安全标准化管理台账表格.docx

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1、危险源动态辨识清单表单位： 年 月 施表一部门/工程项目调查人序号危险源可能发生的部位控制措施责任人12345678设备、设施安装验收表 施表二工程项目设备名称规格型号单位名称安装单位安装日期检查内容检查结果123456检查结论及整改措施个人签字单位盖章现场安全员： 安装单位安全负责人：施工单位安全负责人： 监理单位安全负责人：施工单位：（章） 年 月 日 监理单位：（章） 年 月 日脚手架验收表单位： 施表三工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1方案2基础3架体拉结4间距与剪刀撑5脚手板栏杆6材质验收签字搭设负责人： 现场安全员：施工单位安全负责人：验收结论施工单位技

2、术负责人： 监理单位： 年 月 日 年 月 日防护用品发放表单位（部门）： 施表四序号名称数量单位领用人时间安全会议记录表单位： 施表五会议时间会议地点主持人参加人数参会人员会议主题会议目的会议内容记录安全会议签到表单位： 施表六会议主题主持人会议时间会议地点参加人数是否形成纪要序号职务岗位签名序号职务岗位签名专项施工方案审批登记表审批单位： 施表七序号方案名称编制单位审批时间审批人登记人应急预案审批登记表审批单位： 施表八序号预案名称编制单位审批时间审批人登记人施工现场临时用电验收记录 施表九工程名称施工单位工程地点班组负责人序号验收项目验收内容结果1临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组

3、织设计要求实施总体布设，用电档案资料齐全2工地临近高压线防护工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求3支线架设配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐，匹配合理严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；应采用绝缘固定，或架空、敷设；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须架设防护套管4现场照明手持照明灯应使用36V以下安全电压；危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电保护；现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面

4、不能小于规定局里，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁使用磺钨灯取暖 5架设低压干线不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采用五芯电缆线；架空线离地按规定有足够的高度6电箱配电箱配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出7开关箱熔丝开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m

5、，箱内严禁动力、照明混用；严禁用其他金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理8接地或接零严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值位4,接地体不宜用螺纹钢，应采用TNS系统的保护接零9变配电装置露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电闸门要朝外验收结论验收人签字：安全部门 ： 项目负责人：方案编制人 ： 项目机电工长： 验收日期： 年 月 日项目安全员：注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字说明。龙门吊（起重机械）定期检查表 施表十施工单位检验单位规格型号安装日期上次检验时间检查内容检查结果基础主体结构钢丝绳吊钩限位保险电气安

6、全距离持证上岗检查结论及整改措施安全员： 安全监理：施工单位安全负责人（盖章）： 监理单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日安全费用登记表单位： 施表十一序号费用名称使用部位费用金额时间登记人备注123456789101112131415安全生产责任制会签表单位： 施表十二序号岗 位（部门）责任人（签名）123456789101112131415161718安全责任制考核记录工程名称： 施表十三被考核部门（人）考核时间责任执行情况存在问题考核意见考核单位意见： 年 月 日考核负责人意见： 年 月 日注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人：工程项目安全目标管理考核记录表 施表十四工程名称施工

7、单位考核单位或部门考核时间责任部门责任人考核人职务考 核 内 容存 在 问 题伤亡事故控制目 标安全达标目标文明施工实现目 标结论68各标段安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报汇总表一 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 施表十五报告单位（盖章） 有效期： 年 月一般事故隐患重大事故隐患隐患排查数(项)已整改数(项)整改率（%）整改投入资金（万元）隐患排查数(项)已整改数(项)整改率 (%)整改投入资金(万元)未整改的重大事故隐患列入治理计划计划整改数(项)落实目标任务(项)落实经费物资(项)落实机构人员(项)落实整改期限（项）落实应急措施(项)落实整改资金(万元)本月份数 年一

8、月份至本月份事故隐患排查治理情况分析：注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故隐患排查治理情况上报总监办。各标段安全生产事故统计月报汇总表二 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 施表十六报告单位（盖章） 有效期： 年 月事故发生时间事故发生所在地及工程名称分部分项工程事故发生部位事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型受伤人数（人）伤害程度受伤人员类型事故单位名称事故性质123456789101112131415注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故情况上报总监办。安全生产治理行动、宣传教育行动情况统计表三填报单位（盖章

9、）： （ 年 月） 施表十七安全生产治理行动安全标准化企业制度安装煤矿井下人员定位系统应急预案与协议通过治理整顿关闭和取缔不符合安全生产条件企业开展企业达标企业制修订应急预案企业与救援队伍签订救援服务协议（家）（家）（套）（家）（个）（个）安全生产宣传教育行动开展宣传教育活动次数和参与人数省级安全监管监察机构参加总局月度视频专家讲座组织召开新闻发布会（新闻通气会、专题采访）安全企业、社区创建安全生产新闻报道安全文化示范企业诚信企业安全社区（次）（人）（人）（次）（家）（家）（个）（篇）审核： 填报人： 联系电话： 填报日期：注：统计数据为 年1月以来的累计数据青海省高等级公路建设管理局安全生产

