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1、第四章伦理学第四章伦理学本讲稿第一页，共四十二页第一节第一节 医患关系的伦理道德医患关系的伦理道德 医疗人际关系包括：医疗人际关系包括：医患关系医患关系医际关系医际关系医患关系的含义：医患关系的含义：是指医者一方与患者一方在医疗实践中的是指医者一方与患者一方在医疗实践中的建立的各种联系。建立的各种联系。狭义：个体（医方）与个体（患者）的关系狭义：个体（医方）与个体（患者）的关系广义：群体（医疗卫生组织）与群体（患者）广义：群体（医疗卫生组织）与群体（患者）的关系的关系本讲稿第二页，共四十二页一、医患关系的含义及性质一、医患关系的含义及性质医患关系的性质：医患关系的性质：1 1、医患关系是信托关

2、系、医患关系是信托关系2 2、医患关系是契约关系、医患关系是契约关系3 3、医患关系是服务与被服务的关系、医患关系是服务与被服务的关系本讲稿第三页，共四十二页医患关系的内容：医患关系的内容：1 1、医患技术关系、医患技术关系2 2、医患关系非技术关系、医患关系非技术关系医患间的道德关系医患间的道德关系指在医疗活动中，双方遵循指在医疗活动中，双方遵循一定的道德原则和规范结成的人际关系。一定的道德原则和规范结成的人际关系。医患间的法律关系医患间的法律关系指在医疗活动中，双方共同在指在医疗活动中，双方共同在一定的法律法规约束和调节下，形成了一定的权利与一定的法律法规约束和调节下，形成了一定的权利与义

3、务关系。义务关系。医患间的利益关系（或称经济关系）医患间的利益关系（或称经济关系）指在医患间服指在医患间服务与被服务时，双方实现各自正当利益时结成的人际务与被服务时，双方实现各自正当利益时结成的人际关系。关系。本讲稿第四页，共四十二页二、医患关系的发展与医学道德二、医患关系的发展与医学道德（一）医患关系的历史发展（一）医患关系的历史发展原始的医患关系原始的医患关系家长式的医患关系家长式的医患关系技术与非技术并重的医患关系技术与非技术并重的医患关系本讲稿第五页，共四十二页（二）医患关系的发展趋势（二）医患关系的发展趋势1.1.医患关系的物化趋势医患关系的物化趋势-诊疗技术的进步使医患的直接诊疗技

4、术的进步使医患的直接接触减少，医患的感情交流减少，医生对病人整体的注接触减少，医患的感情交流减少，医生对病人整体的注意减少意减少2.2.医患关系的法制化趋势医患关系的法制化趋势-用法律的手段调解医患矛盾用法律的手段调解医患矛盾3.3.医患关系的民主化趋势医患关系的民主化趋势-患者素质、自主意识的提高，患者素质、自主意识的提高，知情同意和主动参与增加知情同意和主动参与增加本讲稿第六页，共四十二页医患关系的影响因素医患关系的影响因素1.1.社会性因素：社会性因素：社会经济因素社会经济因素-医疗费用医疗费用法律因素法律因素-医疗立法医疗立法医疗管理医疗管理-各级医疗机构各级医疗机构2.2.医者的因素

5、：医者的因素：服务态度服务态度-认真、关心、同情、热情认真、关心、同情、热情.个性心理个性心理-权威心理、表现心理、无所谓心权威心理、表现心理、无所谓心理、恩赐心理理、恩赐心理医学观念医学观念-对待职业、疾病、生命的观念对待职业、疾病、生命的观念本讲稿第七页，共四十二页3.3.患者的因素：患者的因素：文化素质文化素质道德修养道德修养心理状态心理状态-紧张、焦虑、痛苦、急躁紧张、焦虑、痛苦、急躁本讲稿第八页，共四十二页医患关系的伦理思考：医患关系的伦理思考：对医生的要求：对医生的要求：珍惜生命、热爱生命珍惜生命、热爱生命以患者为中心以患者为中心维护患者的生命健康维护患者的生命健康坚守救死扶伤的人

6、道主义原则坚守救死扶伤的人道主义原则坚持人文精神和以人为本的态度坚持人文精神和以人为本的态度本讲稿第九页，共四十二页三、医患关系的基本模式三、医患关系的基本模式医患关系模式医患关系模式主动主动被动型被动型医患关系医患关系指导指导合作型合作型医患关系医患关系共同参与型共同参与型医患关系医患关系本讲稿第十页，共四十二页医患沟通医患沟通1.1.医患沟通的内容：医患沟通的内容：观念沟通观念沟通-医学观念、健康观念、医疗效果、医学观念、健康观念、医疗效果、医疗风险等医疗风险等信息沟通信息沟通-疾病信息、医院信息疾病信息、医院信息情感沟通情感沟通-关心、安慰、宽容、鼓励关心、安慰、宽容、鼓励2.2.医患沟

