产科管理制度大全(DOC114页).doc

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1、 产科管理制度产科管理制度 常宁现代妇产医院目录产科门诊工作制度1产科病房管理工作制度1高危妊娠管理制度2健康教育科工作制度3待产室工作制度3产房工作制度4母婴同室管理制度5产科、儿科医师双查房制度5出生医学证明管理制度6妇幼卫生信息登记上报制度10新生儿安全管理制度10孕产妇安全管理制度14新生儿疾病筛查制度15出生缺陷管理工作制度16出生缺陷诊断制度16出生缺陷监测工作制度17死婴、死胎管理制度17胎盘处置管理制度18产后访视工作制度18妇幼卫生信息管理工作制度19妇幼卫生信息质量控制制度19妇幼卫生信息安全制度20妇幼卫生信息资料分类归档管理制度21妇幼卫生信息归口管理制度21妇幼卫生信

2、息安全管理制度22妇幼卫生信息报告管理制度23促进自然分娩实施方案23目录设备科医疗设备管理制度25人才培养制度30继续医学教育管理制度31妇幼保健工作例会制度32孕产妇死亡评审制度33医疗质量管理制度33麻醉科质量与安全管理制度34首诊负责制度35产科门诊工作制度38产科三级查房制度39孕产妇死亡讨论及报告制度40围产儿死亡讨论制度40交接班制度41剖宫产术前讨论制度42剖宫产术后审核制度42疑难病例转诊、会诊制度43死亡病例讨论制度44危重病人抢救制度44差错防范制度45登记统计制度46急救药品管理制度46产科质量自我评估制度47妇产科科主任职责47临床主治医师职责48临床住院医师（士）职

3、责49助产士职责49待产室消毒隔离制度50目录母婴同室消毒隔离制度50产房消毒隔离制度51安全管理制度51产前检查常规52产科抢救用血管理制度53分娩区工作制度54危重患者转诊制度55软产道损伤处理常规会阴、阴道裂伤55产后出血处理常规57助产技术常规57新生儿窒息抢救常规59新 生 儿 窒 息 抢 救 流 程 图 61子 痫 抢 救 处 理 图 63羊水栓塞抢救流程图66高危孕产妇管理制度68高危孕妇转诊常规68常用计划生育节育手术操作常规69预检分诊制度87艾滋病疫情监测管理制度89B超室工作制度90避孕药具不良反应报告制度90病案管理制度91病历书写规范制度91病历书写质量检查制度92处

4、方管理制度93院内感染管理制度95合理检查、合理用药、合理治疗管理制度96目录妇幼卫生信息管理工作制度98医务科工作制度98医院保卫科工作制度99医院后勤管理制度102财务管理制度107财务科工作制度108编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第133页 共139页产科门诊工作制度一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任。二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。尽量简化手续，方便病人。做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管

5、理工作。四、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。五、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊药房划价、发药必须做到准确无误。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。六、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。七、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院治疗。八、门诊工作人员要遵守劳动纪律，不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排。产科病房管理工作制度1、病

6、房由护士长、科主任负责管理，定期召开工休座谈会，进行健康教育，征求病员意见，改进服务态度，加强病房管理工作。2、工作人员自学遵守各项制度和各项规章制度和各项技术操作规程，做到认真诊治、精心护理、合理用药、严格执行医嘱、不断提高医疗护理质量。3、时刻保持病房的安静，避免噪音，做到走路轻，说话轻，关门操作轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得搬动。5、保持病区清洁卫生，注意通风，每日帚地两次、过道三次。每周大清扫、擦窗一次。一桌一帕用消毒剂擦灯柜每日一次。拖帕应分别放置。6、工作人员要佩带服务牌上岗，上班时，均应衣冠整洁，必要时应戴口罩，不得在病区内吸烟。7

