医疗核心制度汇编.pdf

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1、一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为了首诊医师和首诊科室,首 诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作 负责.二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的 辅助检查和处理,并认真记录病历.对诊断明确的患者应积极 治疗或指出处理建议；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应急时请上级医师或有关科室医师会诊.三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清晰,并认真做好交接班记录.四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极举措负责实 施抢救.如为了非所属专业疾病或多科疾病,应报告科主任及医院主管部门急时组织会诊.危重症患者如需检查、住院或转院

2、者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所 限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院.五、首诊医师在处理患者,格外是急、危、重患者时,有 组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为了的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝.二、三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系,实行主任医师（或副主任医 师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度.二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加.主任医师（副主任医师、科主 任）查房每周2次；主治医师查房每日1次.住院医师对所管 患者实行24小时负责制,实行早晚查房.三、对急危重患者

3、,住院医师应随时打量病情改变并急时处理,必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者.四、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内再次查看 患者,主治医师应在48小时内查看患者并指出处理建议,主 任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对 患者的诊断、治疗、处理指出指导建议.五、查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光 片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等.查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及指出需要解决的问题.上级医师可根据情况做必要的检查,指出诊治建议,并做 出明确的指示.六、查房内容：1、住院医师查房,要求对所管患者进行系统查房.要求

4、重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单,分析检查结果,指出进一步检查或治疗建议；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨格外检查 的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮 食等方面的建议.2、主治医师查房,要求对新入院、急危重、诊断未明及 治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护 士的建议；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情改变并 征求对医疗、护理、饮食等的建议；核查医嘱执行情况及治疗 效果.3、主任医师（副主任医师、科主任）查房,要解决疑难 病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗方案；决 定重大手术及格外检查治疗；抽查

5、医嘱、病历、医疗、护理质 量；听取医师、护士对诊疗护理的建议；进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等.三、疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论.二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,指出治疗方案.三、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出 病历摘要,做好发言准备.四、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难 病例讨论记录本.记录内容包含：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论建议等,确定性或结论性建议记录于病程记录中.四、

6、会诊制度一、医疗会诊包含：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等.二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科 室在接到会诊通知后,应在15分钟内到位.会诊医师在签署 会诊建议时应注明时间（具体到分钟）.三、科内会诊原那么上应每周举行一次,全科人员参加.主 要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症 病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊.会诊由科主 任或总住院医师负责组织和召集.会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的.通过广泛讨论,明确诊断治疗 建议,提升科室人员的业务水平.四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围,需要其他专 科协助诊疗者,需行

7、科间会诊.科间会诊由主管医师指出,填 写会诊单,写明会诊要求和目的,送交被邀请科室.应邀科室 应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊.会诊时主管医 师应在场陪同,介绍病情,听取会诊建议.会诊后要填写会诊 记录.五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些格外患者等应进行全院会诊.全院会诊由科室主任指出,报医疗效劳部同意或由医疗效劳部指定并决定会诊日期.会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗效劳部,由其通知有关 科室人员参加.会诊时由医疗效劳部或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医疗效劳部原那么上应该参加并作总结回纳,应力求统

8、一明确诊治建议.主管医师认真做好会诊记录,并将 会诊建议摘要记入病程记录.应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回忆性、借鉴性的总结分析和讨论,原那么一年举行 A2次,由 医疗效劳部主持,参加人员为了医院医疗水平控制与管理委员会 成员和相关科室人员.六、院外会诊.邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须根据卫生部医师外出会诊管理暂行规定号令）有关规定执行.（卫生部42五、急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病人,首诊医务人员不得推诿,应争分夺秒采取最根本的抢救举措,然后告知相应科室 参加处理,并作交接班记录,书写抢救记录.二、紧急情况下,急诊科人员可先电话告知要求急会诊,被邀

9、科室在岗医师须于35分钟内到达会诊科室,不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室,同时要带上本专科 所必须的抢救治疗及检查器械设备.格外是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救,需急时请多科急会诊,要求尽早赶到配合抢救.待病情有所缓解或事 后在会诊单上补写应邀科室的处理建议.三、不超过24小时的留观病人需会诊时,可在急诊病历 本上注明“已请XX科急会诊字样,并由打量室值班护士与会 诊科室电话联系,接受会诊科室不得推诿,并急时前来会诊.超过24小时的留观病人需会诊时,除应书写留观病历,还应填写急会诊单,由打量室值班护士与会诊科室电话联系,被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并急时到达急诊科.四、

10、会诊时,急诊医师应为了会诊准备好必要的临床资料,并陪同检查、介绍病情,应邀医师认真填写好会诊记录.五、会诊后需入院治疗者,接诊或会诊医师开出入院证,值班护士电话联系住院床位.由医生或护士护送入院.六、应邀参加急诊会诊的医师,应在安排好本科室工作后 前去参加会诊；如遇格外原因不能参加急诊会诊时,应急时委 派相应专科资质的医师参加六、危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术标准,并建立定期培训考核制度.二、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患 者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或格外情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责,重大抢

