糖尿病微血管并发症诊治新进展PPT课件.ppt

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1、关于糖尿病微血管并发症诊治的新进展1 1第一张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月2 2糖尿病的危害糖尿病的危害 发病率高发病率高 致死致残率高致死致残率高 医疗费用高医疗费用高 发病隐袭发病隐袭 不可治愈性不可治愈性第二张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月3 3发病率高发病率高1 1患者人数（亿）患者人数（亿）3 32.52.52 21.51.50.50.50 01.201.351.752.393.00在发达国在发达国家上升家上升4545，在发，在发展中国家展中国家上升上升20020019941994年年19971997年年20002000年年20102010年年20252

2、025年年糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显WHO 2001第三张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月4 4中国中国糖尿病流行情况糖尿病流行情况3.50%3.50%3.00%3.00%2.50%2.50%2.00%2.00%1.50%1.50%1.00%1.00%0.50%0.50%0.00%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（患病率（%)%)19801980年年19941994年年19961996年年15 15 年上升约年上升约4-54-5倍，现有糖尿病患者倍，现有糖尿病患者3 3千万，千万，发病率约发病率约5-6%5

3、-6%，IGTIGT约约3 34 4千万。千万。这其中，超过这其中，超过9595以上的患者为以上的患者为2 2型糖尿病型糖尿病第四张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月5 5糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率40%40%35%35%30%30%25%25%20%20%15%15%10%10%5%5%0%0%糖尿病肾病糖尿病肾病足损害足损害神经病变神经病变坏疽坏疽MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗脑卒中脑卒中第五张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月6 62型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较3倍倍17倍倍5-7倍倍25倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 失明失明 尿毒症尿毒症

4、截肢截肢 在美国，在美国，糖尿病肾病糖尿病肾病占尿毒症病人的占尿毒症病人的25%25%，占，占西方国家西方国家终末期肾病终末期肾病的首位。的首位。第六张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月7 7发病隐袭发病隐袭 糖尿病的确诊状况糖尿病的确诊状况 (US,1996)第七张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月8 8医疗费用高医疗费用高美国美国19971997年人均的医疗花费年人均的医疗花费Source:ADA.Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997,Diabetes Care,Feb 1998 p.2

5、96-309第八张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月9 9定义定义 糖尿病糖尿病是一种以是一种以高血糖高血糖为共同特征为共同特征的常见的综合征，由的常见的综合征，由胰岛素绝对或相对胰岛素绝对或相对不足和不足和/或胰岛素抵抗或胰岛素抵抗而引起的。而引起的。第九张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月1010 诊诊 断断 标标 准准 WHO，1999 FBG 餐后餐后 2 小时小时BG 糖尿病糖尿病 7.0 11.1糖耐量减低糖耐量减低（IGT）7.0 7.8 11.1空腹血糖过高空腹血糖过高（IFG）6.16.9 7.8 血糖单位为：血糖单位为：mmol/L第十张，PPT共一百二

6、十三页，创作于2022年6月1111 1999年年WHO糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准l l 1.1.有糖尿病症状，同时任意血糖有糖尿病症状，同时任意血糖有糖尿病症状，同时任意血糖有糖尿病症状，同时任意血糖11.1mmol/L;11.1mmol/L;l l 2.2.2.2.FPG7.0mmol/L;FPG7.0mmol/L;l l 3.3.3.3.OGTTOGTT中，中，中，中，2h2h血糖血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L;具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其具备上述三项中任何一项，即怀

7、疑糖尿病，具备其中任意两项中任意两项中任意两项中任意两项(可以同一项重复可以同一项重复可以同一项重复可以同一项重复)即可确诊糖尿病即可确诊糖尿病即可确诊糖尿病即可确诊糖尿病。第十一张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月1212WHO血糖指标图示血糖指标图示糖尿病糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)7.0 6.175g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/L)7.811.1第十二张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月1313血糖异常的病因学分型与临床分期血糖异常的病因学分型与临床分期分期分期分型分型正常血糖正常血糖 高血糖高血糖 糖糖 尿尿 病病

8、1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型其他特殊类型妊娠糖尿病妊娠糖尿病正常正常糖耐量糖耐量IGT 和和/或或 IFG不需要不需要胰岛素胰岛素需要胰岛素需要胰岛素控制血糖控制血糖依赖胰岛素生依赖胰岛素生存存第十三张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月1414治治 疗疗第十四张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月1515糖尿病控制目标糖尿病控制目标（亚洲（亚洲-太平洋地区太平洋地区2型糖尿病政策组，型糖尿病政策组，2002年）年）理想理想尚可尚可差差血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖mmol/l空腹空腹4.46.1 7.07.0非空腹非空腹4.48.0 10.010