7、、新病员入院，要热情耐心宣传环境卫生、住院须知、查房时间、治疗时间、住院期间的有关注意事项等。床单元的物品按基数交给病员保管，出院时清点收回清洁处理。8、护士长全面负责管理病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如遗失应及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要力妥交接手续。9、发现传染病人时，应及时填写传染卡上报。高危妊娠管理制度1.门诊由有经验的医师专人管理，科主任要定期出高危妊娠门诊。2.产科门诊做好高危孕产妇的筛查及管理工作3.实行孕期首诊负责制，开展早孕、中、晚（或临）高危妊娠评分筛查，指导孕期产前检查。4.在产前检查中，对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗，并实

8、行专案管理，5.筛查出高危孕妇，实行分级分类管理，凡高危孕妇应增加产前检查次数，根据存在的高危因素给予治疗监护；重症高危孕妇，门诊不能处理或难做出诊断的应及时指导孕妇转上级医院进一步确诊治疗。6.查出高危孕妇要及时登记、预约下次检查日期。7.做好高危孕妇孕期保健知识宣传。8.做好宣传动员，使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，听从医务人员的指导。9.高危孕妇必须到县级医疗机构分娩。重危高危孕妇转诊必须有医护人员陪护。健康教育科工作制度1、在分管院长和保健部领导下，全面实施妇女儿童健康教育工作。2、健康教育人员应熟知本专业相关知识和本专科疾病健康教育内容。3、按规范、流程及质量标准落实健康

9、教育内容，责任到人，按时、保质完成健康教育工作。4、应围绕妇幼保健中心工作，健全全市妇女儿童健康教育网络，并对基层进行指导。5、在基层工作中，坚持团结协作，严肃认真的原则，严格遵守保健人员医德规范。6、在进行广泛的健康教育（通过音像、网络、新媒体、书刊及简报等形式）活动，及制作健康教育材料时，应遵循科学性和通俗易懂性相结合的原则。7、落实健康教育相关项目的各项要求，举办妇幼健康教育相关活动，应做好活动前准备和组织安排，评价活动后效果。8、严格健康教育材料及设备的管理，大型器材要档案管理，专人负责。待产室工作制度一、 孕妇住院待产，工作人员应进行有关母乳喂养的好处及管理强化教育。二、 对无母乳喂

10、养禁忌者，不允许婴儿奶粉、奶瓶、奶嘴入院。三、 待产过程中鼓励产妇吃高营养食物补充足够水分，增加体力待产。四、 值班人员应热情接待待产妇，宣传有关临产时的卫生知识增强产妇自然分娩的信心，严密观察产程，并详细记录，如有异常情况不能处理的，应及时报告上级医师。五、 严格交接班制度，接班时要测血压，听胎心，并作好记录。六、保持室内卫生，定期消毒，有传染病的产妇应采取隔离措施，严格执行消毒隔离制度产房工作制度1. 产房实行24小时值班制。值班医师、助产师（士）、护士不得擅离职守。2. 工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。3. 检查产妇前、后要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手

11、，严格遵守无菌操作规程。4. 严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。发现异常情况，应及时报告上级医师，立即处理。5. 严格作好产程、分娩记录。产程、分娩记录由接产人员即行记录。遇有抢救情况必须在抢救结束后医生、护士立即据实补记。6. 严格执行母乳喂养“三早”工作制度。7. 产妇分娩后产房留置观察二小时，观察情况记入分娩记录。如无异常送回母婴病房，并与病房护士进行床头交接。8. 胎儿娩出后应助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger评分、交母亲看过新生儿、油浴、点眼、称体重、量身长、打新生儿左右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样内

12、容的包被包裹。9. 执行交接班制度，做到助产人员床头交接，对胎心、产程进展及高危因素进行认真检查，并做详细记录和签字。10. 所有用品、药品和设备，做到专人保管，定期检查、补充更换和完善。11. 严格遵守消毒制度，患传染及易污染的产妇，应在隔离产房接产。若无隔离产房，应按隔离技术规程护理和助产，所用物品应严格按照消毒灭菌要求单独处理。12. 严格执行消毒灭菌制度。产房用过的巾单和污物原则要求经由污染路线，最低要求必须装袋封口运出。做好一次性物品的无害处理和产房终未消毒处理。母婴同室管理制度一、实行24小时母婴同室（除非有医学指证）；二、作到早接触、早吸吮、早开奶，对剖宫产术的产妇，在能作出应答

