高血压性脑出血精选PPT.ppt

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1、高血压性脑出血第1页，此课件共43页哦概述高血压性脑出血（HICH)是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。男性发病率稍高，多见于5060岁的老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。第2页，此课件共43页哦病因第3页，此课件共43页哦高血压可促进动脉硬化和形成微型高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。血压升高时，小动脉的长期加压动脉瘤。血压升高时，小动脉的长期加压作用，使动脉内膜增厚，玻璃样变性，纤作用，使动脉内膜增厚，玻璃样变性，纤维化增生，以致形成小动脉硬化。这种小维化增生，以致形成

2、小动脉硬化。这种小的脑实质内穿透动脉，在长期高血压的作的脑实质内穿透动脉，在长期高血压的作用下，常有微型动脉瘤形成。主要分布于用下，常有微型动脉瘤形成。主要分布于基底神经节和桥脑。微型动脉瘤壁较薄弱，基底神经节和桥脑。微型动脉瘤壁较薄弱，当血压骤然上升时，动脉瘤易破裂产生脑当血压骤然上升时，动脉瘤易破裂产生脑出血。出血。第4页，此课件共43页哦由于长期高血压的作用，使已经硬由于长期高血压的作用，使已经硬化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使动浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，脉壁发生脂肪玻

3、璃样变或纤维素样坏死，增加了血管壁的脆性，当情绪激动、劳累增加了血管壁的脆性，当情绪激动、劳累或用劲排便等原因，造成血压进一步增高，或用劲排便等原因，造成血压进一步增高，就易引起血管破裂，发生脑出血。就易引起血管破裂，发生脑出血。第5页，此课件共43页哦病理生理第6页，此课件共43页哦局部脑损伤受压局部脑损伤受压局部脑损伤受压局部脑损伤受压 神经功能障碍神经功能障碍神经功能障碍神经功能障碍 细胞毒作用细胞毒作用细胞毒作用细胞毒作用 早期早期早期早期 凝血级联反应凝血级联反应凝血级联反应凝血级联反应 凝血酶产生凝血酶产生凝血酶产生凝血酶产生 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 BBBBBB破坏破坏破坏破坏

4、 晚期晚期晚期晚期 血红素血红素血红素血红素 RBCRBC破坏破坏破坏破坏 HBHB分解分解分解分解 神经毒作用神经毒作用神经毒作用神经毒作用脑出血脑出血脑出血脑出血 血肿分解血肿分解血肿分解血肿分解 铁离子铁离子铁离子铁离子 炎性细胞侵润炎性细胞侵润炎性细胞侵润炎性细胞侵润 WBCWBC活化活化活化活化 血肿周边区血肿周边区血肿周边区血肿周边区CBF CBF 神经缺血性损伤神经缺血性损伤神经缺血性损伤神经缺血性损伤 诱发细胞凋亡诱发细胞凋亡诱发细胞凋亡诱发细胞凋亡 ICP CBF CPP ICP CBF CPP 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 占位效应占位效应占位效应占位效应 脑移位脑移位脑移位脑

5、移位 脑疝脑疝脑疝脑疝 死亡死亡死亡死亡 MOF(MOF(心肺胃肠肾心肺胃肠肾心肺胃肠肾心肺胃肠肾)加重病情加重病情加重病情加重病情第7页，此课件共43页哦HICH的部位第8页，此课件共43页哦 大脑基底节：占70%，包括外囊和丘脑桥脑出血：占10%脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发小脑出血：小于10脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血第9页，此课件共43页哦临床表现第10页，此课件共43页哦以以5050岁以上的高血压患者多见，男多于女，岁以上的高血压患者多见，男多于女，可有脑出血或脑梗塞发作史。可有脑出血或脑梗塞发作史。多在清醒、活动时发病，可有情

6、绪激动、多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不便，讲话不清等症状。动作不便，讲话不清等症状。通常突然起病，在几分钟至数小时达顶通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血部位、出血量有关。与出血部位、出血量有关。第11页，此课件共43页哦常见部位脑出血临床表现第12页，此课件共43页哦 基底节区基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲。减退