7、通的方式：医患沟通的方式：语言沟通语言沟通-非语言沟通非语言沟通-本讲稿第十一页，共四十二页（一）医生的权利与义务（一）医生的权利与义务1.1.医生的权利医生的权利中华人民共和国执业医师法第中华人民共和国执业医师法第2121条规定医师在执业活条规定医师在执业活动中享有下列权利：动中享有下列权利：在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；医疗、预防、保健方案；按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与

8、本人执业行为相当的医疗设备基本条件；执业行为相当的医疗设备基本条件；从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；四、医患双方的道德权利与义务四、医患双方的道德权利与义务本讲稿第十二页，共四十二页参加专业培训，接受继续医学教育；参加专业培训，接受继续医学教育；在执业活动中，人格尊严、人身安全不受在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；侵犯；获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；利待遇；对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所生行政部门的工作提出建

9、议，依法参与所在机构的民主管理。在机构的民主管理。本讲稿第十三页，共四十二页n 医生的权力具体表现在：医生的权力具体表现在：1 1、疾病诊治权、疾病诊治权2 2、特殊干涉权、特殊干涉权3 3、宣告死亡权、宣告死亡权4 4、隔离患者权、隔离患者权5 5、工作学习权利、工作学习权利6 6、参与建设权利、参与建设权利本讲稿第十四页，共四十二页2.2.医生的义务医生的义务中华人民共和国执业医师法的相关条款在中华人民共和国执业医师法的相关条款在法律上规定了医师的义务：法律上规定了医师的义务：遵守法律、法规，遵守技术操作规范；遵守法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，树立

10、敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；从事科学研究，发展医学科学；从事科学研究，发展医学科学；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育等。宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育等。本讲稿第十五页，共四十二页n 医务人员的义务包括对病人、社会的义务医务人员的义务包括对病人、社会的义务对病人的义务：对病人的义务：平等地为病人提供医疗服务的义务平等地为病人提供医疗服务的义务为病人解除痛苦的义务为病人解除痛苦的

11、义务为病人保守个人秘密的义务为病人保守个人秘密的义务为病人提供医疗信息及咨询的义务为病人提供医疗信息及咨询的义务对社会的义务：对社会的义务：宣传医疗卫生知识和政策的义务宣传医疗卫生知识和政策的义务维护国家社会整体利益的义务维护国家社会整体利益的义务发展医学科学的义务发展医学科学的义务本讲稿第十六页，共四十二页（二）、患者的权利与义务（二）、患者的权利与义务1.1.病人权利的历史病人权利的历史 关于病人权利的讨论最早始于法国大革命关于病人权利的讨论最早始于法国大革命时期时期 1946 1946年纽伦堡法典中对病人的知情同年纽伦堡法典中对病人的知情同意规定了三项必要条件，即知情、自由意志意规定了三

12、项必要条件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原则从人体试和有能力。此后，知情同意的原则从人体试验扩大到临床诊疗，成为病人权利的主要内验扩大到临床诊疗，成为病人权利的主要内容。容。本讲稿第十七页，共四十二页n 19461946年，美国通过了一个要求医院符合一年，美国通过了一个要求医院符合一定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。n 19721972年美国医院协会采纳了年美国医院协会采纳了病人权利法病人权利法案案.n 1981 1981年第三十四届世界医学会通过了年第三十四届世

13、界医学会通过了病病人权利宣言人权利宣言.n 1986 1986年第三十八届世界医学会通过的年第三十八届世界医学会通过的医医师专业的独立与自由宣言师专业的独立与自由宣言中也提到了病人中也提到了病人的权利。的权利。本讲稿第十八页，共四十二页2.2.患者的权利患者的权利平等的医疗权平等的医疗权 疾病认知权疾病认知权 知情同意和知情选择权知情同意和知情选择权维护隐私权维护隐私权 监督医疗过程权监督医疗过程权 医疗赔偿权医疗赔偿权 免除一定社会责任权免除一定社会责任权 本讲稿第十九页，共四十二页3.3.患者的义务：患者的义务：保持和恢复健康的义务保持和恢复健康的义务积极配合诊疗的义务积极配合诊疗的义务