13、反应30分钟内，让母亲与婴儿皮肤接触30分钟以上；三、产后24小时内有医护人员帮助喂养；四、实行按需哺乳；五、不准将奶瓶、奶嘴带入病房，无医学指证，不得给婴儿喂母乳替代品；六、每月给婴儿选择和做其他处理，使母婴分离不得超过1小时；七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染；八、严格执行探访指定，保证母婴有良好的休息。产科、儿科医师双查房制度1. 产、儿科医师要严格贯彻母乳喂养常规，认真执行国际母乳代用品销售守则。2. 产、儿科医师要相互沟通、协作，及时排解母亲和婴儿在喂养中出现的障碍。3. 儿科医师每天必须到母婴同室查房，随时掌握新生儿生理及病理变化和喂养情况，并及时记录，遇有病理新生儿应与产科医

14、师协商及时连母亲转儿科治疗。4. 儿科医师应及时到产房或手术室参与高危新生儿的监护和抢救。5. 儿科医生应对病理新生儿的母亲进行母乳喂养宣传教育，并进行喂养技术指导。6. 产科医师必须每天到儿科病理新生儿母婴同室进行查房，了解并记录产妇的康复和泌乳情况，及时给予母乳喂养的指导和帮助。7. 产、儿科医师要对出院的母亲进行母乳喂养强化教育。使母亲树立持续母乳喂养的信心。出生医学证明管理制度 出生医学证明是根据中华人民共和国母婴保健法相关规定，由医疗保健机构依法出具的新生儿出生医学信息证明，主要用于证明新生儿出生时的健康及自然状况、血亲关系，是“人生第一证”。随着社会经济的发展，出生医学证明已逐渐成

15、为重要的法律证件，并承载了越来越多的社会功能。因此，为规范出生医学证明的管理，依据相关法律法规和管理文件，结合我院工作实际，特制定常宁现代妇产医院出生医学证明管理制度如下：一、 组织管理制度 1、成立管理组织：为加强我院出生医学证明管理工作，切实做好出生医学证明的申领与签发，院部研究成立出生医学证明管理领导小组，具体组成人员如下：组 长：柯凤勇副 组 长：刘 艳成 员：吴世运 袁 菲 章建斌 刘 莉2、领导小组职责：负责出生医学证明的申领、保管、入出库登记、签发、印章管理、废证管理、档案管理、信息管理等项工作的实施，并制定相关管理制度。二、 申领制度 1、领导小组及有关经办人员应根据我院上一年

16、度活产数和上一年度出生医学证明使用情况及当年库存数按季度及时向县妇幼保健所上报下一年度出生医学证明申领计划。 2、依据年度及季度计划向市妇幼保健所进行申领。3、如出现突发性出生医学证明使用增多情况， 在说明原因同时可向市妇幼保健所追加申领。三、 入出库、保管制度 1、建立出生医学证明入出库登记台帐，规范发放程序，完善领取手续。 2、在证件领回接收入库时，须有2名以上证件管理人员在场验收，确认无损坏后，按清单核实数量、编号，填写入库登记本，并由接收人和验收人分别签字。 3、章建斌负责空白出生医学证明管理及入出库管理工作。 4、证件管理人员应妥善保管空白出生医学证明，做好防潮、防虫、防火、防盗等措

17、施。 5、发生证件丢失时，要及时向分管院长报告并查找原因，必要时需立即向公安机关报案，并做好调查取证，尽快将丢失出生医学证明的编码、丢失原因等以书面形式逐级上报管理机构和卫生行政部门。 6、需要使用出生医学证明时，经办人员应向章建斌领取，做好证件编号、领取时间登记，同时双签名确认。四、 首次签发制度 1、出生医学证明签发实行计算机一次性打印。 2、各接生人员（须具有助产技术服务资质）在新生儿出生后应及时出具首次签发登记表，表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚；若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人确认。 3、签发时凭新生儿父母有效证件原件及