10、工作统计月报表四填报单位（盖章）： 年 月 施表十八安全会议召开安全会议 次，召开安全专题会议 次，召开安全例会 次，形成会议纪要 次。安全检查本月：检查 次，参加检查 人次。累计：检查 次，参加检查 人次。安全隐患本月：排查安全隐患 个，整改 个，其中：重大隐患 个，整改 个累计：排查安全隐患 个，整改 个，其中：重大隐患 个，整改 个安全检查中发现的重大隐患和整改结果安全事故本月：起数 ，轻伤 ，重伤 人，死亡 人，损失 万元。本月：起数 ，轻伤 ，重伤 人，死亡 人，损失 万元。安全事故经过及处理结果安全教育培训本月专题安全教育培训 人次，累计教育培训 人次。持证情况“三类人员”应持证

11、人，已持证 人，未持证 人。特种人员应持证 人，已持证 人，未持证 人。安全费用本月安全费用投入 万元，累计安全经费投入 万元。备注单位负责人： 填表人： 电话： 填表日期： 年 月 日 青海省高等级公路建设管理局制伤亡事故快报表 施表十九事故发生的时间年 月 日 时 分事故发生的工程名称发生地点建设单位法人代表设计单位资质等级监理单位资质等级事故发生的企业（包括总、分包企业）名 称经济性质资质等级主管部门业别法人代表总包：分包：事故伤亡人员 人；其中：死亡 人，重伤 人，轻伤 人姓名伤亡程度用工形式工种级别性别年龄事故类别事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何种工程时发生的事故，事故

12、发生的现场或工程部位及起因）事故发生后采取的措施及事故控制的情况报告单位报告时间审核人： 填表人： 填表时间： 年 月 日隐患整改通知书检查单位： 编号： 施表二十整改单位受检时间 年 月 日整改单位负责人整改单位安全负责人员整改部位和整改内容：整改措施： 整改负责人： 年 月 日整改结果： 整改验收人; 年 月 日检查负责人： 参加检查人员：工 伤 事 故 登 记 表 施表二十一工程名称施工单位发生事故时间事故类别发生事故地点直接经济损失事故发生的经过及原因伤亡人员基本情况（姓名、性别、年龄、工种、用工性质、安全教育、伤害程度）事故发生后采取的主要措施：有关责任人的处理情况项目经理签名： 安

13、全员签名： 年 月 日安全生产检查报告受检单位：（盖章） 报告编号： 施表二十二受检单位检查类别检查单位检查时间 年 月 日检查内容：检查结果： 综合评价结论为：【 】安全生产管理受控 【 】安全生产管理基本受控【 】安全生产管理不受控、须全面整改检查负责人： 受检单位负责人：参加检查人员：南绕城高速公路总监办安全环保巡查通知处 理 结 果 回 执南绕城监巡发 号 年 月 日 施表二十三安全环保工程师： 项目经理： 安全环保专业监理工程师： 高级驻地： 存在问题的原因： 处理结果： 签收： 日期： 年 月 日动 火 作 业 审 批 表 施表二十四工程名称施工单位作业班组动火时间年 月 日至年

14、月 日动火级别申请人动火作业人监护人动火作业部位及内容防火措施审批意见审批人审批日期年 月 日电 工 巡 视 维 修 记 录施表二十五工程名称施工单位工程地点日 期值 班 电 工检 查 情 况维 修 记 录复 查 结 果复 查 人 员复 查 日 期 负责人： 填报人：机 械 设 备 保 养 记 录 施表二十六工程名称施工单位工程地点设备名称设备型号设备编号保养人员保养时间保养内容检 查情况检查人员签字：项目负责人： 项目安全员：保养负责人： 机电工长： 检查日期： 年 月 日 基坑支护工程验收表单位： 编号： 施表二十七工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项

15、施工方案设计计算书2临边防护临边防护其他防护3坑壁支护坑槽边坡深坑支护支护设施4排水措施排水措施防临边建筑沉降措施验收签字施工负责人：安全负责人： 项目负责人：验收 结论单位技术负责人： 年 月 日安全技术交底记录 施表二十八工程名称施工单位作业班组施工部位工作内容交底时间交底人签字职 务安全技术交底内容 被交底人（可附签到表）：安 全 教 育 登 记 表 施表二十九工程名称施工单位教育日期教育地点受教育班组主持部门主 持 人职务受教育人数教育当时累计（小时）序号姓名性别受教育者签字序号姓名性别受教育者签字变换工种安全教育记录 施表三十工程名称施工单位教育人职务接受教育人原工种现工种教育日期教

16、育课时教育内容 记录人：新工人入场登记表工程名称： 施工单位： 施表三十一姓名性别年龄身份证号籍贯文化程度班组工种进场时间备注填表： 日期：安 全 教 育 考 核 记 录 施表三十二工程名称施工单位考核部门考核时间序号姓名性别年龄职务工种进场时间接受三级安全教育情况考核成绩审核人： 填表人： 填表日期： 年 月 日安 全 活 动 记 录工程名称： 施工单位： 施表三十三班组名称工种活动地点施工部位天气班组人数主持人签名时间参加人数活动内容 记录人：班组名称工种活动地点施工部位天气班组人数主持人签名时间参加人数活动内容 记录人：漏电保护器检测记录单位： 编号： 时间： 施表三十四施工单位仪表型号工程名称天气情况负责人检测人序号用电设备漏电保护器型号漏电动作电流（mA）漏电动作 时间（S）按钮试验1塔 吊0.12搅拌机0.13砂浆机0.14电焊机0.15切割机0.16 振动泵0.17木工电锯0.18钢筋切断机0.19钢筋弯曲机0.110物料提升机0.1注：按钮试验，动作划，不动作划，并检查、更换。文明工地、环境卫生检查表单位： 检查日期： 年 月 日 施表三十五序号内 容检 查 记 录1