第十三章 鼻咽癌精选文档.ppt

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1、第十三章第十三章 鼻咽癌鼻咽癌本讲稿第一页，共五十页内容内容 第一节第一节第一节第一节 解剖和淋巴引流解剖和淋巴引流解剖和淋巴引流解剖和淋巴引流 第二节第二节第二节第二节 病理分型病理分型病理分型病理分型 第三节第三节第三节第三节 扩散方式扩散方式扩散方式扩散方式 第四节第四节第四节第四节 临床表现、诊断与分期临床表现、诊断与分期临床表现、诊断与分期临床表现、诊断与分期 第五节第五节第五节第五节 治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则 第六节第六节第六节第六节 放射治疗方法放射治疗方法放射治疗方法放射治疗方法 第七节第七节第七节第七节 肿瘤残留或复发的处理肿瘤残留或复发的处理肿瘤残留或复发的处理肿瘤

2、残留或复发的处理 第八节第八节第八节第八节 综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗 第九节第九节第九节第九节 预后预后预后预后 第十节第十节第十节第十节 放射反应及损伤放射反应及损伤放射反应及损伤放射反应及损伤 第十一节第十一节第十一节第十一节 鼻咽癌放射治疗后的随诊鼻咽癌放射治疗后的随诊鼻咽癌放射治疗后的随诊鼻咽癌放射治疗后的随诊Link toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLink toLin

3、k toLink toLink to本讲稿第二页，共五十页背景介绍背景介绍 鼻咽癌鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma NPC)(nasopharyngeal carcinoma NPC)在头颈部恶性肿瘤中占首位；我国的南方在广东、广西、福建、湖南、江西等地我国的南方在广东、广西、福建、湖南、江西等地为最高发区；为最高发区；40-60岁发病高峰年龄，男性多于女性；有一定的种族易感性和家族高发倾向，与有一定的种族易感性和家族高发倾向，与EB病毒感染、病毒感染、环境致癌因素等都有相关关系。环境致癌因素等都有相关关系。治疗方法中以放射治疗最为有效，放疗后平均5 5年年生存率为生存

4、率为50-60%50-60%，早期可高达，早期可高达80-90%80-90%以上。本讲稿第三页，共五十页第一节第一节 解剖和淋巴引流解剖和淋巴引流 鼻咽腔鼻咽腔 咽旁间隙咽旁间隙 淋巴引流淋巴引流 本讲稿第四页，共五十页鼻咽腔顶壁顶壁 顶壁：依附着颅底，由顶壁：依附着颅底，由蝶骨体和枕骨基底部构蝶骨体和枕骨基底部构成。成。本讲稿第五页，共五十页鼻咽腔底壁底壁 底壁：由部分软腭背面构成，肿瘤极少原发于此。本讲稿第六页，共五十页鼻咽腔前壁前壁 前壁：由双侧后鼻孔和鼻中隔后缘组成。本讲稿第七页，共五十页鼻咽腔后壁后壁 后壁：紧贴第一、二颈后壁：紧贴第一、二颈椎。椎。本讲稿第八页，共五十页鼻咽腔耳咽管

5、隆突耳咽管隆突 侧壁：耳咽管开口，与侧壁：耳咽管开口，与中耳相连，开口后方有中耳相连，开口后方有指状隆起，称耳咽管隆指状隆起，称耳咽管隆突。在隆突后与后壁交突。在隆突后与后壁交界处有一凹陷称咽隐窝，界处有一凹陷称咽隐窝，深约深约1cm1cm，肿瘤易由此，肿瘤易由此以侵至颅底，该区是鼻以侵至颅底，该区是鼻咽癌最好发的部位咽癌最好发的部位 。咽隐窝咽隐窝本讲稿第九页，共五十页鼻咽腔顶壁顶壁 前壁前壁 后壁后壁 底壁底壁 耳咽管隆突耳咽管隆突本讲稿第十页，共五十页咽旁间隙1.1.茎突前间隙：亦称茎突前区，内上方与咽隐窝为邻，顶端为中颅茎突前间隙：亦称茎突前区，内上方与咽隐窝为邻，顶端为中颅窝底，对应