18、首次签发登记表出具出生医学证明，需做好证件审验、签发登记；出生医学证明正本由新生儿母亲领取，副本由户口登记机关拆切、保管，存根粘贴在首次签发登记表上。若领证人不是新生儿母亲还需新生儿母亲签字的委托书，以及领证人本人有效身份证件原件，对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在出生医学证明上父亲信息的相应栏目处填写“/”；对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。4、盖章人员在盖章前需对出生医学证明的信息进行核对，准确无误后方可加盖印章，并做好首次签发登记。五、 换发

19、制度1、换发是指原签发机构因当事人或签发机构责任导致原出生医学证明无效，或具有下列情形之一要求更改新生儿出生医学证明信息的：（1）由户口登记机关提供相关证明不能进行出生登记而需要变更新生儿姓名的；（2）当事人提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明，要求变更父亲或母亲信息的。2、无效证件包括如下4种情形：（1）出生医学证明被涂改的、打印字迹不清的、有关项目填写不真实的；（2）私自拆切出生医学证明副页的；（3）出生医学证明未加盖出生医学证明专用章的；（4）其他原因导致无效的。 3、因我院责任导致出生医学证明无效的，经办人员应及时换发有效的出生医学证明；因当事人的责任导致出生医学证明无效的，申领人可向县

20、妇幼保健所书面申请换发。 4、换发的程序和要求：根据当事人提供的出生医学证明正、副页完整情况，按当事人换发原因核定相应材料予以换发。换发后原证件由我院归档保存，做好编号和换发原因登记，并由领证人、发证人签字。 六、 废证管理制度 1、出生医学证明废证是指在运输、存储、发放过程中毁损、遗失的空白出生医学证明或因打印、填写错误未签发的证件。 2、要加强废证的管理，严格控制废证率，保证废证率不超过1%；要建立出生医学证明废证登记本，认真登记废证编号、作废原因和登记日期等相关信息。3、 对遗失的空白出生医学证明应当及时报告县妇幼保健所并公开声明作废，必要时需向公安机关报案，保护现场，做好调查取证；其他

21、种类的废证，应在出生医学证明三联上标识作废，并将出生医学证明编号和作废原因登记、存档，做好相关信息登记，每年度产生的废证于次年元月份上交县妇幼保健所，由上级部门组织集中销毁。 七、 印章管理制度1、应严格按照卫计委、公安部规定的印章规格及式样刻制出生医学证明专用章，并将印模式样抄送县公安机关户籍登记部门和县卫生局备案。2、出生医学证明专用章用于出生医学证明的首次签发、换发。出生医学证明正页、副页和存根上分别加盖出生医学证明专用章，要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。严禁在空白出生医学证明上盖章。 3、出生医学证明专用章要指定专人管理，实行证章分开，严格使用手续，严禁滥用

22、印章。 4、印章发生损毁、被盗等情况应及时向医院领导、县妇幼保健所及县卫生局报告，声明作废，申请刻制新印章。 八、 信息及档案管理制度1、要做好出生医学证明信息统计工作，按时向市妇幼保健所上报出生医学证明管理的相关信息，并确保信息填报真实、准确。2、要做好新生儿及产妇相关个人信息的保密工作，除工作需要外，未经当事人书面同意，不得向第三方披露或泄漏。3、应按照档案管理的要求，将出生医学证明存根及其相关资料按首次签发、换发等分类进行归档，永久保存。4、纸质资料归档保管的库房要配备必要的设备，做到防盗、防火、防虫、防潮、防尘、防高温等。妇幼卫生信息登记上报制度一、严格按照法律法规，依法进行辖区内妇幼

23、统计信息报告工作。二、单位的统计人员必须执行本制度。三、各单位要接受上级卫生行政领导、业务指导部门的监督检查。四、各报告单位及报告人要认真收集、整理、审核、汇总各种妇幼信息统计报表，并及时上报。五、应按时上报的报表种类目前包括妇幼卫生统计年报，“三网监测”季报、年报，妇幼保健机构监测，“三项报告”，以及重大公共卫生项目（农村孕产妇住院分娩补助等）和基本公共卫生项目中的妇幼卫生项目月报表。六、要将原始资料和统计报告资料分类存档备查，要有专人负责保管。七、各要履行报告义务，任何单位及个人不得对外泄露统计报告资料，情节严重的，将给予通报批评，并依法追究法律责任。新生儿安全管理制度为新生儿病区工作人员