11、救 事件应由科主任、医疗效劳部或院领导参加组织.三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人 员）进行沟通,口头（抢救时）或书面告知病危并签字.四、在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确 保抢救工作急时、快速、准确、无误.医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清晰,护士在执行口头医嘱时必须复述一 遍.在抢救过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟.未能急时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后内据实补记,并加以说明.五、抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好.急救用品 必须实行“五定,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修.6小时七、手术分级管理制度一、手术分

12、类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为了四类：1、一类：手术过程简洁,手术技术难度低的简洁小型手 术.2、二类：小型手术及手术过程不复杂,技术难度不大的 中等手术；3、三类：中型手术及一般大型手术；4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多 科联合手术.二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院.根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手 术医师的分级.1、住院医师2、主治医师3、副主任医师4、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师：担当一类手术的术者,二、三类手术的助 手.2、主治医师：担当二类手术的术者,在副主任医师的帮 助下,可担当

13、三类手术的术者,四类手术的助手.3、副主任医师：担当三类手术的术者,在主任医师的帮 助下,可担当四类手术的术者.4、主任医师：担当三、四类手术的术者.四、手术审批权限1、一、二类手术：原那么上经科室术前讨论,由科主任或 科主任授权的科副主任审批.2、三、四类手术及格外手术：须经科室认真进行术前讨论,经科主任签字后,报医疗效劳部备案,必要时经院内会诊 或报主管院领导审批.但在急诊或紧急情况下,为了抢救患者生 命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并急时向上 级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机.凡属以下之一的可 视作格外手术：(1)手术可能导致毁容或致残的.(2)同一患者因并发症需再次手术

14、的.(3)局风险手术.(4)本单位新开展的手术.(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术.(6)被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,格外人 士等.(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华 人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续.八、术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论二、术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术 医师、护士长和责任护士必须参加.三、讨论内容包含：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及考前须知；手术可能发生的危险、意外、并发症及 其预防举措；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医 师负责谈话签字）；麻醉方式

15、的选择,手术室的配合要求；术后 考前须知,患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的 完成情况.讨论情况记入病历.四、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好 充分的术前准备.九、死亡病例讨论制度一、死亡病例,一般情况下应在1周内组织讨论；格外病 例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病 例,待病理报揭发出后1周内进行讨论.二、死亡病例讨论,由科主任主持,本科医护人员和相关人员参加,必要时请医疗效劳部派人参加.三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等.死亡讨论内容包含诊断、

16、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训.四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中,包含 讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论建议等,并将形成一致的结论性建议摘要记入病历中.十、查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）.2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度.3、清点药品时和使用药品前,要检查水平、标签、失效 期和批号,如不符合要求,不得使用.4、给药前,注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松 动、裂缝；给多种药

17、物时,要注意配伍禁忌.5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查 对制度）保证输血平安.二、手术室1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）.2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果、麻醉方法及麻醉用药.3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数.4、手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再 填写病理检验送检.三、药房1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌.2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药

18、品有无变质,是否超过有效期；查对姓名、年龄,并交代用法及注 意事项.四、血库1、血型鉴定和交叉配血实验,两人工作时要 双查双签,一人工作时要重做一次.2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血 液种类和剂量、血液水平.五、检验科1、采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的.2、搜集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和水平.3、检验时,查对试剂、工程,化验单与标本是否相符.4、检验后,查对目的、结果.5、发报告时,查对科别、病房.六、病理科1、搜集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液.2、制片时,查对编号、标

19、本种类、切片数量和水平.3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断.4、发报告时,查对单位.七、放射科1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的.2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量.3、发报告时,查对科别、病房.八、理疗科及针灸室1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤.2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数.3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常.4、针刺治疗前、后,检查针的数量和水平和有无断针.九、（心电图、脑电图、超声波、根底代谢等）1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的.2、诊断时,查对姓名、

20、编号、临床诊断、检查结果.3、发报告时查对科别、病房.其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度.H一、医生交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员.一线值班人 员为了取得医师资格的住院医师,二线值班人员为了主治医师、低年资副主任医师,三线值班人员为了科主任、主任医师或高年资 副主任医师.进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工 作.二、病区均实行2 4小时值班制.值班医师应按时接班,听取交班医师关于值班情况的介绍,接受交班医师交办的医疗 工作.三、对于急、危、重病患者,必须做好床前交接班.值班 医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项,向接班医 师交待清晰,双方进行责任

21、交接班签字,并注明日期和时间.四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,并作好急、危、重患者病情打量及医疗举措的记录一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应急时请示二线值班医师,二线值班医师应急时指导处理.二线值班医师不能 解决的困难,应请三线值班医师指导处理.遇有需经治医师协 同处理的格外问题时,经治医师必须积极配合.遇有需要行政 领导解决的问题时,应急时报告医院总值班或医疗效劳部.五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅白离开 工作岗位,遇到需要处理的情况时应立即前往诊治.如有急诊 抢救、会诊等需要离开病区时,必须向值班护士说明去向及联 系方法.二线、三线值班医师可

