医院工作制度与人员岗位职责剪切内容.docx

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第69页 共69页一、出院管理制度： 1.病人常规出院时经主管医师于出院当日上午 10:00 前下达临 时医嘱，办公室护士按规定注销一切治疗、护理，整理病历，核 算住院各项处置治疗项目后将出院证交出院处。2.病人接到通知后到出院处结账，并将结账单据交科护士长或 办公室护士，值班护士清点床单位物品无误后，方可出院、 3.若病情不宜出院，病人及家属要求出院者，医务人员应进行 劝阻；劝阻无效者，报科主任同意，由病人或家属在病历上签署 “自动出院”并签名，可按“自动出院”处理。 4.应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，动员

2、病人按时离院。5.对出院病人护士要做好出院指导，征询病人需求，必要时请 病人留下电话或地址，以便定期出院指导与随访工作管理相关制度和要求二、出院流程： 1.主管医师提前一天开出院医嘱；并填写出院诊断证明书；开 出院带药处方。2.主班护士通知临床班护士。 3. 临床班护士将出院带药医嘱录入后， 由主班护士到药房取药， 待患者出示出院证后与患者或家属一起清点无误， 将药交给患者 或家属并在领药单上签字。4.患者结清住院账目后，将出院证交给主班护士，以示将住院 账目结清。5.由医生将长期医嘱停止在出院当日上午，护士核对并签 字或盖章，给护士将医嘱内容录入，护士停止各种治疗。 6. 责任护士到患者床前

3、做出院指导， 讲解办理出院手续的程序。 7.患者出示出院证后，护士将出院诊断证明书、出院带药交给 患者或家属并签字。 8.患者离开病房后，临床护士做好床单位的终末消毒处理。 9.主班护士在体温单上注明出院时间，将病历整理好放于出院 病历抽屉中，撤下一览表患者名卡。10.按要求填写交班报告及日报统计表。三、出院指导：首先祝贺您病情稳定出院。 感谢您在住院期间对我们工作的支持 和理解，希望您提出宝贵意见以协助我们改进工作。 您的出院诊断为类风湿关节炎/强制性脊柱炎/系统性红斑狼疮/ 肌炎/皮肌炎/干燥综合症病，可迁延多年，急性发作与缓解交替 出现，它是一种自身免疫性疾病。此种疾病目前有大部分结局良

4、 好，仅有少部分遗留关节畸形、关节肿胀、关节疼痛、腰背痛、 夜间腰背痛/皮损红斑/肌肉疼痛/口干、眼干，在治疗护理下控 制病情发展，使其趋于稳定。但在各种诱因作用下仍可复发；如治疗护理得当，大多数病人能正常生活。现将有关保健知识做一 介绍。 1.保持心情舒畅及乐观情绪，对慢性疾病的治疗树立信心，积 极配合，坚持各种治疗，避免情绪波动及各种精神刺激。 2.保持规律的生活方式，病人要有充分休息和睡眠时间；同时 注意劳逸结合，休息时维持正常关节功能位置，以防发生关节的 变形；热水浴、热敷可减轻关节疼痛。活动要以患者能承受为限 度。坚持日常生活尽可能自理，经常进行关节功能锻炼，以保持 关节原有的活动度

5、及恢复体力，防止肌肉萎缩。 3.应注意非甾体类抗炎药物， 激素类， 免疫抑制剂类的副作用。 4.遵医嘱服药，不要擅自减量、停药、加药。5.预防感冒及各种感染。 6.饮食上应注意，本病为慢性疾病，故应补充高蛋白、高维生 素及营养丰富的食物。 7.出院后定期门诊复查，随时了解病情变化情况。四、随访制度：1.建立出院病人住院信息登记电子档案，内容应包括：姓名、年 龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊 断和随访情况等内容， 填写人由病人本次住院期间的主管医师负 责填写。2 .所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访 范围。3. 随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊

6、、书信联系等， 随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复 情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化 后的处置意见等专业技术性指导、 开展患者教育的相关内容告知 和宣讲。4. 随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定， 治疗用药副作用较 大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗 的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院 24 周内应随访一次， 此后 至少三个月随访一次。5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住 院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主 管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。 并根据随 访情况决定是否与上

7、级医师、科主任一起随访。 6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查 一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。7.科主任应对本科的出院病人信息登记和随访情况定期检查指 导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。大手术后深静脉血栓及肺栓塞的预防静脉血栓栓塞是骨科、妇产科、脑系科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形(deepvenousthrombosis，DVT) 和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病，在美国是继高血压、心肌梗死排序第3位的循环系