24、严格遵守各项管理规定, 保障新生儿住院期间的安全而应遵循的制度。一、目的 为新生儿提供安静、舒适、安全的治疗环境，保证新生儿的健康需求。二、标准1、人员管理实行科主任、护士长负责制，病室负责人由具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任，护理组长由具备护师及3年以上护士担任。在主治医师或高年资住院医师积极协助下对病房进行管理。根据床位数配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理，定期参加新生儿专业知识的培训。医师与床位的比例不低于0.3:1，应当经过新生儿专业培训，有一年以上儿科工作经验，具备独立处置常见新生儿疾病的基本能力，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能。护士与床位的比例不低于0.6:

25、1，护士要相对固定，并经新生儿专业培训合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能，熟作技术和新生儿病室医院感染控制技术。 根据实际需要配置其他辅助人员。2、科室管理（1）建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗服务质量及医疗安全。（2）普通新生儿病室患儿如出现生病体征不稳定、病情危重需要重症监护者，应进行必要的抢救后，及时转入重症监护病房。（3）应积极采取措施对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，避免造成院内感染。 （4）对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。（5）应当严格执行身份确认制度、查对制度，

26、确保诊疗、护理和患儿的正确。（6）严格限制非工作人员的进入，医疗区非卫生专业技术人员不得进入。（7）病室设备应当定期检查、保养，保持性能良好。（8）加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，防止发生火灾事故。（9）制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力，确保医疗安全。（10）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。（11）新生儿病室床位数应满足患儿医疗救治的需要，每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。3、医院感染预防与控制加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置

27、工作流程，降低医院感染危险。通过有效的空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。病室空气要清新，每季度做空气培养。工作人员上班时要穿统一服装、洗手，进行各项操作时一律要求洗手、戴口罩、戴帽子，必要时戴护目镜、手套。未穿规定工作服或入室衣者不能随意在病房走动。按照规定建立医院感染监控和报告制度，定期对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂进行细菌学监测。监测结果不合格时，应分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患儿，并将在院患儿转出。新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，如

28、体温表、听诊器、呼吸机湿化瓶等。雾化吸入器、吸氧装置一人一用；吸痰管一用一更换。患儿使用后的奶头、奶瓶应统一一人一用一消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；早产儿暖箱、蓝光箱的湿化液每日更换，使用中的暖箱、蓝光箱、蓝光毯，辐射台每天清洁，每周更换一次做终末消毒，用毕换。暖箱、蓝光箱、蓝光毯，辐射台清洁、消毒有记录。一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。患儿使用的包单、衣物等应保持清洁，每天更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单位要进行终末消毒。病室每日清洁擦地不少于2次，用500mg/L含氯消毒液擦拭。病室窗台、床头桌各种仪器表面、门把手、洗手池等物体表面每日用500

29、mg/L含氯消毒液擦拭2次，一桌一布。 医务人员在实施诊疗过程中，严格执行手卫生规范，严格执行无菌技术操作，实施标准预防。患有感染性疾病工作人员应调离新生儿病室，防止交叉感染。发现特殊感染（如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌株等）或传染病患者，要按传染病的有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施，同类病人可相对集中。所用物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。任何人在接触患儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒液。每日各项操作先由早产婴开始，隔离患儿最后接受治疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束后应立即脱掉手套并洗手。病室的医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例

30、及有关规定进行分类、处理。 4 暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台的安全管理及应用。暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应由注册护士或在注册护士的监督下使用。使用前应了解暖箱的作用、适应症、方法和注意事项，具体内容可参考“仪器操作指南”，如有疑问，应向资深护士、医生或设备科咨询确认。使用前暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯，辐射台应做好准备，包括按需加无菌蒸馏水、监测各项显示指标、选择箱温/肤温控制模式，并预热。使用中的暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应每天检查蒸馏水是否足够，及时添加。同时，每天用酸性氧化电位水擦拭箱体内外，并记录。每周更换暖箱，总消毒一次，并记录。患儿置于暖箱、蓝光箱，蓝光

