工伤劳动能力鉴定申请表.pdf

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1、北京市工伤劳动能力鉴定申请表市（区县）（年）劳鉴第 号姓名：申请鉴人员信息性另 J J：年龄：2 2.其它口近期一寸免冠彩色照片身份证件类型：1 1.居民身份证口证件号码：联系电话：（手机）联系地址：认正工伤决正书编亏：受伤害部位或职业病名称：单位名称：联系地址：邮编：口口口口口口工伤证号：（固话）用人单位邮编:信 息联系人：联系电话：（手机）（固话）2 2.延长停工留薪期确认口4 4.其它口申请鉴定原因：1 1.工伤评残口3 3.配置辅助器具确认口申请鉴定类型：1 1.初次鉴定口2 2.再次鉴定口3 3.复查鉴定口4 4.委托鉴定口申请主体：1 1.用人单位口2 2.工伤职工或其近亲届口3

2、3.社会保险经办机构口申报事诊治医疗机构：1 1.受伤及诊治过程简述：项确认2 2.目前状况：申请鉴定人员本人意见字签 年月日用人单位意见年盖章月日备注注意事项:一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；（二）认定工伤决定书原件和复印件；（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复 印件；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在口内打 r 选择。三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内 容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲届代为签名的，应写明 签名人与申请鉴定人员本人的亲届关系，并提供关系证明。四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整