7、，偏盲。脑叶脑叶意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。脑室脑室若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。桥脑桥脑开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5 5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样针尖样”，高烧，高烧40以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在2424小时

8、内死亡。小时内死亡。小脑小脑以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。第13页，此课件共43页哦HICH后意识状态的分级分级GCS评分意识状态主要体征级1415清醒或嗜睡偏瘫或失语级13嗜睡或朦胧偏瘫或失语级1012浅昏迷偏瘫瞳孔等大级69昏迷偏瘫瞳孔等大或不等级35深昏迷去大脑强直或四肢偏瘫单或双瞳孔散大第14页，此课件共43页哦影像学表现第15页，此课件共43页哦CTCT表现：表现：新鲜血肿呈均匀一致高密度区，CT值值505080hu80hu；周围水肿呈低密度环；周围水肿呈低密度环；4 46周血肿变为等密度，由周边向中心发展。MRI

9、MRI表现：表现：急性早期（急性早期（2424小时内）：小时内）：T1WIT1WI血肿以等信号为主，可略低或略高信号，T2WIT2WI呈等或略高信号，周呈等或略高信号，周围无明显水肿带。围无明显水肿带。急性期（急性期（1 13天）：天）：T1WIT1WI仍为等信号，T2WIT2WI略高信号，周围有水肿带。略高信号，周围有水肿带。亚急性期（亚急性期（3 3天天3 3周）：周）：T1WI与与T2WI均为高信号，周围伴有水肿。慢性期（3 3周以上）：周以上）：T1WIT1WI与T2WIT2WI血肿均为高信号，血肿周围含铁血黄素低信号环明显。第16页，此课件共43页哦诊断第17页，此课件共43页哦50

10、50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血。迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血。CTCT检查：脑出血部位出现高密度影。检查：脑出血部位出现高密度影。脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。MRIDSAMRIDSA适于排除非高血压脑出血。适于排除非高血压脑出血。血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。第18页，此课件共43页哦鉴别诊断第19页，此课件共43页哦脑梗塞 多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多多休息时发病，可有短暂

11、缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增增 高高 甚甚 至至 脑脑 疝疝，CTCT在在 低低 密密 度度 中中 有有 高高 密密 度度 影影。高血压脑病 为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。第20页，此课件共43页哦治疗方法第21页，此课件共43页哦回顾19031903年年HarveryCushingHarveryCushing指出：脑出血

12、后继发脑水肿较出血本指出：脑出血后继发脑水肿较出血本身的损害还重，并提出了手术治疗的指征和可行性。身的损害还重，并提出了手术治疗的指征和可行性。19321932年年BagleyBagley认为手术效果和出血的部位密切相关，深部者预后认为手术效果和出血的部位密切相关，深部者预后不佳。不佳。19331933年年PenfieldPenfield报道了报道了2 2例成功的手术。例成功的手术。19611961年年MckissockMckissock对对180180例高血压脑出血患者进行了前瞻性的研究，例高血压脑出血患者进行了前瞻性的研究，指出保守疗法也可取得一定疗效。指出保守疗法也可取得一定疗效。196

13、51965年年CauricoCaurico报道了报道了102102例手术病例，强调术前神智障碍程例手术病例，强调术前神智障碍程度、血压水平及病情进展快慢和预后密切相关。度、血压水平及病情进展快慢和预后密切相关。目前，对两种治疗方法仍有争议：主要集中在疗效的对比、死目前，对两种治疗方法仍有争议：主要集中在疗效的对比、死亡率是否会降低、神经功能恢复的可能性及其程度的比较。亡率是否会降低、神经功能恢复的可能性及其程度的比较。第22页，此课件共43页哦意识状态的分级与治疗方法分级GCS评分意识状态治疗方法级1415清醒或嗜睡保守治疗少手术级13嗜睡或朦胧多手术，如出血量不多也可保守级1012浅昏迷最适