6、卵圆孔、棘孔和蝶骨大翼，内侧与咽筋膜相贴，下窝底，对应卵圆孔、棘孔和蝶骨大翼，内侧与咽筋膜相贴，下方与扁桃体的底对应。肿瘤侵及此间隙时，可出现单一的三叉方与扁桃体的底对应。肿瘤侵及此间隙时，可出现单一的三叉神经第三支麻痹症状，向前可侵及翼板、翼腭窝、上颌窦、后神经第三支麻痹症状，向前可侵及翼板、翼腭窝、上颌窦、后壁，向下扩展到颞下窝、颌下区、腮腺区。壁，向下扩展到颞下窝、颌下区、腮腺区。2.2.茎突后间隙：亦称为茎突后区或颈动脉鞘区。位于茎突的茎突后间隙：亦称为茎突后区或颈动脉鞘区。位于茎突的内侧稍后方，上端与颅底骨的颈静脉孔、前内侧与咽后间内侧稍后方，上端与颅底骨的颈静脉孔、前内侧与咽后间隙

7、为邻，前外侧与茎突前间隙相毗邻。内有颈内动脉、颈隙为邻，前外侧与茎突前间隙相毗邻。内有颈内动脉、颈内静脉、内静脉、IV-XIIIV-XII对颅神经、交感神经干对颅神经、交感神经干(颈上节颈上节)及颈深上淋巴及颈深上淋巴结。结。3.3.咽后间隙：位于咽腔后壁正中，间隙上接颅底，下通入后纵隔，前咽后间隙：位于咽腔后壁正中，间隙上接颅底，下通入后纵隔，前壁为颊前筋膜，后壁为椎前筋膜，中线处有一纤维隔将此间隙分为壁为颊前筋膜，后壁为椎前筋膜，中线处有一纤维隔将此间隙分为左右两半，其内各有咽后淋巴结内、外侧组，尤以外侧组更为明显，左右两半，其内各有咽后淋巴结内、外侧组，尤以外侧组更为明显，亦称为亦称为R

8、ouvieresRouvieres淋巴结，位于枢椎椎体前缘、中线旁淋巴结，位于枢椎椎体前缘、中线旁1.5-1.5-2.0cm2.0cm，相当于孔突尖与同侧下颌骨角连线中点的深部。，相当于孔突尖与同侧下颌骨角连线中点的深部。本讲稿第十一页，共五十页咽旁间隙图2-2-1-3 鼻咽旁间隙横切面（鼻咽腔水平面）图2-2-1-4 鼻咽旁间隙（矢状面）本讲稿第十二页，共五十页淋巴引流鼻咽腔壁的淋巴网极为丰富，左右交叉。主要淋巴管集中于侧壁的前后方，淋巴引流入枢椎侧旁的咽后壁下纤维组织内的外侧咽后淋巴结(Rouviere淋巴结)，再绕颈动脉鞘后方，进入颈深上淋巴结。鼻咽淋巴管也可直接回流入颈深和副神经淋巴结

9、链。Back本讲稿第十三页，共五十页第二节第二节 病理分型病理分型大体分型大体分型 组织学分型组织学分型 本讲稿第十四页，共五十页大体分型 菜花状型：呈大块状或形态不规则，表面高低不平，常菜花状型：呈大块状或形态不规则，表面高低不平，常有坏死。有坏死。溃疡型：癌灶呈盘状凹陷，周围呈围堤状，表面不规溃疡型：癌灶呈盘状凹陷，周围呈围堤状，表面不规则突起。则突起。结节型：鼻咽部局部隆起，边缘光滑，与正常组织分结节型：鼻咽部局部隆起，边缘光滑，与正常组织分界清楚。界清楚。粘膜下隆起型：鼻咽部表面光滑，局部隆起，基底较宽。粘膜下隆起型：鼻咽部表面光滑，局部隆起，基底较宽。浸润型：局部组织普遍性隆起，边界

10、不清。浸润型：局部组织普遍性隆起，边界不清。本讲稿第十五页，共五十页组织学分型组织学分型 原位癌原位癌浸润癌浸润癌微小浸润癌鳞癌泡状核细胞癌未分化癌腺癌Back本讲稿第十六页，共五十页第三节第三节 扩散方式扩散方式直接扩展直接扩展 颈淋巴结转移颈淋巴结转移 血行转移血行转移 本讲稿第十七页，共五十页直接扩展向前扩展 向下扩展 向两侧扩展 侵及翼腭窝向上扩展 侵犯眼眶 本讲稿第十八页，共五十页颈淋巴结转移图2-2-2-2 鼻咽癌颈淋巴结转移好发部位 本讲稿第十九页，共五十页血行转移鼻咽癌易发生血行转移，占初治患者的10%-13%10%-13%，死亡病例中远地转移率高达，死亡病例中远地转移率高达4

