个人数字证书申请表 (2).doc
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2、提供的资料完全真实。本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。2、 本人已认真阅读并同意遵守湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书中的各项规定。申请人签名(盖章): 备注: 申请日期: 年 月 日湖南省数字认证服务中心有限公司 客服电话:400-6682666 客服 Q Q:4006682666湖南省数字认证服务中心有限公司个人数字证书及电子签章业务申请表第二联 受理点留存 个人证书信息*姓名*证件类型身份证 护照 军官证 其他请填写*证件号码*手机号码电子邮箱*联系详细地址:省(自治区)市县(区)街(路)经办人信息(非本人办理须填写)*姓名*证件类型身份证 护照 军官证 其他请填写
3、*证件号码*手机号码电子邮箱联系详细地址:省(自治区)市县(区)街(路)*电子签章类型 模板方章 扫描手写签名 不需要电子签章个人签名收集请申请人本人在以下空白处签名用于采集,该签名仅用于办理“电子签章”相关事宜,请保证其清晰完整,切勿贴边、压字、压线。)申请人声明:3、 本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。4、 本人已认真阅读并同意遵守湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书中的各项规定。申请人签名(盖章): 备注: 申请日期: 年 月 日个人数字证书及电子签章业务申请表第三联 客户留存 个人证书信息*姓名*证件类型身份证 护照
4、 军官证 其他请填写*证件号码*手机号码电子邮箱联系详细地址:省(自治区)市县(区)街(路)经办人信息(非本人办理须填写)*姓名*证件类型身份证 护照 军官证 其他请填写*证件号码*手机号码电子邮箱联系详细地址:省(自治区)市县(区)街(路)*电子签章类型 模板方章 扫描手写签名 不需要电子签章个人签名收集请申请人本人在以下空白处签名用于采集,该签名仅用于办理“电子签章”相关事宜,请保证其清晰完整,切勿贴边、压字、压线。)申请人声明:5、 本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。6、 本人已认真阅读并同意遵守湖南数字证书认证中心数字
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