9、.0GHbA1CGHbA1C%7.5血压血压mmHg130/80130/80140/90BMIKg/m2男男2527 27女女2426 26总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇mmol/l1.11.10.9 0.9甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯mmol/l1.52.2 2.2LDL-Cmmol/l 4.0第十五张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月1616 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 l l纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险的风险l l提高糖尿病患者的生活质量

10、和保持患者良好的感觉提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 l l考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素庭和心理因素 l l综合性的治疗综合性的治疗 l l饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗理教育和药物治疗 l l降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯第十六张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月1717 生活方式的干预-饮食治疗l l饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿饮食治

11、疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重血脂异常和肥胖的出现和加重 第十七张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月1818 饮食治疗的目标和原则 l l控制体重在正常范围内控制体重在正常范围内,保证青少年的生长发育保证青少年的生长发育l l单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压（血糖、血脂、

12、血压)l l饮食治疗应尽可能做到个体化饮食治疗应尽可能做到个体化l l热量分配：热量分配：2525 3030脂肪、脂肪、5555 6565碳水化合物、碳水化合物、15%16.7mmol/L16.7mmol/L（300mg/dl300mg/dl）时）时,应测定血、尿酮体应测定血、尿酮体第二十五张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月2626 血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项l l血糖监测时间血糖监测时间l l每餐前每餐前l l餐后餐后2 2小时小时l l睡前睡前l l出现低血糖症状时出现低血糖症状时l l如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 l l血

13、糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少次数可更少l l血糖控制差血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测的注意事项第二十六张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月2727 糖化血红蛋白l l糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案是评价血糖控制方案的金标准的金标准l l血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患血糖控制未达到目

14、标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每者应每3 3个月检查一次个月检查一次HbA1c HbA1c l l血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查查2 2次次HbA1cHbA1c第二十七张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月2828平均血糖水平mg/dl糖化血红蛋白水平%平均血糖估计值30.9(糖化血红蛋白值)60.6糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.控制目标需要调整治疗第二十八张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月2929糖化血清蛋白l l反映反映1-21-2周内的血糖平均水平周内的血糖平均水平 l l在一些特殊

15、情况下，如透析性的贫血、急性全在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化期内的平均血糖变化 l l不能做为血糖控制的目标不能做为血糖控制的目标 第二十九张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月3030 尿糖和尿酮体的监测l l尿糖的监测尿糖的监测l l尿糖的监测不能代替血糖的监测尿糖的监测不能代替血糖的监测 l l尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况l l尿糖的控

16、制目标应为阴性尿糖的控制目标应为阴性 l l尿酮体的监测尿酮体的监测l l是是1 1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分患者日常糖尿病管理中的重要组成部分 第三十张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月3131糖尿病的治疗-口服降糖药 l l促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛刺激胰岛 细胞细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。水平。l l常用的磺脲类药物：甲磺丁脲（常用的磺脲类药物：甲磺丁脲（D860D860），优降糖，），优降

17、糖，达美康，美吡达，灭糖尿，糖适平等。达美康，美吡达，灭糖尿，糖适平等。l l双胍类药物双胍类药物:主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。第三十一张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月3232 糖尿病的治疗-口服降糖药 l l-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖降低餐后血糖l l格列酮类药物格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用素抵抗而增强胰岛素的作用

18、第三十二张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月3333选择降糖药物应注意的事项l l肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择况如肾病、肝病可影响药物选择l l联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物l l口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗或单独胰岛素治疗第三十三张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月3434选择降糖药物应注意的事项l l三种降糖

19、药物之间的联合应用的安全性和花费三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效效益比尚有待评估益比尚有待评估l l严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案制后，可根据病情重新制定治疗方案第三十四张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月3535 糖尿病的治疗胰岛素l l正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占

20、全部胰岛素分泌的全部胰岛素分泌的40-50%40-50%，其主要的生理作用是，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存葡萄糖的利用和储存 第三十五张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月3636基础和进餐时的胰岛素分泌模式108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基

21、础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌第三十六张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月37371型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素注射胰岛素注射时间时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前（10pm)10pm)方案方案1 1RIRI或或IAIA+NPHNPHRIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH方案方案2 2RIRI或或IAIA+NPHNPHRIRI或或IAIA+NPHNPH方案方案3 3RIRI或或IAIA+PZIPZIRIRI或或IAIARIRI或或IAIA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZ

22、I，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）第三十七张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月3838常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间（h h）高峰时间高峰时间（h h）有效作用时有效作用时间（间（h h）药效持续时药效持续时间（间（h h）超短效胰岛超短效胰岛素类似物素类似物（IAIA）0.25-0.50.25-0.50.5-1.50.5-1.53-43-44-64-6短效胰岛素短效胰岛素（RIRI）0.5-10.5-12-32-33-63-66-86-8中效胰岛素中效胰岛素（NPHNPH）2-42-46-106-1010-1610-1614-