11、5%-60%45%-60%。病期越晚，。病期越晚，远处转移的机会就越大。以骨转移最多见，扁骨为最高远处转移的机会就越大。以骨转移最多见，扁骨为最高发，其次为肺和肝转移，脑转移较少见。鼻咽癌的远处发，其次为肺和肝转移，脑转移较少见。鼻咽癌的远处转移除了骨、肺、肝、脑等脏器外，还可以发生一些其转移除了骨、肺、肝、脑等脏器外，还可以发生一些其它癌很少发生转移的部位，如脾、甲状腺、心包、肾上它癌很少发生转移的部位，如脾、甲状腺、心包、肾上腺等。已有多脏器转移者可发生皮肤、皮下转移或骨髓腺等。已有多脏器转移者可发生皮肤、皮下转移或骨髓内侵犯。内侵犯。Back本讲稿第二十页，共五十页第四节第四节 临床表现

12、、诊断与分期临床表现、诊断与分期临床表现临床表现 诊断诊断 分期分期 本讲稿第二十一页，共五十页临床表现临床表现 五官症状五官症状五官症状五官症状 头痛头痛头痛头痛 颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大 颈运动障碍颈运动障碍 张口困难张口困难张口困难张口困难 颅神经受损征象颅神经受损征象 其他体征其他体征其他体征其他体征 远处转移症状远处转移症状远处转移症状远处转移症状 本讲稿第二十二页，共五十页诊断临床征象临床征象间接鼻咽镜或光导纤维镜检查间接鼻咽镜或光导纤维镜检查 病理检查病理检查（唯一的定性确诊手段）影像学检查影像学检查 血清免疫学检查血清免疫学检查 本讲稿第二十三页，共五十

13、页分期 我国目前最常用的分期为1992年全国鼻咽癌福州会议重新修定的简称“92分期”法国际上常用的是UICC（国际抗癌联盟）分期Back本讲稿第二十四页，共五十页第五节第五节 治疗原则治疗原则鼻咽癌最适合、最有效的治疗手段应首选放射治疗，包括初治病人和复发后再程放疗者。1 1对早期患者可给予单纯体外放射治疗，也可采用以体外放对早期患者可给予单纯体外放射治疗，也可采用以体外放射治疗为主，辅以腔内近距离放疗。射治疗为主，辅以腔内近距离放疗。2 2晚期患者应采取放疗与化疗综合治疗晚期患者应采取放疗与化疗综合治疗(新辅助化疗或同步化新辅助化疗或同步化疗或放疗后化疗疗或放疗后化疗)。3 3手术治疗鼻咽癌

14、无法彻底清除原发灶及颈部转移灶，手术治疗鼻咽癌无法彻底清除原发灶及颈部转移灶，达不到根治的目的，仅适用于放疗后鼻咽部局限性残存达不到根治的目的，仅适用于放疗后鼻咽部局限性残存病灶、颈部淋巴结残留或复发者，可作为一种补救性措病灶、颈部淋巴结残留或复发者，可作为一种补救性措施，但绝不能作为初治手段。施，但绝不能作为初治手段。4 4其他辅助治疗方法有热疗、免疫增强剂、生物调节剂、其他辅助治疗方法有热疗、免疫增强剂、生物调节剂、中医中药等。中医中药等。Back本讲稿第二十五页，共五十页第六节第六节 放射治疗方法放射治疗方法放射治疗原则放射治疗原则 照射设野照射设野 照射剂量照射剂量 分割照射方法分割照

15、射方法 近距离照射近距离照射 调强适形放疗调强适形放疗(IMRT)立体定向放射治疗立体定向放射治疗 本讲稿第二十六页，共五十页放射治疗原则 以体外放疗为主，腔内近距离放疗为辅。另外有适形调强放疗以体外放疗为主，腔内近距离放疗为辅。另外有适形调强放疗（可用于全程或后半程推量照射）和立体定向放射补量。（可用于全程或后半程推量照射）和立体定向放射补量。外照射应选用高能射线外照射应选用高能射线(Co(Co线或线或6-15MV6-15MV高能高能X X线线)，颈部淋，颈部淋巴区先用高能射线，再加电子线巴区先用高能射线，再加电子线(4-15MeV)(4-15MeV)或深部或深部X X线混合照线混合照射。鼻

16、咽腔内近距离放疗可作为补充剂量的一种方法，不能单独应射。鼻咽腔内近距离放疗可作为补充剂量的一种方法，不能单独应用。用。照射野范围应先大后小，采用多野、缩野、多方位投照技术，照射野范围应先大后小，采用多野、缩野、多方位投照技术，在保证肿瘤组织高剂量的同时，尽量保护正常组织。在保证肿瘤组织高剂量的同时，尽量保护正常组织。个体化的放疗计划。个体化的放疗计划。6060本讲稿第二十七页，共五十页照射设野照射靶区必须包括颅底、鼻咽腔及其邻近结构和颈部淋巴引流区。与设野有关的体表标志与设野有关的体表标志 常用照射野的设计常用照射野的设计 本讲稿第二十八页，共五十页与设野有关的体表标志图2-2-7-1 颅底线