8、统疾病。长期以来，我国医学界一直将PTE视为少见病，以致造成大量的漏诊、误诊，许多病人因此而致残、致死。急性PTE起病急，病死率高，在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表现缺乏特异性，临床误诊率仍高达80%左右。PTE是住院期间较常见的肺部疾病和致死原因之一。 1深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析1.1血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张，静脉血流减慢；麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露；术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤

9、维蛋白原增加，因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态， 有时膝下垫枕呈屈曲状态， 均可使血流缓慢，从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。由于解剖因素，左下肢DVT 的发生率高。大于35岁，肥胖以及术前长期住院，术后长期卧床的患者，常伴有静脉血流缓慢，故DVT 的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生DVT的风险。1.2肺栓塞（

10、pulmonnary embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手术是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞发生的危险程度与手术大小、手术时间和患者年龄密切相关。最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉，肺栓塞患者中约80存在深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)。在致死性肺栓塞的病例中，下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的3倍。2深静脉血栓及肺栓塞的临床表现2.1深静脉血栓的临床表现：约50%80

11、%的DVT 可无临床表现。临床有症状和体征的DVT 均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流障碍所引起的，因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVT临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀(不超过健侧3 cm)，Homans征(直腿伸踝试验) 阳性，Neuhof征(腓肠肌压迫试验)阳性。当血栓延伸到髂股静脉时，主要有三个特征：产生局部持续性疼痛，压痛位于髂股静脉的体表部位；患肢肿胀超过健侧3 cm以上；浅静脉曲张。广泛性髂股静脉闭塞，称为股青肿或蓝色静脉炎，这是下肢深静脉血栓形成

12、最严重的类型。患肢剧痛，严重肿胀、紫绀、肢冷，足背与胫后动脉搏动消失，全身反应严重高热甚至出现休克。如果血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。如果血栓脱落，可酿成肺栓塞。2.2急性肺栓塞的临床特点都在患者较长时间卧床后下床活动或排尿排便时突然头晕、晕厥、休克、呼吸困难、面色发绀、深大呼吸,继而呼吸循环衰竭, PTE的临床表现多种多样，临床医生应熟悉其临床表现结合病史及易患因素综合分析，并作相应检查，从而减少PTE的误诊和漏诊，使患者得到及时准确的治疗。将临床表现归纳为：(1)呼吸困难及气促：是肺栓塞最常见的症状，约8090患者出现呼吸困难，其程度与栓塞面积有关；(2)胸

13、痛：表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛，胸膜炎性胸痛发生率约为4070，提示栓塞部位靠近外周，预后可能较好，心绞痛样胸痛的发生率约为412，体循环低血压、冠状动脉痉挛，右心室张力增高等因素引起冠脉血流减少，加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心绞痛样胸痛的重要原因，严重者可出现心肌梗死;(3)晕厥：是由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起，可以是PTE唯一首发症状，多合并呼吸困难和气促，往往为大块栓子栓塞、死亡率高达40，其中部分患者可猝死;(4)因呼吸困难和剧烈胸痛患者出现烦躁不安，惊恐和濒死感，发生率约为55，大面积PTE患者可出现血压下降，甚至休克;(5)咳血：多于栓塞后24 h出现

14、，主要反映局部肺泡血性渗出，早期为鲜红色，数日后可变为暗红色，占1130；(6)咳嗽，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰；(7)心动过速，心率100次min，多于栓塞后立即出现，发生率3040；(8)发热：因出血坏死物质吸收或继发感染等因素约43患者出现发热。结合体检患侧呼吸运动减低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活动度减少，病变部位叩诊呈浊音，听诊可闻及细湿罗音和哮鸣音；(9)可有下肢水肿及下肢深静脉血栓形成的相应体征等有助于诊断。3大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞的治疗3.1大手术后深静脉血栓形成的治疗措施DVT 的治疗目的可以归纳为3 个方面：(1)预防肺梗死造成的死亡；(2)防止静

15、脉血栓复发；(3)防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝溶栓是DVT 的主要治疗方法。（1）抗凝疗法。（2）溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及t PA。3.2对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力防止栓子再次落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。给予吸氧提高PaO2，对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血，同时应维持心肺功能，抗休克和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为

16、尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)，rtPA可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出现全身性纤维蛋白溶解亢进。4深静脉血栓及肺栓塞预防与护理护理方法根据不同的患者制定不同的护理计划实施整体护理，包括基础护理、科学有效的机械护理、健康教育。 4.1严密观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况，如活动时突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、大汗、意识不清等情况要高度警惕发生肺栓塞的可能，立即给予平卧、吸氧，并报告医生及时行心电图、动脉血气分析、胸片等检查,以明确诊断、及时治疗。病人卧床期间,应观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和下肢静脉的充盈