14、宜手术级69昏迷多手术，如脑疝则保守治疗级35深昏迷估计预后不良，少考虑手术第23页，此课件共43页哦手术适应症11出血部位出血部位 浅部出血优先考虑手术，急性脑干出血手术疗效浅部出血优先考虑手术，急性脑干出血手术疗效多不满意。多不满意。22出血量出血量通常大脑半球出血大于通常大脑半球出血大于30ml30ml，小脑出血大于，小脑出血大于10ml10ml即有手术适应症。即有手术适应症。33病情演变病情演变 出血后病情进展迅猛，短时间即陷入昏迷，多不考出血后病情进展迅猛，短时间即陷入昏迷，多不考虑手术。虑手术。44意识障碍意识障碍 神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，神智清醒多不需要手术，发

15、病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时中度意识障碍者，应积极进行手术其后缓慢加深，以及来院时中度意识障碍者，应积极进行手术治疗。治疗。55其它其它年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高大于年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高大于200200180mmHg180mmHg、眼底出血、病前有严重的心肺肾功能障碍者，、眼底出血、病前有严重的心肺肾功能障碍者，多不适于手术。此外，手术前还应该征得家属同意，理解手术效多不适于手术。此外，手术前还应该征得家属同意，理解手术效果。果。第24页，此课件共43页哦手术时机 目前有以下三种意见：一、是超早期手术，主张在出血一、是超早期手术，主张在出血2

16、424小时以内进行。二、是早期手术，在出血二、是早期手术，在出血1 15 5天内进行。天内进行。三、是根据病情、出血部位以及辅助检查，三、是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。全面考虑，灵活决定。目前，多主张超早期手术，其优点是早期清目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。复，减少后遗症状。第25页，此课件共43页

17、哦手术方式 一、开颅手术治疗高血压性脑出血 1.1.皮骨瓣成形开颅血肿清除术皮骨瓣成形开颅血肿清除术 2.2.微小骨窗或“锁孔锁孔”手术 二二微侵袭手术治疗高血压性脑出血微侵袭手术治疗高血压性脑出血1.立体定向脑内血肿引流术2.2.神经导航辅助微创手术治疗神经导航辅助微创手术治疗3.3.神经内窥镜治疗颅内血肿神经内窥镜治疗颅内血肿 4.脑室穿刺外引流脑室穿刺外引流 第26页，此课件共43页哦1开颅血肿清除术 开颅清除血肿可以早期清除血肿能降低血液和开颅清除血肿可以早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防止血肿扩大，同时还

18、可以有效地降低颅内压。血防止血肿扩大，同时还可以有效地降低颅内压。血块清除后结合药物治疗能减轻血肿周围的炎症反应，块清除后结合药物治疗能减轻血肿周围的炎症反应，推迟脑细胞死亡。此外，早期血肿清除还可以结合推迟脑细胞死亡。此外，早期血肿清除还可以结合重组活性因子重组活性因子的止血治疗，以防止再出血。但的止血治疗，以防止再出血。但是，开颅手术具有侵袭性，患者需面临手术创伤是，开颅手术具有侵袭性，患者需面临手术创伤及麻醉的风险。及麻醉的风险。第27页，此课件共43页哦2微侵袭手术治疗方式立体定向脑内血肿引流术：立体定向脑内血肿引流术：可取得较为理想的疗效，施行立体定向血肿穿可取得较为理想的疗效，施行

19、立体定向血肿穿刺抽吸加引流术，术中抽吸血肿约刺抽吸加引流术，术中抽吸血肿约75%，术后经引流管注人l万-3-3万万UU尿激酶以溶解血块。当患者血肿量在15-40ml，病情分级中型以下伴神经功能，病情分级中型以下伴神经功能障碍患者疗效最佳。此外，手术时机选择，应考虑障碍患者疗效最佳。此外，手术时机选择，应考虑到再出而的可能性，尽可能地选择在病情稳定、血到再出而的可能性，尽可能地选择在病情稳定、血压平稳的亚急性期。立体定向下的血肿引流术具有压平稳的亚急性期。立体定向下的血肿引流术具有损伤小、手术时间短、恢复较快的优点，适合于位损伤小、手术时间短、恢复较快的优点，适合于位置较深和体积较小的血肿，但该