14、遵守医院规章制度的义务遵守医院规章制度的义务支持医学科学研究的义务支持医学科学研究的义务.遵守法律上有关规定的义务遵守法律上有关规定的义务 本讲稿第二十页，共四十二页（三）、医患之间权利与义务的关系（三）、医患之间权利与义务的关系1.1.医务人员权利与义务的特征医务人员权利与义务的特征 独立性独立性 自主性自主性 社会性社会性2.2.医患间权利与义务的关系医患间权利与义务的关系医务人员权利与义务的关系医务人员权利与义务的关系 医务人员权利与病人权利的关系医务人员权利与病人权利的关系 医务人员义务与病人权利的关系医务人员义务与病人权利的关系本讲稿第二十一页，共四十二页五、医疗纠纷及其化解的道德原

15、则五、医疗纠纷及其化解的道德原则1 1、医疗纠纷的含义、医疗纠纷的含义 是指医疗单位（包括卫生行政部门）与患是指医疗单位（包括卫生行政部门）与患者在诊疗、护理、康复等过程中由于某些原者在诊疗、护理、康复等过程中由于某些原因造成了相互冲突，或发生不良后果及对其因造成了相互冲突，或发生不良后果及对其原因认识不一致而导致的正义。原因认识不一致而导致的正义。本讲稿第二十二页，共四十二页2 2、医疗纠纷的类型、医疗纠纷的类型 医疗（过失）纠纷医疗（过失）纠纷-分医疗事故与医疗差错分医疗事故与医疗差错 非医疗（过失）纠纷非医疗（过失）纠纷本讲稿第二十三页，共四十二页3 3、医患纠纷发生的原因、医患纠纷发生

16、的原因医疗机构的管理因素医疗机构的管理因素医务人员的因素医务人员的因素患者的因素患者的因素本讲稿第二十四页，共四十二页4 4、医患冲突与医疗纠纷、医患冲突与医疗纠纷医患冲突：医患冲突：医患间在医疗活动中交往时出现医患间在医疗活动中交往时出现的矛盾状态。的矛盾状态。医疗纠纷是医患冲突的典型表现医疗纠纷是医患冲突的典型表现 医疗纠纷实际上是当医患双方发生矛盾和冲医疗纠纷实际上是当医患双方发生矛盾和冲突后，需要依据有关法律、法规和制度进行突后，需要依据有关法律、法规和制度进行处理和调解的一种矛盾状态。处理和调解的一种矛盾状态。本讲稿第二十五页，共四十二页5 5、医疗纠纷的防范与化解、医疗纠纷的防范与

17、化解 1 1）、医疗事故的界定）、医疗事故的界定 医疗事故：医疗事故：是指是指“医疗机构及其医务人员在医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故过失造成患者人身损害的事故”。本讲稿第二十六页，共四十二页“医疗事故医疗事故”的四个构成要件的四个构成要件医疗事故的主体是医疗机构及医务人员医疗事故的主体是医疗机构及医务人员导致导致“医疗事故医疗事故”的行为是医疗机构及医的行为是医疗机构及医务人员违反医疗卫生管理法律、法规及有关务人员违反医疗卫生管理

18、法律、法规及有关规章制度造成的；规章制度造成的；过失行为结果造成了患者人身损害；过失行为结果造成了患者人身损害；过失行为与后果之间存在因果关系。过失行为与后果之间存在因果关系。本讲稿第二十七页，共四十二页2）、医疗事故与医疗纠纷的处理道德要求医疗事故与医疗纠纷的处理道德要求公平，要求医患双方在处理医疗事故过程中公平，要求医患双方在处理医疗事故过程中应处于平等的地位。任何一方都只能在自身应处于平等的地位。任何一方都只能在自身应该享有的法律权利范围内提出要求和享受应该享有的法律权利范围内提出要求和享受权利，同时也必须履行自身的义务。权利，同时也必须履行自身的义务。公正，是指在处理医疗事故时相关机构

19、和相公正，是指在处理医疗事故时相关机构和相关人员（专家）必须站在公正的立场，不受关人员（专家）必须站在公正的立场，不受任何利益关系的影响而公正地选择、使用法任何利益关系的影响而公正地选择、使用法律赋予的权利。这就包括事故鉴定、取证，律赋予的权利。这就包括事故鉴定、取证，适用法律的公正等。适用法律的公正等。本讲稿第二十八页，共四十二页本讲稿第二十九页，共四十二页第二节第二节 医际关系的伦理道德医际关系的伦理道德 一、医务人员之间关系含义与特点一、医务人员之间关系含义与特点 医务人员是指从事医疗服务的有关工作人员，医务人员是指从事医疗服务的有关工作人员，医务人员之间的关系也叫医际关系医务人员之间的