17、体表标志 图2-2-7-2 鼻咽腔体表标志本讲稿第二十九页，共五十页与设野有关的体表标志图2-2-7-3 Rouvieres淋巴结体表标志 图2-2-7-4 颅底诸骨孔体表标志 本讲稿第三十页，共五十页常用照射野的设计 图2-2-7-5 面颈联合野本讲稿第三十一页，共五十页常用照射野的设计 图2-2-7-6 面颈分野照射后，后界前移避开脊髓，椎后以适当能量的电子束补量 本讲稿第三十二页，共五十页图2-2-7-7 耳前野常用照射野的设计 本讲稿第三十三页，共五十页常用照射野的设计图2-2-7-8 颅底野 本讲稿第三十四页，共五十页常用照射野的设计 图2-2-7-9 全颈前切线野 图2-2-7-1

18、0 全颈后切线野 本讲稿第三十五页，共五十页常用照射野的设计 图2-2-7-11 下颈锁骨上区常规切线野 本讲稿第三十六页，共五十页照射剂量照射剂量 鼻咽部：鼻咽部：60-70Gy/6-7周颅底：颅底：有颅神经侵犯或颅骨破坏时75-80Gy/8周；无颅神经侵犯或颅骨破坏时，60-70Gy/6-7周颈淋巴区：颈淋巴区：治疗剂量60-80Gy/6-8周；预防剂量50-55Gy/5-6周本讲稿第三十七页，共五十页分割照射方法分割照射方法 常规分割照射(即连续照射法)超分割照射法同期小野加量加速超分割（即野中野照射法）分段照射法本讲稿第三十八页，共五十页近距离照射近距离照射 鼻咽腔内近距离放射治疗是鼻

19、咽癌外照射后主要的补充治疗手段。适合治疗小的局限性病灶或外照射后肿瘤残留者，绝对不能单独治疗鼻咽癌。本讲稿第三十九页，共五十页调强适形放疗调强适形放疗(IMRT)在鼻咽癌的治疗中引入调强适形放疗技术，目的是在鼻咽癌的治疗中引入调强适形放疗技术，目的是力求提高放射治疗的治疗增益比，最大限度地将放力求提高放射治疗的治疗增益比，最大限度地将放射线剂量集中到病变区射线剂量集中到病变区(靶区)内，有效地杀灭肿瘤细内，有效地杀灭肿瘤细胞，使靶区周围正常组织、重要器官少受或免受不必胞，使靶区周围正常组织、重要器官少受或免受不必要的照射，从而提高肿瘤局部控制率和生存率，改善要的照射，从而提高肿瘤局部控制率和生

20、存率，改善患者的生存质量。患者的生存质量。鼻咽癌的鼻咽癌的IMRTIMRT能保证靶区受到高剂量照射同时，充分保护敏感器官，（特别是腮腺功能的优势），而且可操作性强，必将成为本世纪鼻咽癌放射治疗的主流。本讲稿第四十页，共五十页立体定向放射治疗立体定向放射治疗 X线/刀适应征：(1)鼻咽癌首程根治量外照射后鼻咽部、咽旁间隙有肿瘤残存或海绵窦、蝶窦及后组筛窦受侵者的补充照射；(2)鼻咽癌常规放疗一定剂量后加用X/刀治疗后程加量；(3)鼻咽癌复发患者。Back本讲稿第四十一页，共五十页第七节第七节 肿瘤残留或复发的处理肿瘤残留或复发的处理局部加量局部加量 化疗化疗ID方案、TI方案 手术手术放疗后鼻咽

21、原发灶和颈淋巴结残留 再程放疗再程放疗 本讲稿第四十二页，共五十页再程放疗 复发性鼻咽癌再程放疗的原则：复发性鼻咽癌再程放疗的原则：1.1.设野以小野为主，多方位投照，剂量仍需达到设野以小野为主，多方位投照，剂量仍需达到65-70Gy65-70Gy。2.2.复发性鼻咽癌再程放疗时，只需照射复发部位，一般不作复发性鼻咽癌再程放疗时，只需照射复发部位，一般不作区域淋巴引流区的预防性照射。区域淋巴引流区的预防性照射。3.3.可选用外照射或外照射可选用外照射或外照射+近距离照射，最好采用调强适形放近距离照射，最好采用调强适形放疗或补充立体定向放射治疗。疗或补充立体定向放射治疗。4.4.对于已出现脑、脊