23、1814-18长效胰岛素长效胰岛素（PZIPZI）4-64-610-1610-1618-2018-2020-2420-24预混胰岛素预混胰岛素70/3070/30，（70%NPH 70%NPH 30%30%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-1850/5050/50，（50%NPH 50%NPH 50%50%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-18第三十八张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月39392型糖尿病的胰岛素补充治疗l l在在2 2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛型糖尿病病程的早期：当血糖

24、较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2 2型糖尿病型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗l l在在2 2型糖尿病病程的晚期：大多数的型糖尿病病程的晚期：大多数的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗 。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服

25、药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同方案同1 1型糖尿病型糖尿病 第三十九张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月40402型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗第四十

26、张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月41412型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂第四十一张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月4242糖尿病急

27、性并发症第四十二张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月4343糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症与糖尿病相关的急性并发症l l糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒l l糖尿病高血糖高渗性综合征糖尿病高血糖高渗性综合征l l乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒l l糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症第四十三张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月4444糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中

28、毒DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症第四十四张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月4545糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）胰岛素分泌量升糖激素分泌病理生理脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸酮体羟丁酸丙酮柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸+第四十五张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月4646DKA治疗l l胰岛素胰岛素 小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/0.1u/Kg/小时开始，约小时开始，约4 4 6u/6u/小时，血糖下降速度小时，血糖下降速度7070 110mg/110mg/小

29、时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射第四十六张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月4747DKA治疗l l输液输液 是抢救是抢救DKADKA的重要措施。的重要措施。DKADKA者输液量可按原体重的者输液量可按原体重的10%10%估计估计 10001000 2000ml/2000ml/前前4 4小时内小时内 40004000 5000ml/245000ml/24小时内小时内第四十七张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月4848DKA治疗血糖血糖13.9mm

30、ol/L13.9mmol/L以上：以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠体溶液，注意监测血钠 血糖血糖13.9mmol/L9090次次/分分l l深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6 6次，同次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应之差，正常应1515次次/分，心脏自主神经病变时分，心脏自主神经病变时1010次次/分分l l瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以1515秒内吹气达秒内吹气达40mmHg40mmHg压

31、力的速度吹气同时描记心电图，正常人压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应最大与最小心率之比应1.211.21，心脏自主神经，心脏自主神经病变者病变者1.11.1第一百零三张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月104104握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压第一百

32、零四张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月105105l lB B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml100 ml可诊断有尿潴留可诊断有尿潴留l l经皮血流量测定：皮肤加温至经皮血流量测定：皮肤加温至4545，再降低至，再降低至3535或用力握拳时皮肤血流量变化很小或用力握拳时皮肤血流量变化很小l l经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高高l l神经活检神经活检第一百零五张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月106106糖尿病神经病变的治疗l l糖尿病神经病变治疗的目标糖尿病神经

33、病变治疗的目标l l缓解症状缓解症状l l预防神经病变的进展与恶化预防神经病变的进展与恶化l l病因治疗病因治疗l l纠正高血糖及其他代谢紊乱纠正高血糖及其他代谢紊乱l l已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用第一百零六张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月107107l l对症治疗对症治疗l l止痛：慢心律、三环类

34、抗抑郁剂（丙咪嗪等）、止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等l l辣椒素膏辣椒素膏第一百零七张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月108108l l体体位性低血压位性低血压l l预防为主预防为主l l下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜l l严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松l l禁止使用扩张小动脉的降压药禁止使用扩张小动脉的降压药l l降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压标血

35、压-胃轻瘫胃轻瘫少食多餐，减少食物中脂肪含量少食多餐，减少食物中脂肪含量口服胃复安、多潘立酮口服胃复安、多潘立酮第一百零八张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月109109l l腹泻腹泻l l对症处理对症处理l l膀胱自主神经病变膀胱自主神经病变可用甲基卡巴胆硷，可用甲基卡巴胆硷，11受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿后导尿老年人可通过外科手术膀胱造瘘老年人可通过外科手术膀胱造瘘第一百零九张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月110110糖尿病足溃疡与坏疽 第一百一十张，PPT共一百二十三页，创作于

36、2022年6月111111l l足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因l l尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生l l糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的1515倍倍l l美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上足病的治疗上l l截肢的医疗费用更高。美国

37、平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为2500025000美元，瑞美元，瑞典典4300043000美元美元第一百一十一张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月112112糖尿病足病变的分类和分级l l糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染管病变的基础上合并感染l l根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性性、缺血性和混合性l l根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为为WagnerWagner分级法分级法 第