17、情况,必要时做四肢血管彩色多普勒。重点观察下肢肿胀的程度,每天做2次小腿腓肠肌实验检查,阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成,应视为深静脉血栓(DVT)的早期症状,要及时通知医师进行处理。发生DVT后,由于组织缺血缺氧,皮肤温度可逐渐由暖变冷,肤色苍白,觉冷,尤以肢端为重。皮肤出现青紫花斑,此时需采取保暖措施,受累肢体可用湿热敷,温度宜在3840以缓解血管痉挛,有利于侧支循环的建立。切忌挤、按摩肢体,防止栓子脱落,及时应用抗凝、溶栓疗法等4.2基础护理4.2.1术后返回病房立即开始下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流。 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流

18、，必要时下肢热敷，促进血液循环。 鼓励患者尽早开始足趾主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作，每小时1215次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环。尽可能早期离床活动， 逐渐增加肢体各关节的活动范围以及肌力锻炼。鼓励病人在床上多翻身或尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动，尽可能早期离床活动，避免长时间的半卧位。对年老体弱者指导家属为其定时按摩四肢肌肉,并进行双下肢曲伸运动，以利于血液循环。术后24 h48 h鼓励病人早期下床活动，逐渐增加活动量。若术后持续卧床超过4 d者，要定时进行下肢的被动运动，多活动膝关节和踝关节，并定时翻身，也可较好促进下肢静脉血流而预防血栓形成。同时注意观察有

19、无静脉血栓形成的指征，例如大腿肿胀、肤色变暗，小腿压痛及肿胀等；下地前嘱病人及家属一定要配合，病人应在床上坐5 min10 min，在无头晕不适症状后，再慢慢地坐床边活动双下肢，然后床边活动10 min，第1 d时间不宜过长，以后再逐渐增加活动量，注意避免PE发生。劝吸烟的患者戒烟，避免因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度 4.2.2静脉血管的护理输液时尽量采用上肢静脉输液,避免下肢静脉的穿刺,特别是股静脉的穿刺。若非要使用下肢静脉，应保证一次穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺。选择小分支输液时,针头宜细。要提高穿刺质量,操作力求一次成功。需长期输液或经静脉途经给药者,应避免在同一部位同一

20、静脉反复穿刺。使用对静脉有刺激性的药物时更应注意,以防诱发血栓形成。拔针后棉球按压时间不宜过长,扎止血带不宜过紧。4.2.3保持大便通畅 用力解大便时,易使已形成的栓子在未溶解前脱落,造成肺栓塞。所以保持大便通畅、防止便秘非常重要。指导病人术后进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软食，对大便干燥的病人,酌情使用开塞露或甘油剂,以保持大便通畅。向病人讲解术后第1次大便应在床边进行，且旁边要有医护人员或家属看护，排便时不能过分用力，以防发生PE。4.2.4警惕肺栓塞的形成，其一般发生在血栓形成12周内，且多发生在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，要意识到肺栓塞

21、的可能，并及时处理。对突发性原因不明的呼吸困难、心悸、气短、胸闷、酷似心绞痛、心肌梗死样疼痛等,特别是出现脑缺氧的症状,如头痛、头昏、晕厥、视物模糊等,更要引起重视。疑似肺栓塞早期症状,应立即取端坐位,双下肢下垂,减少回心血量,同时给予镇静剂；立即给高浓度氧气间断吸入,观察呼吸困难、发绀是否好转；严格控制输液速度(30滴/min)及输液量(不超过1500ml/24h),以免加重心脏负荷；及时执行医嘱,并做好时间记录,同时药物交接班要明确,以保证药物在规定时间内滴入。4.3机械预防措施：主要应用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方法，其作用是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张

22、，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉淤滞，降低术后下肢DVT发生率。可根据患者年龄、手术时间长短及手术等级，可只选用弹力袜，或弹力袜加加压装置。 弹力袜穿着长度从足部到大腿根部，要特别注意，不能在袜的近端有弹力圈，以避免近端压力太大，反而影响静脉回流。使用间歇充气加压装置时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。个别患者还可使用足底静脉泵，可迅速挤压足部静脉，增加血流速度。4.5药物预防措施：药物预防是预防DVT的根本措施，而

23、基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后46 h开始皮下注射低分子量肝素（可赛或速碧林）常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，每日1次。用药时间710 d。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。有时难以判断肢体是否存在肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，并进行两侧对比，以了解肿胀情况。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等指标，注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。5康复期患者护理及指导康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种

