福州城镇居民参保缴费登记表.doc
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附件2全省医疗保障经办政务服务事项清单参考样表表1：城乡居民基本医疗保险参保登记表（参考样表） 缴费所属年度：（ 年）姓名 身份证件类型身份证件号码性 别男 女出生日期年 月联系电话开户银行银行户名银行账号户籍所在地（居住证登记地）省 市 区县(市) 街道(乡镇)村（社区） 通讯地址申请人身份（建议列选择项打勾，如中小学儿童 大学生 无业成年人等）财政补助对象（建议列选择项打勾，如低保 重残 低收入等）申请人或监护人以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。（签字） 年 月 日收件审核 经审核，符合城乡居民医保参保规定。 经审核，不符合城乡居民医保参保规定。经办人: （受理单位盖章） 年 月 日
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