内科会急性心肌梗死概念新进展PPT课件.ppt

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1、关于内科会急性心肌梗死概念新进展第一张，PPT共三十五页，创作于2022年6月主要内容主要内容一、心肌梗死的定义一、心肌梗死的定义 二、心肌梗死的生物标志物检测二、心肌梗死的生物标志物检测 三、心肌梗死的临床分类三、心肌梗死的临床分类四、心肌梗死的心电图检测四、心肌梗死的心电图检测五、五、STST段抬高与非抬高心梗的诊断及段抬高与非抬高心梗的诊断及 治疗模式治疗模式第二张，PPT共三十五页，创作于2022年6月一、心肌梗死的定义一、心肌梗死的定义第三张，PPT共三十五页，创作于2022年6月历史演变历史演变n2000 年第一版年第一版“全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义”问世问世n2007

2、年心肌梗死再定义年心肌梗死再定义n2012 年年8 月在月在ESC 年会上公布第三次全球心肌梗死年会上公布第三次全球心肌梗死定义定义第四张，PPT共三十五页，创作于2022年6月20122012年急性心肌梗死定义：年急性心肌梗死定义：急性心肌梗死急性心肌梗死定义定义为由于长为由于长时间心肌缺血时间心肌缺血导致的心肌细导致的心肌细胞坏死。胞坏死。第五张，PPT共三十五页，创作于2022年6月急性心肌梗死的标准急性心肌梗死的标准1）测量升高或降低的心脏生物标志物（首选肌钙蛋白）测量升高或降低的心脏生物标志物（首选肌钙蛋白）水平至少有一项超过水平至少有一项超过99%参考值上限以及至少包含以参考值上限

3、以及至少包含以下一种情况：下一种情况：l a.心肌缺血症状。心肌缺血症状。l b.新出现的或推测的明显的新出现的或推测的明显的ST-T段改变或左段改变或左束支传导阻滞。束支传导阻滞。l c.心电图出现病理性心电图出现病理性Q波。波。l d.新出现的存活心肌丢失或局部室壁运动异新出现的存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据。常的影像学证据。l e.血管造影或解剖发现冠状动脉内血栓。血管造影或解剖发现冠状动脉内血栓。第六张，PPT共三十五页，创作于2022年6月n2）有心肌缺血症状及新出现的缺血性心电图改变或）有心肌缺血症状及新出现的缺血性心电图改变或新出现的左束支传导阻滞，但是在心脏生物标志

4、物新出现的左束支传导阻滞，但是在心脏生物标志物获得前死亡或在心脏生物标志物水平尚未升高前死获得前死亡或在心脏生物标志物水平尚未升高前死亡的心源性死亡。亡的心源性死亡。急性心肌梗死的标准急性心肌梗死的标准第七张，PPT共三十五页，创作于2022年6月急性心肌梗死的标准急性心肌梗死的标准n3）肌钙蛋白基线水平正常（小于）肌钙蛋白基线水平正常（小于99%参考值上限）参考值上限）但在但在 PCI后升高大于后升高大于5倍倍99%参考值上限参考值上限 或或 肌钙蛋肌钙蛋白基线水平升高，平稳或下降时白基线水平升高，平稳或下降时PCI后肌钙蛋白水平后肌钙蛋白水平升高大于升高大于20%。此外，需要存在如下任何一

5、项，可诊断此外，需要存在如下任何一项，可诊断PCI相关相关的心肌梗死的心肌梗死：（1）提示心肌缺血的症状；）提示心肌缺血的症状；（2）新发的缺血性）新发的缺血性ECG改变或新发的改变或新发的LBBB；（3）血管造影见一条主要冠脉或一条边支通畅丢失）血管造影见一条主要冠脉或一条边支通畅丢失或持续性慢血流或无血流或栓塞；或持续性慢血流或无血流或栓塞；（4）影像证实有活力的心肌新的丢失或新发的局部）影像证实有活力的心肌新的丢失或新发的局部室壁运动异常。室壁运动异常。第八张，PPT共三十五页，创作于2022年6月急性心肌梗死的标准急性心肌梗死的标准n4）有心肌缺血并且有心脏生物标志物水平升高和）有心肌