24、危险因素。要经常采用直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，避免腹内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀情况，以判断效果。6小结 总之，提高对深静脉血栓及肺栓塞的诊断意识，加强术前、术后宣教，术后护理，对减少术后病人深静脉血栓发生率并减少PE。医疗不良事件报告及激励制度为及时处置医疗不良事件，最大限度减轻不良后果，保障患者安全，实现医疗安全的持续改进，根据医院实际制定本制度。一、医疗不良事件指因医疗行为直接或间接导致的各种意外、并发症、差错或事故。二、每一位工作人员都有报告

25、和及时处置医疗不良事件的责任和义务。三、不良事件分级：1.级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2.级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。3.级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4.级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。四、报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围，各科室年报告6件。五、报告程序(1) 发生医疗不良事件后，经医务人员积极处置同时，立即向科主任或护士长报告，科主

26、任立即进行干预、调查，性质严重的立即向医务科报告。(2) 各科室要做好医疗不良事件报告登记工作，及时填写医疗不良事件报告登记表，如当月无医疗不良事件可以注明“本月无医疗不良事件”。(3) 可能发生损害或纠纷的医疗不良事件必须立即报告医务科。(4) 发生非正常病人死亡，科室应立即报告医务科或总值班。六、处置程序（1）医疗不良事件一旦发生，经治医务人员应立即即采取补救措施，使不良后果控制在最小程度。（2）发生医疗不良事件后，应对发生事故的原始物品、资料保留或封存，必须时对现场和实物予以保护。（3）对已经或可能出现损害或纠纷的医疗不良事件，医务科要及时进行调查，采取积极补救措施，减轻损害后果。（4）

27、对发生损害后果的医疗不良事件，责任人应有书面材料、简述发生经过、造成原因、今后应吸取教训，科室应有整改措施。有医务科组织医疗缺陷管理委员会讨论定性，做出相应处理。（5）对已经或可能出现损害或纠纷的医疗不良事件，医务科要及时进行定期调查，对重大不安全事件进行根本原因分析，利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施，对改进措施的执行情况进行评估。七、报告形式医疗质量管理制度一、医疗质量管理制度1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的

28、内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3. 开展全院性质教育。4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5. 对质量观念弱者要进行强化教育。二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作 ，科室质量控制小组在科室主任领导下进行工作。1.医院质量管理领导小组制度（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院

29、的实际情况，制定质量标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量管理小组制度：（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院财务科。（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。四、医疗质量主要标准与指标医疗质量主要标准（1）诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列

30、出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。（2）疗效评判标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（3）护理质量标准按照甘肃省卫生厅印发的甘肃省医疗机构护理质量评价标准与方法的标准评定。（4）技术操作规程按照国家卫生部，甘肃省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。（5）病历书写标准按照卫生部印发的病历书写规范执行。（6）工作质量标准各项工作制度和各级

31、各类人员岗位职责健全，并能认真执行。本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。五、医疗质量教育方案1.坚持质量第一的指导思想。2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动加强，对新进人员上岗前教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。六

32、、医疗质量监督、检查、评价方案1.院、科二级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。2.医疗质量检查每月一次。3.认真评价医疗质量严格按照甘肃省综合医院病历质量考评细则执行。1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任.总值班、护理部口头报告事件情况。2.书面报告：知情人员书面填写天祝县不良事件报告表上报医务科。3.网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成天祝县不良事件报告表电子表格，以电子邮件形式报告。八、 激励制度1、对及时发现隐患，主动报告，避免医疗不良事件发生的科室和个人，按照医院积分制管理有关规定，给予相应的积分。2、对瞒报、谎报、漏报的科室和个人按照

33、医疗安全管理责任追究制度处罚，并给予相应的扣分。3、每个季度以科室为单位评定并上报医疗安全（不良）事件报告质量评估。随访。病理标本送检制度（一）常规标本送检制度1. 采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。2. 检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的710倍。3. 送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。4. 标本

34、切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。（二）填写送检病理申请单：1. 病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。2. 为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3. 请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。4. 病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。5. 病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。6. 病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。7. 病理科不接待病人或病人亲属自行到病理

35、科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。8. 临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。（三）冷冻切片1冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便

36、病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。3冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。4冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。5冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后3040分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软

37、组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。6等候时间：冷冻切片的等候时间为8：3016；00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时 前追加通知病理科，否则，病理科不再等候。7胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。8冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。9. 手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。（四）细胞学检查1细胞学检查指主要是通过人