22、住家中,但须保持通讯通畅,接到请求电话时应立即前往.六、值班医师不能“一岗双责,如即值班又坐门诊、做手 术等,急诊手术除外,但在病区有急诊处理事项时,应由备班进行急时处理.七、每日晨会,值班医师应将重点患者情况向病区医护人 员报告,并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题十二、新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续前方可实施.二、实施者指出书面申请,填写 开展新业务、新技术申 请表,提供理论依据和具体实施细那么、结果及风险预测及对策,科主任审阅并签字同意后报医疗效劳部.三、医疗效劳部组织学术委员会专家进行论证,指出建议,报主管院长批准前方可开展实施.四、新业务、新技术的实施须

23、同患者签署相应协议书,并 应履行相应告知义务.五、新业务、新技术实施过程中由医疗效劳部负责组织专家进行阶段性监控,急时组织会诊和学术讨论,解决实施过程 中发现的一些较大的技术问题.日常管理工作由相应控制医师 和监测医师完成.六、新业务、新技术完成一定例数后,科室负责急时总结,并向医疗效劳部提交总结报告,医疗效劳部召开学术委员会会 议,讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展.七、科室主任应直接参加新业务、新技术的开展,并作好 科室新业务、新技术开展的组织实施工作,密切关注新工程实施中可能出现的各种意外情况,积极妥善处理,做好记录十三、病历管理制度一、建立健全医院病历水平管理组织,完善医院“三

24、级 病历水平控制体系并定期开展工作.三级病历水平监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职 称的医师）、科护士长组成.负责本科室或本病区病历水平检查.2、二级质控部门为了医政科质控办,负责对门诊病历、运 行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写水平纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理.3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成.每月进行一次全院各科室病历水平的评价,格外是重视对 兵力内涵水平的审查.二、贯彻执行卫生部病历书写根本标准（试行）（卫医发2002190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发200

25、2193号）及我省医疗文书标准与管理的各项要求,注重对新安排、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及 技能培训.三、增强对运行病历和回档病案的管理及水平监控.1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术 记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、格外有创检查、麻 前前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由 本院主管医师书写或审查签名.手术记录应由术者或第一助手 书写,如第一助手为了进修医师,须由本院医师审查签名.2、平诊患者入院后,经治医师应急时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱.急诊患者应在5分钟内查 看并处理患者,住院病历和首次病程记录原那么上应在2小时内 完成

26、,因抢救患者未能急时完成的,有关医务人员应在抢救结 束后6小时内据实补记,并加以注明.3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查 房记录,一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录,并加以注明.4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生改变时,随时记录,记录时间应具体到分钟.对病重患者,至少2天记 录一次病程记录.对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录.对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录.5、各种化验单、报告单、配血单应急时粘贴,严禁丧失.外院的医疗文件,如作为了诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中.外院的影像资料 或病

27、理资料,如需作为了诊断或治疗依据时,应请本院相关科室 医师会诊,写出书面会诊建议,存于本院住院病历中.四、出院病历一般应在3天内回档,格外病历（如死亡病 历、典型教学病历）回档时间不超过1周,并急时报病案室登 记备案.五、增强病历平安保管,预防损坏、丧失、被盗等,复印 病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印.六、建立科室及个人病历书写水平评价通报制度和奖罚机十四、分级护理制度1.格外护理1.1、适应对象病情危重,需随时打量,以便进行抢救的病人,如严重创 伤、各种复杂疑难的大手术后,器官移植、大面积烧伤和“五 衰等.1.2、护理内容1.2.1、设立专人24小时护理,严密打量病情及生命体征.1

28、.2.2、制定护理方案,严格执行各项诊疗及护理举措,及 时准确填写格外护理录单.1.2.3、备齐急救药品和器材,以便随时急用.1.2.4、认真细致做好各项根底护理,严防并发症,保证病 人平安.2.一级护理2.1、适应对象病情危重需绝对卧床休息的病人,如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等.2.2、护理内容2.2.1、每1530分钟巡视病人一次,打量病情及生命体2.2.2、制定护理方案,严格执行各项诊疗及护理举措,及 时填写格外护理记录单.2.2.3、按需准备抢救药品和器材.2.2.4、认真细致做好各项根底护理,严防并发症,满足病 人身心两方面的需要.3.二级护理2.1、适应对象病情较重,生活不能白理的病人,如大手术后病情稳定者,以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等.3.2、护理内容3.2.1、每l一2小时巡视病人一次,打量病情.3.2.2、按护理常规护理.3.2.3、生活上给予必要的协助,了解病人病情动态及心态,满足其身心两方面的需要.4.三级护理4.1、适应对象轻症病人,生活根本能白理,如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等.4.2、护理内容4.2.1、每日两次巡视病人,打量病情.4.2.2、按护理常规护理.4.2.3、给予卫生保健指导,催促病人遵守院规,了解病人 的病情动态及心态,满足其心两方面的需要.