6、缺血并且有心脏生物标志物水平升高和（或）降低至少有一项值超过（或）降低至少有一项值超过1倍倍99%正常参考正常参考值上限的患者，可通过冠状动脉造影或尸体解剖值上限的患者，可通过冠状动脉造影或尸体解剖诊断诊断支架内血栓相关的心肌梗死支架内血栓相关的心肌梗死。第九张，PPT共三十五页，创作于2022年6月急性心肌梗死的标准急性心肌梗死的标准n5）肌钙蛋白基线水平正常（不超过）肌钙蛋白基线水平正常（不超过99%正常参考正常参考值上限）术后肌钙蛋白水平升高超过值上限）术后肌钙蛋白水平升高超过10倍倍99%正正常参考值上限。常参考值上限。同时有：新的病理性同时有：新的病理性Q波，新出现的左束支传导阻滞，

7、波，新出现的左束支传导阻滞，新的桥血管或新的自身冠状动脉阻塞，新的存活心肌新的桥血管或新的自身冠状动脉阻塞，新的存活心肌细胞的丢失或新的局部室壁运动异常的影像学证据中细胞的丢失或新的局部室壁运动异常的影像学证据中的任意一项，均可诊断为的任意一项，均可诊断为CABG相关心肌梗死相关心肌梗死。第十张，PPT共三十五页，创作于2022年6月既往心肌梗死诊断标准既往心肌梗死诊断标准 以下任何一种情况都可以诊断为既往心肌梗死：以下任何一种情况都可以诊断为既往心肌梗死：在没有非缺血原因的情况下，有或没有症状的在没有非缺血原因的情况下，有或没有症状的病理性病理性Q波。波。在没有非缺血原因的情况下，表明一个区

8、域心肌在没有非缺血原因的情况下，表明一个区域心肌变薄且不能收缩，有活力的心肌损失的影像证据。变薄且不能收缩，有活力的心肌损失的影像证据。既往心肌梗死的病理学发现。既往心肌梗死的病理学发现。第十一张，PPT共三十五页，创作于2022年6月二二、心肌梗死的生物标志物检测、心肌梗死的生物标志物检测第十二张，PPT共三十五页，创作于2022年6月肌钙蛋白肌钙蛋白 在在2012 2012 版定版定义中，中，特特别强调心心肌坏死肌坏死标志物的敏感性和特异性。志物的敏感性和特异性。心肌梗死的心肌梗死的诊断主要根据断主要根据cTn cTn（I or TI or T）在不能在不能测定定cTncTn的情况下，的情

9、况下，CKMBCKMB可以作可以作为替代指替代指标第十三张，PPT共三十五页，创作于2022年6月心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高与原发性心肌缺血相关的损伤斑块破裂冠状动脉腔内血栓形成与供需不平衡心肌缺血相关的损伤过速/过缓型心律失常主动脉夹层或重度主动脉瓣病变肥厚性心肌病心源性、低血容量性或败血症性休克严重呼吸衰竭重度贫血伴或不伴左室肥厚的高血压冠脉痉挛冠脉栓塞或血管炎没有明显CAD的冠脉内皮功能不全与心肌缺血无关的损伤心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤器休克累及心脏的横纹肌溶解心肌炎心脏毒性药物如蒽环类药、赫塞汀多因素或不确定的心肌损伤心力衰竭应激性心肌病重度肺栓

10、塞或肺动脉高压败血症和危重症患者肾功能衰竭严重的急性神经疾病如卒中、蛛网膜下腔出血浸润性疾病如淀粉样变性、结节病紧张的运动第十四张，PPT共三十五页，创作于2022年6月心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高第十五张，PPT共三十五页，创作于2022年6月三、心肌梗死的临床分类三、心肌梗死的临床分类 第十六张，PPT共三十五页，创作于2022年6月1型心肌梗死型心肌梗死n自发型心肌梗死与动脉粥样硬化斑块自发型心肌梗死与动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂隙、侵蚀或夹层，伴破裂、溃疡、裂隙、侵蚀或夹层，伴有一支或多支冠状动脉管腔内血栓并有一支或多支冠状动脉管腔内血栓并引起心肌供血