38、体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。2痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。5上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本 来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。（五）特殊染色和免疫组化检查1特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段，是病理科医师

39、根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。2免疫组化染色：是二十世纪八、九十年代普遍用于病理诊断和鉴别诊断的手段。由于免疫组化基于免疫学的理论和技术，具有特异性强，敏感性高，定位准确、形态与功能相结合等优点。已成为病理科日常病理诊断中重要的手段。免疫组化检测一般由病理科医师根据对该病例的诊断需要而实施，但临床医师也可申请其中相关检测项目。目前，病理科已开展近百种单/多克隆抗体的检测项目，基本满足临床工作需要。（六）尸体剖检1临床科室需要做尸体剖检的标本，应填写尸体剖检委托申请单、尸体剖检同意书及尸检知情同意书，并由科主任及病人亲属签字，医务处盖章后送至病理科。2

40、尸体剖检申请单应详细填写临床诊断、病史摘要、治疗情况及死亡经过等，并提出注意事项及临床要求，以便病理科有目的、有重点地进行检查。传染病尸检，原则上不得进行。3尸体剖检时，其他人员未经病理科或医院领导同意，不得参观。参观者必须严格遵守尸检室规则，未经许可不得随意取用尸检器材及标本。在未得出尸检病理书面报告时，不得对尸检所见随意外传。4涉及医疗纠纷或医疗事故的尸检，按相关规定及法规执行。5遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。（七）动物实验及科研工作1临床科室、研究室及研究生的科研课题需做病理组织学检查，应在课题开题前与病理科联系。因为，动物实验及科研的组织标本在固定、脱水等组

41、织处理上都不同于病理科常规检查。2双方签订科研协议，以保证科研工作的顺利进行。病理科工作制度 1.活体组织标本应及时用固定液固定,注明科别及姓名,连同申请单及时送病理科。2.前一日与病理科联系。3.凡各科室需检癌细胞的分泌物,穿刺标本必须新鲜,取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净,以免污染,混淆诊断。4.病理切片应编号长送检脏器和较大的标本,不要切开和翻转,对较小病灶加以标记。做冰冻切片时,一般应在期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半年,尸检大体标本一般保存数年。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理,长期保存。5.活体组检查应于三日内报告,冰

42、冻切片随时报告,均应留副页存档。6、院内借片需办理登记手续,院外借片需凭医疗单证明经医务科批准。7.尸检按解剖尸体规则执行。病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。2.病理学诊断

43、报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。 3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生

44、部委托中华医学会制定的临床技术操作规范病理学分册的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。7.病理医师应严格执行临床技术操作规范病理学分册有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。8.病理科技术人员应严格执行临床技术操作规范病理学分册有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无

45、误。随访制度一、 对疑难病例应该尽量获得病人的联系电话、家庭住址，以方便对病人病情的随访。二、 每月派专人到临床科室或病案室进行追踪随访。三、 随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。四、 随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据，其次作为积累经验、以利提高诊断水平。五、 每月定期将追踪病例集中，由CT、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量，并作为医学资料存档。六、 随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以便整改。疑难病例讨论制度一、每周由科主任组织、医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见

46、病例或典型病例集体读片讨论。二、疑难病例读片由首诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过，参加人员不分资历、各抒己见，主持人作总结分析、提出诊断意见。三、疑难病例讨论必要时应邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的分析。四、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。五、疑难病例读片、讨论应指定专人记录。值班、交接班制度一、 放射科实行24小时值班制。二、 值班医生分为一线值班和听班。值班医生必须能独立承担应做的检查项目和出具报告的资质、能力。听班医生由高年资或高职称的医生担任，听班时间内要保证电话通畅，随叫随到。三、 值班医生要坚守岗位，不得发生

47、空班、漏班和脱岗。四、 值班人员应严格做好检查登记，按时完成检查报告。五、 认真做好交接班，做好所用机械和仪器等交班工作并记录到值班本，对本班内发生的重大事件应及时向科室负责人报告，必要时应做书面交班。放射科工作管理制度一、目的规范日常工作,提高投照质量及诊断符合率。二、适用范围全体放射科工作人员。三、职责1.放射科主任职责(1)在院长和医技科主任的领导下，负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。(2)制订本科工作计划，并组织实施。经常督促检查，按期总结汇报。(3)根据本科任务及人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。(4)定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。(5)经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。(6)组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术,开展科学研究。督促科内人员做好资料保存与登记、统计工作。(7)承担教学任务，搞好进修、实习人员的业务培训。(8)领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。(9)亲自或指定专人安排本科人员轮换、值班和休假