可停止监控。3 3、评估量表使用：、评估量表使用：使用压疮评估量表Braden Scale五、五、压疮报告制度及程序压疮报告制度及程序 1 1、难免压疮上报：、难免压疮上报：对符合难免压疮申报条件的患者，由当班责任护士立即口头或报告护士长并填写难免压疮申报表交由护士长审核签名，护士长24 小时内书面上报难免压疮申报表至护理部，由护理部 24 小时内组织压疮监控小组相关成员进行会诊、讨论，并形成会诊意见反馈给科室遵照执行。2 2、压疮上报：、压疮上报：院内发生压疮或院外带压疮，当班责任护士立即口头或报告护士长并填1 0写压疮上报表交由护士长审核签名，护士长24 小时

31、内书面上报压疮上报表至护理部，由护理部 24 小时内组织压疮监控小组相关成员进行会诊、讨论，并形成会诊意见反馈给科室遵照执行。3 3、高危压疮上报：、高危压疮上报：对符合高危压疮申报条件的患者，由当班责任护士立即口头或报告护士长并填写高危压疮申报表交由护士长审核签名，护士长24 小时内书面上报高危压疮申报表至护理部，由护理部24 小时内组织压疮监控小组相关成员进行会诊、讨论，并形成会诊意见反馈给科室遵照执行。4 4、压疮会诊制度：、压疮会诊制度：1对难免压疮患者、期、期压疮、不可分期压疮、疑难病例等需压疮监控小组会诊并提供指导。2对难免压疮患者发生院内压疮时，由护理部组织压疮监控小组相关成员进

32、行会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可防止压疮。5 5、压疮处理：可疑深部组织损伤期、压疮处理：可疑深部组织损伤期、期压疮由科室责任护士在压疮监控小组成员指导下处理，期、期、不可分期压疮或者疑难伤口由伤口造口专科护士及本科接受伤口造口专科培训合格的专责护士进行处理。6 6、对有可能发生压疮的高危病人，由科室当班责任护士进行压疮高危筛查，填写 BradenScale 压疮评估量表，积极采取预防措施，密切观察皮肤情况，班班交接，及时准确记录压疮、高危压疮、难免压疮患者护理记录，病人出院或死亡后，将Braden Scale 压疮评估量表和压疮、高危压疮、难免压疮患者护理记录及时

33、归入病历保存。7 7、难免压疮，实行三级报告制度：、难免压疮，实行三级报告制度：1 1申报条件：申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命特征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件或评估分值12 分，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦 3 项中的 1 项或几项可申报难免压疮。2 2申报程序：申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮申报表，护理部和压疮监控小组成员到病区核实，批准后登记在册。3 3跟踪处理：跟踪处理：对批准的难免压疮病例由护理部组织压疮监控小组相关成员进行院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病员具体情况组织实施。压疮监控小组成员每周12 次

34、查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施，直至患者出院、压痊愈或 Braden Scale 评分15 分方能停止监控，并做好压疮、难免压疮监控记录并登记。1 1 8 8、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理管理相关奖惩规定处理并与科室质量分、月绩效挂钩。六、压疮风险评估与报告工作流程六、压疮风险评估与报告工作流程一新入、手术患者：一新入、手术患者：患者入院或手术当天适合筛查者由当班责任护士进行压疮高危筛查并做好筛查记录评分 75 岁、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间4 小时的患者必须严格按照“压疮风险评估与报告制度”完成压疮风险首

35、次评估、再次评估直至风险撤销，病情变化随时评估。2压疮上报：院外带入压疮、院内新发压疮及高危压疮、符合难免压疮申报条件者，科室严格按照我院“压疮风险评估与报告制度、工作流程”逐级上报，护理部经核查发现有瞒报、延迟上报、谎报者与科室质量分、绩效挂钩。2、积极采取措施预防压疮发生或加重，严密做好压疮监控。1 1院部监控：院部监控：A、组织会诊：护理部接到科室难免压疮、高危压疮、压疮上报表后，24 小时内组织压疮监控小组相关成员进行会诊，并形成会诊意见反馈给科室遵照执行；B、中期监控：护理部安排压疮监控小组专人朱剑颖、杨君婷每周 12 次到各科室对压疮、难免压疮患者进行监控，对患者压疮转归、局部情况

36、等实时评估并给出指导意见，2 7直至患者出院、压疮痊愈或Braden Scale 评分15 分方能停止监控，并做好压疮、难免压疮监控记录，压疮、难免压疮监控记录入病历。2 2、科室监控：、科室监控：A、评估：对凡年龄75 岁、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间4 小时的患者入院或手术当天由当班责任护士严格按照压疮评估量表Braden Scale 进行评估，院外带入压疮、新发压疮及高危压疮、符合难免压疮申报条件者按规定程序逐级上报。B、护理：对压疮或高危压疮、难免压疮患者参照压疮诊疗护理标准积极采取措施预防压疮发生及加重，及时申请会诊，床旁班班交接，严密观察局部情况并标准书写压疮、高危