31、毯、白光灯、辐射台后，放置合适体位，同时常规每小时巡视，观察患儿、暖箱温湿度、探头位置。辐射台探头固定牢固，谨防脱落，避免温度无限制加热（如选肤温监测：探头置于新生儿的腹部，避开肝脏，紧贴皮肤。）。每班更换探头部位。每班记录实际的箱温记于体温单及重症记录单上，签名并做好交接班。暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台使用后应终末消毒，未使用的暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应每周维护，保证其呈备用状态，并记录。暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台出现故障，及时报告护士长或相关人员，及时送设备科修理，并记录。5新生儿外出检查、治疗、转科和出院安全流程对外出检查、转科、治疗和出院的患儿，应有护士双

32、人核对患儿手圈识别带和床头卡，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号。患儿需外出检查时，责任护士应明确患儿检查的项目及时间，根据医嘱使用患儿检查所需的药物。通知检查护送人员并与其核对，核对患儿身份识别腕带和床头卡，核对患儿检查的项目名称及检查所需携带的药物。核对后将患儿抱处病室检查，患儿检查完回室后，再次由护送人员和护士双人核对，核对患儿身份识别腕带，无误后，将患儿放至其床位上，继续治疗。患儿转入时，责任护士应转入科室的责任护士双向核对，检查患儿的全身皮肤及核对患儿身份识别腕带，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号；并核对患儿所需携带的各类物品：包括胸片、CT 片、门诊卡和患

33、儿的药物，核对正确后，责任护士接受患儿。患儿出院时，责任护士接到出院医嘱后，与另一护士双人核对患儿身份识别腕带和床头卡，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号，核对正确后在护理记录单上签名，并剪下身份识别腕带放患儿胸前。抱给家长时，做开放式提问，让家长说出患儿的姓名、性别，与腕带核对准确无误后与家长检查患儿的皮肤，并作穿刺点的护理指导，并将患儿交给家长，必要时让家长出具身份证明，并做好记录。6新生儿病区的工作人员不得私自将患儿抱出病区，医院监控部门应24小时监控新生儿病区的通道，防止有人私自抱走患儿。7当有意外紧急情况发生时，病区医生和和护士应在第一时间通知病区负责人或医院总值班，根据

34、角色分工组织人员妥善将患儿撤离病区。8患儿住院期间必须配戴身份识别腕带，如在沐浴、检查、治疗时损坏了，应及时补戴，新的身份识别腕带要双人（不包括护工和清洁员）核对病人的信息确认无误后制作。孕产妇安全管理制度(一)、认真做好孕妇系统管理，产前保健时医疗保健机构必须统一使用依法印制的孕产妇系统保健手册，如实填写相关内容，按要求认真做好孕妇学校健康教育，孕期保健服务。孕妇住院分娩时须将手册交给产科，通知在检查产妇后要向孕妇和家属介绍产妇情况，耐心细致解释分娩本身的安全性和风险性,提供咨询服务，提倡和鼓励自然分娩，使产科医生及时掌握孕妇孕期保健情况，记录分娩情况，做好产后保健记录以及产后入户访视的母婴

35、保健情况。(二)、对住院分娩的孕妇，接诊人员要详细、如实地填写孕产妇姓名，丈夫姓名及夫妻双方身份证号码，住址，联系电话。(三)、产房实行24小时负责制，负责第一产程到第三产程全产程监护的产时保健服务，助产人员除掌握适宜产科技术外，还应掌握一定的新生儿窒息复苏技术，抢救危重患儿时应有儿科医师进产房负责抢救，助产人员协助。实行剖宫产术需由主治医师以上职称的医师决定，主刀医师应具备妇产科医师职称，具备国家认可的中专及以上医学学历。(四)、危重孕产妇的急救和转诊制度建立母婴安全绿色通道，接到乡镇医院的急救电话后应立即通知妇产科科主任及护士长，在家做好充分准备，同时派专人携带急救物品随车以最快速度接应孕

