促进科技抗疫成果科技创新备案申请书.doc

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1、编号：收件日期：（本备案申请书双面打印，连同附件材料装订后盖骑缝章）（装订要求：胶装，本封面为胶装封面）南山区关于进一步促进复工复产更好服务企业发展的若干措施-促进科技抗疫成果运用之知识产权融资费用支持项目（备案）申请书项目名称：知识产权融资费用支持项目（备案）备案单位：（盖章）单位地址：单位负责人：联系电话：手机：联系人1：联系电话：手机：联系人2：联系电话：手机：申请日期：年 月 日填表说明及备案流程一、填表说明（一）“备案单位”指开展知识产权保险质押融资的企业。（二）“放款银行”、“承保公司”指南山区科技金融和知识产权促进中心金融备案合作银行、保险等机构。（三）“评估机构”指南山区知识产

2、权促进中心备案评估机构。（四）“单位基本情况”所有内容均应填写完整，如内容没有的应当填写“无”，不得留有空白。其中单位全称、开户银行、账号是后续资金划转的依据，应当准确完整，不得随便更改。另外，申请单位应当保留有深圳本地2个不同联系人的联系方式，并确保手机通信通畅。（五）“单位经营情况”的所有栏目均指整个单位的情况，填写前应与单位财务部门核实相关数据。（六）“单位知识产权与标准情况”中的所有栏目均指整个单位的情况，该栏目是判断单位知识产权情况好坏的基本依据，填写前应与单位技术部门或知识产权部门核实相关数据，确保填写准确完整。 （七）备案期间：2020年3月3日至2020年5月31日。 二、备案

3、流程（一）向南山区知识产权促进中心提交“知识产权保险质押融资”需求服务申请（关注“深圳南山知识产权保护中心”微信公众号通知内容）。（二）南山区知识产权促进中心负责对接“银行、保险、评估机构”，对申请备案企业贷款业务进行评估，审核。（三）企业与银行、保险、评估机构签订贷款合同、投保合同、评估合同（协议）；（四）企业在获得放款后于2020年5月31日前将该“备案申请书”按照“备注”要求提交至南山区知识产权促进中心。一、备案单位基本情况单位名称法人代码营业执照注册号纳税人识别号所属产业产业领域通讯地址公司员工人数其中大专以上人员数量其中研发人员数量单位法定代表人手机联系人手机开户银行行别编码银行账号

4、银行信用等级注册时间注册资金(万元)其中外资比例(%)注册类型1.有限责任公司 2.股份有限公司 3.合伙企业 4.事业单位 5.其他单位特性1.国家高新技术企业 2.深圳市高新技术企业 3.其他科技型企业 4.非企业单位获得国家高新技术企业时间国家高新技术企业证书编号获得深圳市高新技术企业时间深圳市高新技术企业证书编号经营范围（按营业执照）经营方式1、研究 2、开发 3、生产 4、销售 5、咨询序号主要股东名称股东出资额(万元)出资形式所占股份比例（%）12345单位基本情况介绍二、备案单位经营情况年度产值（万元）(其中)高新技术产品产值（万元）营业收入（万元）净利润（万元）纳税额（万元）研

5、究开发费用（万元） 2017年 2018年 2019年本年度预计截至备案提交日单位知识产权状况(件)专利申请总数其中专利授权总数其中版权（著作权）商标发明实用新型外观设计发明实用新型外观设计三、知识产权保险质押融资情况1、知识产权质押价值评估情况序号专利号（商标注册号或版权登记号）知识产权名称知识产权类型（专利、版权、商标）评估价值（万元）评估费用 （万元）评估机构评估起始时间（可自动增加行）合计评估专利共： 件，评估商标共： 件，评估版权共： 件 评估费用合计： 万元。2、知识产权质押融资保险投保情况保险单号投保人被保险人承保公司保险险种投保知识产权明细表专利号（商标注册号或版权登记号）知识

6、产权名称所有权人（可自动增加行）保险期间 年 月 日至 年 月 日保险总金额（万元）3、知识产权质押融资贷款信息放款银行借款合同编号放款日期结清日期放款金额（万元）放款利率（%）利息总计（万元）四、本备案申请所附材料清单序号附件名称是否必备材料纸质材料要求1新版“三证合一”营业执照是验原件，复印件（加盖单位公章）2法定代表人身份证是复印件（加盖单位公章）3知识产权质押融资投保合同（保单）及明细复印件、保险缴费发票。是验原件（复印件加盖公章）4知识产权质押价值评估合同或委托协议、评估发票。是验原件（复印件加盖公章）5企业借（贷）款凭证：贷款合同或放款证明是验原件（复印件加盖公章）6要求提交的其它资料否备注：备案企业须将本申请书连同上述附件打印完整材料（一式一份，A4规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），按要求签字、加盖单位公章及骑缝章后提交至深圳市南山区科技创新局知识产权促进中心（地址：深圳市南山区沙河西路1819号，深圳湾科技生态园7栋B座3楼B17室），联系电话：0755-86535455。6