建设项目竣工环境保护验收申请表.pdf

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1、-建立工程竣工环境保护验收申请表工程名称建立单位(盖章)建立地点工程负责人联系邮政编码环 保 部 门收到验收申请表日期填写编号国家环境保护总局制表七.负责验收的环境行政主管部门验收意见：环验号公章z.-经办人签字：年月日表六.行业主管部门验收意见：地方环保行政主管部门验收意见：说明1、本表根据建立工程竣工环境保护验收管理方法编制。z.-2、本表为建立单位申请建立工程竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建立单位填写。3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4、封面建立单位需加盖公章。5、本表属国家级审批须一式 6 份，属省级审批须一式 5 份，属地市审批须

2、一式 5 份。6、本表主送负责建立工程竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。表五验收组成员姓名单位职务、职称签名组长副组长.表四z.-验收组验收意见：表一工 程 名 称行业主管部门行业类别.建立工程性质新建改扩建技术改造画报告表审批部门、文号 及时间初步设计审批部门、文号及时间总 投 资 概 算万元其中环保投资万元所占比例实际废 水 治 理万元废气 治理万元环境保护噪 声 治 理万元固废 治理万元投资绿化、生态万元其它万元报 告 表 编 制 单 位初 步 设 计 单 位环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环保验收监测单位年工作时小时/年工程内容及建立规模、主要产品

3、名称及年产量分别按设计生产能力和实际生产能力：表二z.-主要环境问题及污染情况简介：总用水量(吨/日)废气产生量(标米3/时)废废水排放量废气处理量水(吨/日)废气排放情况(标米3/时)设计处理能力排(吨/日)排气筒数量放实际处理量固废产生量(吨/日)(吨/年)情固体废况弃物排综合利用量放情况(吨/年)排放口数量固废排放量(吨/年)表三废水排放口编号污 染 物排放 浓度(毫克/升)执行 标准排放总 量允许排放量排 放 去 向.监测结果排放口编号污 染 物排放浓度(毫克/立方米)执行标准排放总量允许排放量排气筒高度废气监测结果噪声测监测值执行标准其它厂界点编号(dB(A)噪声监测结果注：1、废水中汞、镉、铅、砷、六价格总量单位为千克/年，其他工程总量单位均为吨/年。2、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。z.