36、产妇，对规定服务范围以外的高危孕产妇应及时转至上级医院进行诊治，不得延误或推诿。新生儿疾病筛查制度1、设专职质控员、采血员、并指派专人负责送检标本的交接和质控。2、积极开展新筛健康宣传，在实施血片采集前，将新筛的项目、条件、方式、费用等情况如实告知监护人，并遵循知情选择的原则。3、严格掌握新筛采血时间，采血时间为出生72小时后，7天之内，并充分哺乳及要求期限内递送妇幼保健所。4、严格按照新生儿疾病筛查采血技术程序，采集足跟血，制成滤纸干血片，置于塑料袋中，保存在2-8度的冰箱中。5、认真填写采血卡片，做到字迹清楚，登记完整，卡片内容包括：采血单位、母亲姓名、住院号、居住地址、联系电话、新生儿姓

37、名、孕周、出生体重、出生日期及采血日期等。6、因特殊情况未按期采血者，及时预约或追踪采集血片，对退回不合格血片做到及时重新采集送检。7、对可疑阳性病例做到协助追访机构，及时通知复查，以便确诊或采取干预措施。8、做好资料登记和存档保管工作，包括活产数、筛查数、新生儿采血登记信息等资料，保存时间至少10年，以备查。出生缺陷管理工作制度一、市人民医院、市妇幼保健院、各乡镇卫生院均为出生缺陷监测医院，各医院必须指定人员负责该项工作，严格按出生缺陷检测实施方案规定开展工作。二、市医院、市妇幼保健院发现出生缺陷儿童时应及时填写出生缺陷报告卡，对缺陷儿童（包括缺陷部位）进行拍照，1周内上报妇计中心基层科。三

38、、乡镇卫生院发现出生缺陷儿童时应及时填写出生缺陷报告卡，对缺陷儿童（包括缺陷部位）进行拍照， 按月上报妇计中心基层科。四、妇计中心基层科出生缺陷管理工作负责人员接收报表后必须进行审核，再报主管领导审核合格后，由负责人员进行网络上报。五、 妇计中心基层科及时将全市出生缺陷发生情况，包括发生率、发生顺位统计完整，存档备案。年终结束后进行全年统计。出生缺陷诊断制度出生缺陷是指胚胎或胎儿发育过程中结构或功能发生的异常，出生缺陷影响了我过人口素质，给家庭和社会带来沉重负担，已引起政府和社会各界的高度重视，为初步摸清全国出生缺陷的发生状况及其变化趋势，故出生缺陷诊断尤为重要，因此特制定如下诊断制度1、成立

39、出生缺陷监测专家组，负责辖区内出生缺陷病例的确认及技术指导2、出生缺陷应由县级及以上医疗机构诊断，并经专家组确认部分体表畸形如多指、脐疝等可由乡卫生院诊断。3、产前诊断的出生缺陷必须在出生后进行确认但由具有产前诊断资质的医疗机构在产前确诊的致死性，重大出生缺陷和染色体异常应计为真病例出生缺陷监测工作制度一、 成立以市卫生计生委基妇股为行政领导，以市妇幼保健院为业务指导的全市出生缺陷监测领导协作组。二、 市妇幼保健院保健部负责制定出生缺陷监测方案，并组织实施，负责人员培训、资料收集、整理和汇总工作。三、为保证监测质量，各医疗保健机构应有专人负责此项工作，做到人员、任务、工作质量以及责、权、利落实，人员要保持相对稳定。四、 各监测医院要实事求是，坚持科学、客观的态度，认真填写围产儿季报表和出生缺陷儿登记卡，并及时上报。五、妇保科和信息科要认真审核每一张卡片，发现问题，及时退回更正，或亲自下基层调查核实，同时按规定时间将资料上报市妇幼保健院。死婴、死胎管理制度1、死胎、死婴遗体纳入遗体管理，依照殡葬管理条例的规定，进行妥善处理，严禁将胎儿遗体