22、髓放射损伤的复发病人，不主张再程常规对于已出现脑、脊髓放射损伤的复发病人，不主张再程常规外照射。外照射。Back本讲稿第四十三页，共五十页第八节第八节 综合治疗综合治疗鼻咽癌常用的化疗药物鼻咽癌常用的化疗药物 常用的联合化疗方案常用的联合化疗方案 计划性化计划性化/放疗综合方式放疗综合方式 本讲稿第四十四页，共五十页鼻咽癌常用的化疗药物鼻咽癌常用的药物有：顺铂(DDP)或卡铂(CBP)、5-氟尿嘧碇(5-Fu)、环磷酰胺(CTX)、博莱霉素(BLM)或平阳霉素(PYM)、长春新碱(VCR)、阿霉素(ADM)或表阿霉素(EPI)、泰素类等。联合用药优于单一用药，多以DDP为主的化疗方案效果较好。

23、近年来的研究结果显示紫杉醇类药物的疗效较好。本讲稿第四十五页，共五十页常用的联合化疗方案 常用方案有：常用方案有：PFPF方案（方案（DDP+5-FUDDP+5-FU）PFBPFB方案（方案（DDP+5-FU+BLMDDP+5-FU+BLM）PFAPFA方案（方案（DDP+5-FU+ADMDDP+5-FU+ADM）CBFCBF方案（方案（CTX+BLM+5-FUCTX+BLM+5-FU）EAPEAP方案方案(VP16+ADM+DDP)(VP16+ADM+DDP)CAPCAP方案（方案（CTX+ADM+DDPCTX+ADM+DDP）CAOCAO方案方案(CTX+ADM+VCR)(CTX+ADM+

24、VCR)COCO方案（方案（CTX+VCRCTX+VCR）TPTP方案方案(Taxol+DDP)(Taxol+DDP)TPFTPF方案方案(Taxol+DDP+5-FU)(Taxol+DDP+5-FU)本讲稿第四十六页，共五十页计划性化/放疗综合方式计划性化疗、放疗不同的综合方式有：诱导化疗(Inductive chemotherapy)；同时化、放疗(Concomitant chemoradiotherapy)；辅助化疗(Adjuvant chemotherapy)。Back本讲稿第四十七页，共五十页第九节第九节 预预 后后 疗效疗效疗效疗效 早期早期(、期期)可达可达76%-90%76%-

25、90%，晚期，晚期(、期期)单纯放疗的仅单纯放疗的仅22%-51%22%-51%。影响预后的因素影响预后的因素影响预后的因素影响预后的因素 年龄、性别年龄、性别年龄、性别年龄、性别 临床分期临床分期临床分期临床分期 病理类型病理类型病理类型病理类型 治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法 放疗技术放疗技术放疗技术放疗技术Back本讲稿第四十八页，共五十页第十节第十节 放射反应及损伤放射反应及损伤 早期反应早期反应早期反应早期反应 1.1.全身性反应全身性反应全身性反应全身性反应2.2.口腔、口咽粘膜反应口腔、口咽粘膜反应口腔、口咽粘膜反应口腔、口咽粘膜反应3.3.腮腺急性放射反应腮腺急性放射反应腮腺

26、急性放射反应腮腺急性放射反应4.4.皮肤反应皮肤反应皮肤反应皮肤反应 晚期反应及损伤晚期反应及损伤晚期反应及损伤晚期反应及损伤 1.1.面颈部水肿面颈部水肿面颈部水肿面颈部水肿2.2.口干口干口干口干3.3.中耳炎及听力减退中耳炎及听力减退中耳炎及听力减退中耳炎及听力减退4.4.张口困难张口困难张口困难张口困难5.5.放射性龋和颌骨坏死放射性龋和颌骨坏死放射性龋和颌骨坏死放射性龋和颌骨坏死6.6.放射性脊髓病及颞叶脑病放射性脊髓病及颞叶脑病放射性脊髓病及颞叶脑病放射性脊髓病及颞叶脑病7.7.放射性颅神经损伤放射性颅神经损伤放射性颅神经损伤放射性颅神经损伤Back本讲稿第四十九页，共五十页第十一节第十一节 鼻咽癌放疗后随诊鼻咽癌放疗后随诊随诊频率随诊频率首次随诊根据不同情况可在1-3个月内，第1-2年每3个月随诊一次，3-5年内每6个月随诊一次，5年以后每12个月随诊一次。随诊项目随诊项目 临床常规检查 辅助检查 本讲稿第五十页，共五十页