11、减少和远端血小板栓塞引起心肌供血减少和远端血小板栓塞导致心肌细胞坏死有关。患者可以有导致心肌细胞坏死有关。患者可以有严重的冠状动脉疾病；但是偶尔在冠严重的冠状动脉疾病；但是偶尔在冠脉造影中没有发现阻塞性冠状动脉疾脉造影中没有发现阻塞性冠状动脉疾病，甚至没有冠状动脉疾病，尤其在病，甚至没有冠状动脉疾病，尤其在女性患者。女性患者。第十七张，PPT共三十五页，创作于2022年6月2型心肌梗死型心肌梗死n非冠状动脉疾病引起心肌非冠状动脉疾病引起心肌氧供和（或）需求间失衡氧供和（或）需求间失衡导致心肌损伤或坏死的情导致心肌损伤或坏死的情况：冠状动脉内皮功能紊况：冠状动脉内皮功能紊乱、冠状动脉痉挛、冠状乱

12、、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、快速或慢速心动脉栓塞、快速或慢速心律失常、贫血、呼吸衰竭、律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压或伴或不伴左室肥低血压或伴或不伴左室肥大的高血压。大的高血压。第十八张，PPT共三十五页，创作于2022年6月3型心肌梗死型心肌梗死n提示心肌缺血和推测新的缺血提示心肌缺血和推测新的缺血性性ECG改变或新的改变或新的LBBB有症有症状的心脏死亡，但死亡发生在获状的心脏死亡，但死亡发生在获得血液样本之前、在心脏生物标得血液样本之前、在心脏生物标志物升高之前或在罕见的情况下，志物升高之前或在罕见的情况下，没有采集到心脏生物标志物。没有采集到心脏生物标志物。第十九张，PPT共三十五页

13、，创作于2022年6月4a型心肌梗死（型心肌梗死（PCI 后后48 h 内内）nPCI相关的相关的MI是根据是：对于是根据是：对于cTn基线值正常基线值正常(5 x99URL；或基线值是；或基线值是升高的和是稳定或逐步下降的患者，其升高的和是稳定或逐步下降的患者，其cTn升高升高20。此外，需要存在如下任何一项：（此外，需要存在如下任何一项：（1）提示心肌缺血的）提示心肌缺血的症状；或（症状；或（2）新发的缺血性）新发的缺血性ECG改变或新发的改变或新发的LBBB；或（；或（3）血管造影见一条主要冠脉或一条侧支通畅丢）血管造影见一条主要冠脉或一条侧支通畅丢失或持续性慢血流或无血流或栓塞；或（失

14、或持续性慢血流或无血流或栓塞；或（4）影像证实）影像证实有活力的心肌新的丢失或新发的局部室壁运动异常。有活力的心肌新的丢失或新发的局部室壁运动异常。诊断依据：1/2+1/4第二十张，PPT共三十五页，创作于2022年6月4b型心肌梗死型心肌梗死n有心肌缺血伴有心脏生物标有心肌缺血伴有心脏生物标志物水平升高和（或）降低志物水平升高和（或）降低至少有一项超过正常上限第至少有一项超过正常上限第99%百分位时，冠状动脉造百分位时，冠状动脉造影或尸检显示支架内血栓形影或尸检显示支架内血栓形成。成。n0 30 d 发生的定义为发生的定义为“早期早期”，31 d 至至1 年年为为“晚期晚期”，1 年以上为年

15、以上为“极晚期极晚期“。第二十一张，PPT共三十五页，创作于2022年6月5型心肌梗死在（型心肌梗死在（CABG 术后术后48 h 内内）n肌钙蛋白基线水平正常（不超肌钙蛋白基线水平正常（不超过过99%正常参考值上限）术后正常参考值上限）术后肌钙蛋白水平升高超过肌钙蛋白水平升高超过10倍倍99%正常参考值上限。正常参考值上限。同时有：新的病理性同时有：新的病理性Q波，新出现的波，新出现的左束支传导阻滞，新的桥血管或新左束支传导阻滞，新的桥血管或新的自身冠状动脉阻塞，新的存活心的自身冠状动脉阻塞，新的存活心肌细胞的丢失或新的局部室壁运动肌细胞的丢失或新的局部室壁运动异常的影像学证据中的任意一项异

16、常的影像学证据中的任意一项第二十二张，PPT共三十五页，创作于2022年6月四、心肌梗死的心电图检测四、心肌梗死的心电图检测 第二十三张，PPT共三十五页，创作于2022年6月STST段改变重要性段改变重要性 是是AMIAMI早期心肌缺血损伤表现早期心肌缺血损伤表现 是是AMIAMI早期分型、指导治疗依据早期分型、指导治疗依据 是是AMIAMI定位和相关动脉分析依据定位和相关动脉分析依据第二十四张，PPT共三十五页，创作于2022年6月 急性心肌缺血（在无左室肥厚和急性心肌缺血（在无左室肥厚和LBBB的情况下）的的情况下）的ECG表现：表现：ST-段抬高在两个相邻导联的J点处新发的ST-段抬高