37、压疮、难免压疮患者护理记录，压疮、高危压疮、难免压疮护理记录入病历。三三 压疮诊疗护理标准：压疮诊疗护理标准：1 1、概念：、概念：压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。压疮形成是一个复杂的病理过程，是局部和全身因素综合作用所引起的皮肤组织的变性和坏死，通常由力学因素、局部潮湿或排泄物刺激、营养状况、年龄、体温升高、矫形器械使用不当、机体活动和或感觉障碍、急性应激因素等综合作用引起。2 2、诊断与分期：、诊断与分期：1 1可疑深部组织损伤期：可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱，伴疼痛、局

38、部硬结、或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。2 2期压疮：期压疮：又称瘀血红润期。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min 后，皮肤颜色不能恢复正常。3 3期压疮：期压疮：又称炎性浸润期。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、皮下有硬结；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。4 4期压疮：期压疮：又称浅度溃疡期。全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡扩大、破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后外表有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡

39、形成，疼痛加剧。5 5期压疮：期压疮：又称坏死溃疡期。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。2 86 6不可分期：不可分期：全皮层缺损，伤口床被腐肉或焦痂覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。3 3、治疗原则：、治疗原则：采取以局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗措施。1 1全身治疗：全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。2 2局部治疗：局部治疗：【可疑深部组织损伤期】：此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局

40、部，防止继续受压，密切观察发展趋势，对无疱、黑硬者，可使用水胶体敷料。有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用水胶体或藻酸盐，并密切观察发展趋势。【第一期】：此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为病人做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，防止敷料卷曲。黏贴的透明薄膜敷料如无卷边脱落，通常约 1 周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。【第二期】：A小水疱直径小于5mm：未破的小水疱要减

41、少和防止摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收，先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。B大水疱直径大于5mm：大水疱可在无菌操作下加以处理。1按照伤口消毒标准消毒后，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱。2用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；3黏贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷料的外层，重复 1 和 2 的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。C真皮层破损：1生理

42、盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；2用无菌纱布抹干；3根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料；4根据伤口的渗液情况确定换药次数。【第三期、第四期和不可分期】：对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染时机，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。A焦痂黑痂皮和黄痂皮：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，2 9一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。2纱布抹干。3在焦痂上用刀片画上 V 字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂

43、溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织。4间隔换药。B伤口有黄色腐肉，渗液多的处理：创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。C伤口合并感染的处理：使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期使用，1-2 次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验，每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理。D对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确定能否给予皮

44、瓣移植修复术。压疮是全身局部综合因素引起的变性坏死病理过程，因此要积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。针对不同病例不同时期采取相应恰当有效的措施，促进伤口愈合，缩短伤口愈合时间，减少病人的痛苦和经济负担。4 4、护理：、护理：1 1营养指导：营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。2 2保持正确的体位：保持正确的体位：增加翻身次数，防止局部过度受压。因疾病所采

45、取的被迫体位，应每半小时至 2 小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。3 3防止局部皮肤刺激：防止局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。4 4标准操作：标准操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，防止擦伤皮肤。正确实施按摩。5 5遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。6 6加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。3 0 7 7健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以

46、及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。七、跌倒与坠床的风险管理与防范七、跌倒与坠床的风险管理与防范一跌倒与坠床防范制度及措施：一跌倒与坠床防范制度及措施：1、各科室加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。2、认真执行患者跌倒坠床预防及处理流程。3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。7、提供光线良好的活动环境

47、。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。9、责任护士或夜班护士对有高危情况有跌倒史、意识障碍、65 岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等的入院病人按防跌倒患者危险因素评分表进行评估，评分 4 分者填写评分表并归入病历，切实落实预防措施。并根据病人情况进行动态评估持续追踪，强化教育。10、将评估情况告知家属并在防跌倒患者危险因素评分表上签名，留陪护监管。发放健康处方，做好相关指导。11、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。12、教会轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶

48、。13、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免阻碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。14、在护士站小黑板上“特殊事项”栏目内做好高危跌倒病人床号登记，床头上挂“小心跌倒”标识牌。15、做好高危跌倒患者的交接班工作。每周进行再次评估，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院、死亡。3 116、护士长每周抽查高危病人 2 人、非高危病人 2 人，查有无漏报情况及护理措施落实情况。二跌倒与坠床应急预案：二跌倒与坠床应急预案：1、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性

49、约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，防止对患者造成损伤。3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。4、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足引起晕厥等症状，易于发生危险。5、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。6、一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。7、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必

50、要的急救措施，并及时上报护士长。8、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化及时向医生汇报。9、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。三跌倒与坠床处理流程：三跌倒与坠床处理流程：做好安全防范发生坠床时护士立即赶到床旁通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交接班四跌倒与坠床上报程序：四跌倒与坠床上报程序：做好安全防范发生坠床时护士立即赶到床旁通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施当班护士立即报告病区护士长护士长24 小时内上报护理部五跌倒与坠床伤情认定制度及程序：五跌倒与坠床伤情认定制度及程序：1、患者跌倒或坠床，护士应立即奔赴现场，同时