乳腺炎病历模板.pdf

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1、-姓名：*年龄：25 岁住址：*出生日期：1992-01工作单位：暂无详细地址：*联 系 人：*入院日期：2017-10-14病史申诉者：本人过敏史性别：女民族：汉族婚姻：已婚证件：*职业：农民联系：-关系：配偶病历完成日期：2017-10-23可靠程度：可靠入院记录主诉：主诉：左侧乳房肿痛一周余现病史：现病史：患者于一周前因停顿哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎收入我科。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便

2、正常，体重无明显改变。即往史：即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进展。个人史：个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其它不良嗜好。.z.-月经史月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。婚育史：婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：家族史：父母均体健，否认家族遗传性及 传 染 性 疾病 史。体格检查T 36.5P 80 次/分R 20 次/分 BP 110/60mmHg发育正常，营养中等，神志清醒

3、，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80 次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲，未见肠型及蠕动波。未触

4、及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。专科检查神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼痛。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。辅助检查血常规：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。.z.-初步诊断：乳腺炎左侧主治医师：2017-10-1418:40首次病程记录患者乔继萍，女，25 岁，以“左侧乳房肿痛

5、一周余为主诉入院。患者于一周前因停顿哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“急性乳腺炎收入我科。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。入院查体：T 36.5P 80 次/分R20 次/分 BP 110/60mmHg。发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外

6、耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：乳腺炎左侧。诊断依据：1.根据主

7、述及现病史；2.血常规：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。诊疗方案：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持治疗。住院医师：.z.-2017-10-158：30今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前好转。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等病症。双肺呼吸音清，双肺听诊未闻及痰鸣音及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲。查体：T 36.6，神志清，精神一般，睡眠欠佳，饮食差，二便正常。余无不适，今日治疗继续按原方案执行。主治医师：2017-

8、10-178:00今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前进一步减轻。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等病症。查体：T：36.8，神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音可。睡眠及饮食尚可，二便正常。余无不适，今日医嘱给予停用“局部封闭疗法，余治疗暂无更改。住院医师：2017-10-208:00今日查房，患者自诉左侧乳房肿痛较前明显好转。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等病症。查体：T：36.4，神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音可。睡眠及饮食尚可，二便正常。余无不适，今日治疗不变。住院医师：2017-10-239:00今日查房，见患者一般情况可，未诉其他特殊不适，左侧乳房肿痛消失。无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹

9、泻等病症。查体：T 36.8，神志清，精神可，睡眠及饮食尚可，二便正常。心肺功能正常，生命体征平稳，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音，肠鸣音可，余无不适，患者要求带药出院，于家中稳固治疗，劝阻无效，准其出院，告知其出院后考前须知，已给予办理。住院医师：.z.-出院记录：*入院日期：2017-10-14性别：女出院日期：2017-10-23年龄：25 岁住院天数：9 天入院情况：患者乔继萍，女，25 岁，于 2016 年 1 月 16 日以“左侧乳房肿痛一周余为主诉入院。患者于一周前因停顿哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转

10、,未作特殊处理,病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎收入我科。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。血常规：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。入院诊断：乳腺炎左侧诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持等综合治疗后，现患者病情得到有效控制，恢复顺利，患者要求带药出院，于家中稳固治疗，劝阻无效，准其出院，告知其出院后考前须知，已给予办理。出院诊断：乳腺炎左侧出院医嘱：1.院外继续稳固治疗；2.忌食辛辣物品、宜清淡饮食；3.不适随诊。住院医师：.z.