20、方法减压效果差，置较深和体积较小的血肿，但该方法减压效果差，有诱发局部再次出血的可能。有诱发局部再次出血的可能。第28页，此课件共43页哦 预防再出血需要注意以下四点：(l(l）穿刺动作要轻柔，选择靶点要在血肿最大层）穿刺动作要轻柔，选择靶点要在血肿最大层面中央；面中央；(2）首次抽吸量控制在计算量的5050-70%，避免一次抽空，负压吸力不能过高；，避免一次抽空，负压吸力不能过高；(3)(3)运用CTCT复查动态观察脑内残留血量，合理复查动态观察脑内残留血量，合理使用尿激酶的剂量；使用尿激酶的剂量；(4(4）术中、术后控制血压）术中、术后控制血压第29页，此课件共43页哦2微侵袭手术治疗方式

21、神经导航辅助微创手术：神经导航辅助微创手术：神经导航技术不需要安置头架，减少手术神经导航技术不需要安置头架，减少手术时间，避免患者在安装立体定向头架后，定位时间，避免患者在安装立体定向头架后，定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。此外，神经导航技术将不可视靶等危险因素。此外，神经导航技术将不可视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿定位准确，点变为可视靶点，操作简便，血肿定位准确，可以最大限度地减轻医源性损伤。因此，可以可以最大限度地减轻医源性损伤。因此，可以明显改善患者的预后。明显改善患者的预后。第30页，此课件共43页哦2微侵袭手术治疗方

22、式神经内窥镜治疗颅内血肿：在在CTCT定定位位或或立立体体定定向向导导引引下下，经经颅颅骨骨钻钻孔孔或或小小骨骨窗窗（锁锁孔孔手手术术）置置人人神神经经内内窥窥镜镜至至血血肿肿内内，直直视视下下反反复复抽抽吸吸、清清除除大大部部分分血血肿肿。优优点点是是手手术术创创伤伤小小，能能在在直直视视下下快快速速彻彻底底清清除除血血肿肿，同同时时还还可可以以止止血血,避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤,从而使神经功能恢复得更好、更快。从而使神经功能恢复得更好、更快。第31页，此课件共43页哦2微侵袭手术治疗方式脑室穿刺外引流：主要针对脑室内出血,当中线结构(如丘如丘脑、桥脑或小脑蚓部脑、桥脑或小脑蚓部)出

23、血影响脑脊液循环出血影响脑脊液循环,出出现脑积水时现脑积水时,外引流可以用来缓解颅内压外引流可以用来缓解颅内压,作为作为对出血的姑息疗法。外引流的穿刺部位多选在对出血的姑息疗法。外引流的穿刺部位多选在侧脑室的一侧或双侧额角或枕角。侧脑室的一侧或双侧额角或枕角。第32页，此课件共43页哦术后注意事项第33页，此课件共43页哦保持血压稳定：过高造成再出血，过低导致脑血流灌注压不足。控制颅内压增高：防止继发性损害。防止并发症：如肺感染、消化道出血、水电解质紊乱早期进行语言、肢体功能锻炼第34页，此课件共43页哦预后第35页，此课件共43页哦HICH预后 意识分级 日常生活能力(ADL)级完全恢复日常

24、生活能力级部分恢复或独立生活级需人帮助扶拐可走级卧床但保持意识级植物生存状态第36页，此课件共43页哦脑出血病人的护理 第37页，此课件共43页哦1、心理护理 病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。第38页，此课件共43页哦2.预防并发症 每日定时帮助病人翻身拍背每日定时帮助病人翻身拍背46次，每次拍背次，每次拍背1010分钟分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立左右。一旦发现病人咳黄

25、痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。即请医生诊治。鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物、灌肠。分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物、灌肠。第39页，此课件共4

26、3页哦 病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每软枕或海面垫保护骨隆突处，每2 2 3 3小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。每日行四肢向心性按摩，每次每日行四肢向心性按摩，每次10 15分分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。第40页，此课

27、件共43页哦3、保持功能位保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。第41页，此课件共43页哦 4、功能锻炼 功能锻炼每日功能锻炼每日3 4次，幅度次数逐渐增加。随着身体次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。另一手做各指的运动。下肢功能锻炼：护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。第42页，此课件共43页哦谢谢谢谢第43页，此课件共43页哦