17、，切点：除了V2-V3导联外，所有导联0.1mV，而对下述情况应用不同的切点：对40岁的男性0.2 mV；对1时T波倒置0.1mV。第二十五张，PPT共三十五页，创作于2022年6月ST段抬高的标准段抬高的标准两个相邻导联两个相邻导联J点新出现的点新出现的ST段抬高：段抬高：在男性和女性除在男性和女性除V2V3导联以外所有导联导联以外所有导联0.1 mV在在40岁的男性，岁的男性，V2V3导联导联0.2 mV；在在1的两个相邻导联的两个相邻导联T波倒置波倒置0.1 mV。第二十七张，PPT共三十五页，创作于2022年6月与既往与既往MI相关的相关的ECG改变改变在V2-V3导联出现的0.02秒

18、的任何Q波或V2-V3导联出现的QS复合波。在I,II,aVL,aVF或V1V6导联以相邻导联组(I,aVL;V1V6;II,III,aVF)a中任何两个导联上出现的0.03秒和深度0.1mV的Q波或QS复合波。在没有传导阻滞的情况下，在V1-V2导联R波0.04秒和R/S1，伴有一致的正向T波。a:对补充导联V7-V9应用相同的标准第二十八张，PPT共三十五页，创作于2022年6月影响心肌梗死心电图诊断的情形影响心肌梗死心电图诊断的情形假阳性早复极LBBB预激综合征J点抬高综合征如Brugada综合征心包/心肌炎肺栓塞蛛网膜下腔出血代谢紊乱如高钾血症心肌病导联接反胆囊炎持续幼稚型T波心前EC

19、G电极位置不良三环类抗抑郁药或吩噻嗪类假阴性有Q波及/或持续性ST段抬高的既往MI右室起搏LBBB第二十九张，PPT共三十五页，创作于2022年6月五、五、STST段抬高与非段抬高与非STST段抬高心梗的段抬高心梗的治疗模式治疗模式第三十张，PPT共三十五页，创作于2022年6月1.1.诊断提前，治疗提前（药物或介入）诊断提前，治疗提前（药物或介入）2.2.不仅定性，而且定量不仅定性，而且定量 （1 1）STST段抬高型：红色血栓，完全闭塞段抬高型：红色血栓，完全闭塞 （2 2）非）非STST段抬高型：白色血栓，非完全闭塞段抬高型：白色血栓，非完全闭塞3.3.为治疗提供指导意见：为治疗提供指导

20、意见：红色血栓：积极溶栓红色血栓：积极溶栓 白色血栓：不溶栓，抗凝抗血小板白色血栓：不溶栓，抗凝抗血小板 STST段抬高或非段抬高或非STST段抬高心梗分型的段抬高心梗分型的临床意义临床意义第三十一张，PPT共三十五页，创作于2022年6月STEMISTEMI再通治疗是关键再通治疗是关键 血管水平再灌注治疗血管水平再灌注治疗第三十二张，PPT共三十五页，创作于2022年6月STEMISTEMI再通治疗是关键再通治疗是关键心肌水平再灌注治疗心肌水平再灌注治疗1.1.介入器材介入器材 冠脉血管远端保护装置冠脉血管远端保护装置 斑块旋切和血栓抽吸装置斑块旋切和血栓抽吸装置 2.2.药物药物 GPba受体受体拮抗剂拮抗剂 血管扩张剂血管扩张剂 第三十三张，PPT共三十五页，创作于2022年6月NSTEMINSTEMI实施分层施治实施分层施治1.1.根据根据GRACE GRACE 评分，极高危患者需紧急评分，极高危患者需紧急PCIPCI 中高危实施早期冠脉介入治疗中高危实施早期冠脉介入治疗 2.2.对于已经稳定或药物能够稳定病情的，可不必急诊对于已经稳定或药物能够稳定病情的，可不必急诊PCI PCI，择期更安全。择期更安全。第三十四张，PPT共三十五页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看9/18/2022第三十五张，PPT共三十五页，创作于2022年6月