20、关系也叫医际关系。本讲稿第三十页，共四十二页二、医务人员之间关系的模式二、医务人员之间关系的模式(一一)平等一合作型平等一合作型 这是指在医务人员之间关系中，双方完全处于平等的这是指在医务人员之间关系中，双方完全处于平等的地位，在思想上、技术上、知识上互相学习，工作上地位，在思想上、技术上、知识上互相学习，工作上互相配合、互相协作、互相支持。这是一种最佳的医互相配合、互相协作、互相支持。这是一种最佳的医际关系。际关系。（二（二)指导一服从型指导一服从型 这是指在医务人员之间关系中，一方处于主导地位或这是指在医务人员之间关系中，一方处于主导地位或绝对权威的地位，另一方处于被支配或服从地位。这绝对

21、权威的地位，另一方处于被支配或服从地位。这是常见的传统的医务人员之间关系模式。是常见的传统的医务人员之间关系模式。本讲稿第三十一页，共四十二页 (三三)对手一竞争型对手一竞争型 这是指医务人员之间彼此视为对手，展开竞争的关系这是指医务人员之间彼此视为对手，展开竞争的关系模式。竞争是一种普遍的社会现象，随着市场经济体模式。竞争是一种普遍的社会现象，随着市场经济体制改革的深入发展，竞争机制也被引进卫生领域。制改革的深入发展，竞争机制也被引进卫生领域。竞争，不仅发生在医务人员个体之间，也发生在医院竞争，不仅发生在医务人员个体之间，也发生在医院之间、医院内部的各科室和各专业之间。之间、医院内部的各科室

22、和各专业之间。(四四)对立一拆台型对立一拆台型 这是指医务人员之间互不服气、互不尊重、互相攻击、这是指医务人员之间互不服气、互不尊重、互相攻击、互相拆台的关系。互相拆台的关系。本讲稿第三十二页，共四十二页 三、正确处理医务人员之间关系的意义三、正确处理医务人员之间关系的意义(一一)有利于医学事业的发展有利于医学事业的发展(二二)有利于医院整体效应的发挥有利于医院整体效应的发挥(三三)有利于医务人员的成才有利于医务人员的成才(四四)有利于建立和谐的医患关系有利于建立和谐的医患关系本讲稿第三十三页，共四十二页四、正确处理医务人员之问关系的道德原四、正确处理医务人员之问关系的道德原则则(一一)、共同

23、维护病人利益和社会公益共同维护病人利益和社会公益保护病人的生命和健康，维护病人的正保护病人的生命和健康，维护病人的正当权益，这是医务人员的共同义务。当权益，这是医务人员的共同义务。病人利益至上，是医务人员所应共同尊病人利益至上，是医务人员所应共同尊重的道德原则，也是建立良好医务人员之重的道德原则，也是建立良好医务人员之间关系的思想基础。间关系的思想基础。本讲稿第三十四页，共四十二页(二二)、彼此平等，相互尊重彼此平等，相互尊重 平等相待，相互尊重，是与同事之间友好相处的基平等相待，相互尊重，是与同事之间友好相处的基础。现代的人际关系特别强调平等的现代理念。尊重础。现代的人际关系特别强调平等的现

24、代理念。尊重是以平等的地位为基础，虽然医务人员有分工不同，是以平等的地位为基础，虽然医务人员有分工不同，职称及领导与被领导之分别，但这是工作性质需要，职称及领导与被领导之分别，但这是工作性质需要，在人格上是没有高低贵贱之在人格上是没有高低贵贱之分，彼此都是平等的。分，彼此都是平等的。本讲稿第三十五页，共四十二页(三三)、彼此独立，又相互支持和帮助、彼此独立，又相互支持和帮助 医务人员的专业、岗位不同，但是相互之医务人员的专业、岗位不同，但是相互之间都要承认对方工作的独立性，并间都要承认对方工作的独立性，并且要相互为对方的且要相互为对方的t t作提供方便、支持和帮作提供方便、支持和帮助，这样才能

25、建立良好的医务人员之助，这样才能建立良好的医务人员之间的关系，才能有利于共同目标的实现。间的关系，才能有利于共同目标的实现。本讲稿第三十六页，共四十二页(四四)、彼此信任，相互协作和监督、彼此信任，相互协作和监督 医务人员之问应该彼此信任，一方面要自医务人员之问应该彼此信任，一方面要自已信任别人，相信别人的能力，相已信任别人，相信别人的能力，相信别人的诚意；另一方面要别人信任自己，信别人的诚意；另一方面要别人信任自己，使别人相信自己的能力，相信自己的诚意。使别人相信自己的能力，相信自己的诚意。本讲稿第三十七页，共四十二页（五）、相互学习，共同提高和发挥优势（五）、相互学习，共同提高和发挥优势