38、一百一十二张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月113113糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变神经病变 血管病变血管病变 感染感染第一百一十三张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月114114 糖尿病足的Wagner分级法l l分级分级 临床表现临床表现l l0 0级级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无有发生足溃疡危险因素的足，目前无 溃疡溃疡l l1 1级级 表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染l l2 2级级 较深的溃疡，常合并软组织炎较深的溃疡，常合并软组织炎l l3 3级级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿l l4 4级级 局限性坏疽

39、（趾、足跟或前足背）。局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。l l5 5级级 全足坏疽。全足坏疽。第一百一十四张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月115115识别糖尿病足的危险因素l l糖尿病病程超过糖尿病病程超过1010年年l l男性男性l l高血糖未得到控制高血糖未得到控制l l合并心血管病变合并心血管病变l l合并肾脏、眼底病变合并肾脏、眼底病变l l合并周围神经病合并周围神经病l l足底压力改变足底压力改变l l周围血管病变周围血管病变l l以往有截肢史以往有截肢史第一百一十五张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月116116足的检查l l所有的糖尿病患者均应该每年至少检查

40、一次足所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足l l评估保护性感觉评估保护性感觉l l足的结构和力学有否异常足的结构和力学有否异常l l有否血管病变有否血管病变l l皮肤是否正常皮肤是否正常l l有高危因素的患者更要定期随访有高危因素的患者更要定期随访第一百一十六张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月117117l l感觉的评估手段感觉的评估手段l l尼龙丝检查触觉尼龙丝检查触觉l l音叉震动觉音叉震动觉l l感觉阈值测定（如感觉阈值测定（如TSA-IITSA-II感觉测定仪）感觉测定仪）l l特殊情况下可能需要接受肌电图检查特殊情况下可能需要接受肌电图检查l l周围血管周围血管l l

41、皮肤温度皮肤温度l l足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动l l踝肱动脉指数（踝肱动脉指数（ABIABI）l l血管超声血管超声l l血管造影血管造影第一百一十七张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月118118l l踝踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉肱动脉压压l l正常比值正常比值1.01.0l l0.60.6，下肢有严重的阻塞性病变，下肢有严重的阻塞性病变l l偶尔，有明显下肢动脉病变者，踝偶尔，有明显下肢动脉病变者，踝-肱动脉血压指数肱动脉血压指数是正常的是正常的l l神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡神经病变引

42、起足部肌肉萎缩和压力失衡l l足趾外翻足趾外翻l lCharcotCharcot关节病所致关节畸形关节病所致关节畸形l l糖尿病有关的关节运动受限糖尿病有关的关节运动受限第一百一十八张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月119119l l足部感染足部感染l l表浅的感染表浅的感染l l金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致或酿脓链球菌所致l l骨髓炎和深部脓肿骨髓炎和深部脓肿多种需氧的多种需氧的G G+细菌、细菌、G G-杆菌如大肠杆菌、变异杆杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致球菌并存所致探针探

43、查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎组织，要考虑骨髓炎取溃疡底部的标本作细菌培养取溃疡底部的标本作细菌培养X X平片可发现局部组织内的气体平片可发现局部组织内的气体深部感染深部感染平片上见到骨组织被侵蚀平片上见到骨组织被侵蚀骨髓炎骨髓炎第一百一十九张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月120120糖尿病足的治疗l l基础病治疗基础病治疗l l尽量使血糖、血压正常尽量使血糖、血压正常l l神经性足溃疡的治疗神经性足溃疡的治疗l l处处理理的的关关键键是是通通过过特特殊殊的的改改变变压压力力的的矫矫形形鞋鞋子子或或足足的的矫形器来

44、达到改变患者足的局部压力矫形器来达到改变患者足的局部压力l l根根据据溃溃疡疡的的深深度度、面面积积大大小小、渗渗出出多多少少以以及及是是否否合合并并感染来决定溃疡的换药的次数和局部用药感染来决定溃疡的换药的次数和局部用药l l采采用用一一些些生生物物制制剂剂或或生生长长因因子子类类物物质质治治疗疗难难以以治治愈愈的的足足溃疡。适当的治疗可以使溃疡。适当的治疗可以使90%90%的神经性溃疡愈合的神经性溃疡愈合第一百二十张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月121121 缺血性病变的处理内科治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物外科治疗，血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术介

45、入治疗坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢 控制感染第一百二十一张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月122122多学科的协作-预防糖尿病足病变l l糖尿病专科护士糖尿病专科护士l l糖尿病知识的普及教育糖尿病知识的普及教育l l足病医生足病医生l l随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套的鞋或矫形鞋套l l专科医生加强糖尿病的控制专科医生加强糖尿病的控制第一百二十二张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月19.09.202219.09.2022感感谢谢大大家家观观看看第一百二十三张，PPT共一百二十三页，创作于2022年6月