26、医务人员在不断进取和自我完善的基础上，医务人员在不断进取和自我完善的基础上，还要相互学习。还要相互学习。本讲稿第三十八页，共四十二页本讲稿第三十九页，共四十二页思考题：思考题：1 1、有人说，处理医患关系主要是医务人员的、有人说，处理医患关系主要是医务人员的事情，应该为医务人员制定严格的职业道事情，应该为医务人员制定严格的职业道德规范。你怎么看这一问题？德规范。你怎么看这一问题？2 2、在我国，外科手术前的签字同意是病人知、在我国，外科手术前的签字同意是病人知情同意权利的重要体现。情同意权利的重要体现。国内外目前有不国内外目前有不同的做法。你认为家属签字好还是病人本同的做法。你认为家属签字好还

27、是病人本人签字好？理由是什么？人签字好？理由是什么？本讲稿第四十页，共四十二页【案例案例】前不久，解放军前不久，解放军304304医院神经外科主任李安民教授和著名口医院神经外科主任李安民教授和著名口腔科专家顾晓明教授联手，为一位腔科专家顾晓明教授联手，为一位4040岁的女患者成功摘除了困扰了多岁的女患者成功摘除了困扰了多年的右侧颅底颅内外沟通瘤，术后患者恢复良好。年的右侧颅底颅内外沟通瘤，术后患者恢复良好。患者朱某于患者朱某于19911991年出现间断性复视，年出现间断性复视，20012001年再次出现复视，到医年再次出现复视，到医院检查为脑肿瘤并已经做了两次手术。院检查为脑肿瘤并已经做了两次

28、手术。20042004年年1111月底患者病情加重，月底患者病情加重，剧烈头痛，恶心伴有呕吐，右眼球突出，视力丧失，右鼻腔、口腔内剧烈头痛，恶心伴有呕吐，右眼球突出，视力丧失，右鼻腔、口腔内溢血不止，溢血不止，2020多天不能进食被家人送进多天不能进食被家人送进304304医院求治：该院神经科医院求治：该院神经科李安民主任给患者做了仔细检查，诊断为右侧颅底颅内外沟通瘤。李安民主任给患者做了仔细检查，诊断为右侧颅底颅内外沟通瘤。这种瘤子生长在颅底部位，紧临海绵窦、岩尖，周围密布许多重这种瘤子生长在颅底部位，紧临海绵窦、岩尖，周围密布许多重要血管和神经，邻近脑干，周围解剖关系十分复杂，且由于病要血

29、管和神经，邻近脑干，周围解剖关系十分复杂，且由于病人的瘤体已广泛侵蚀，累及颈内动脉、眼动脉和视神经、外展神人的瘤体已广泛侵蚀，累及颈内动脉、眼动脉和视神经、外展神经、三叉神经经、三叉神经本讲稿第四十一页，共四十二页等多个重要组织，手术的难度和风险很大根据病情特点，需等多个重要组织，手术的难度和风险很大根据病情特点，需要相关学科合作，李安民主任请采著名口腔科专家顾晓明教授要相关学科合作，李安民主任请采著名口腔科专家顾晓明教授联合会诊制定了周密的手术方案，组成由他们以及麻醉科等多联合会诊制定了周密的手术方案，组成由他们以及麻醉科等多位专家和护理人员在内的联合手术小组，于位专家和护理人员在内的联合手

30、术小组，于20042004年年1212月月9 9日进行日进行手术，经过手术，经过4 4个多小时的精精心手术，手术获得成功。其后，在医院个多小时的精精心手术，手术获得成功。其后，在医院各方面的精心各方面的精心护理下，患者半个月后康复出院。护理下，患者半个月后康复出院。1 1李安民教授为什么要和顾晓明教授联手为病人进行手术李安民教授为什么要和顾晓明教授联手为病人进行手术?2 2如果由你组建手术小组，你会召集哪共人员参加如果由你组建手术小组，你会召集哪共人员参加?3 3如果李安民教授与顾晓明教授对于术的方案有意见分歧，应如何如果李安民教授与顾晓明教授对于术的方案有意见分歧，应如何处理处理?本讲稿第四十二页，共四十二页