安全监理工作表式.docx

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1、安 全 监 理 工 作 表 式上海高波工程咨询监理有限公司二0一0年七月一日安全监理工作表式a类表（施工单位用表）D-a1 施工总包单位资格报审表D-a2 施工分包单位资格报审表D-a3 施工单位特种作业人员报审表D-a4 施工组织设计（方案）报审表D-a5 危险性较大工程确认报审表D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-a10 备案登记表D-a11 监理工程师通知回复单D-a12 工程复工报审表b类表（监理单位外发用表）D-b1 监理工作

2、联系单D-b2 监理工程师通知单D-b3 工程暂停令D-b4 安全监理工作月报c类表（监理单位检查用表）D-c1 安全监理巡视检查记录D-c2 危险性较大工程巡视检查记录D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录D-c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录d类安监站安全用表1、上海市水利（务）建设工程安全监督交底告知书 监督12、上海市水利（务）建设工程开工安全检查表 监督23、上海市水利（务）建设工程重大危险源监督信息表 监督34、上海市水利（务）建设工程竣工安全生产评估表 监督45、工程无重大质量、安全事故报告 监督56、重大危险源工程施工监督工作检查表 监督67、上海市水

3、利（务）建设工程安全生产隐患排查治理记录表（施工项目部） 监督78、上海市水利（务）建设工程安全生产隐患排查治理记录表（企业） 监督89、上海市水利（务）建设工程施工企业安全隐患排查治理情况统计表 监督9 e类监理单位用表1、上海市水务（水利）建设工程开工监理安全检查（开工检查表） 监理12、安全监理工程周检查记录表 监理23、安全监理工作检查评分表（月检查表） 监理34、水利工程危险源清单 监理45、安全管理检查评分表 监理56、临时用电验收记录表 监理67、施工机具检查评分表 监理78、水利工程项目质量、安全检查评分表 监理89、水利工程监理工作检查评分表 监理910、安全监理日记 监理1

4、011、危险性较大工程认定标准对照表 监理11D-a1施工总包单位资格报审表工程名称 编号致 （监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等

5、复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a1施工总包单位资格报审表工程名称 编号致 （监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号备 注专职安全生产管理人员姓名附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等

6、复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称 编号致 （监理单位）经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书

7、 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称 编号致 （监理单位）经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号备 注专

8、职安全生产管理人员姓名附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。 D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称 编号致 （监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：特种作业操作证 份 特种作业人员身份证 份施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员

9、 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称 编号致 （监理单位）我单位已完成了 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 施工单位 项目经理 日期 审查意见：专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D

10、-a5危险性较大工程确认报审表工程名称 编号致 （监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称 编号致 （监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生

11、变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称 编号致 （监理单位）根据专项施工方案，用于 号房/部位的 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他：施工单位 项目经

12、理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称 编号致 （监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称 编号致 （监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币 万

13、元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a10 备案登记表工程名称 编号致 （监理单位） 现将 报送，请予以备案。附：安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 其他：施工单位 项目经理 日期 备案意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a11监理工程师通知回复单工程名称 编号致 （监理单位）我单位接到编号为 的监理工

14、程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a12工程复工报审表工程名称 编号致 （监理单位）我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-b1监理工作联系单工程名称 编号致 （建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送： （施工总包单位）抄报： （建设单位）项目监理机构 监理人员 日期 D-b2监理工程师通知单工程名称 编号致 （施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报：

15、 （建设单位）项目监理机构 监理人员 日期 D-b3工程暂停令工程名称 编号致 （施工总包单位）事由：现通知你单位必须于 年 月 日 时起，对本工程的 （工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报： （建设单位）项目监理机构 总监理工程师 日期 D-b4 安全监理工作月报工程名称 第 期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师 安全监理人员 日期 D-c1安全监理巡视检查记

16、录工程名称 编号巡视检查项目： 抽查总包单位组织的安全生产检查 项目监理机构组织的安全生产检查 检查施工单位安全生产管理制度落实情况 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日 期 D-c2危险性较大工程巡视检查记录工程名称 编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况： 执行工程建设强制性标准条文 按专项施工方案实施施工 施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 其他：存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日 期 说明

17、：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称 编号总包单位设备名称安装单位使用部位拆除单位型号/编号安装前检查内容： 产品合格证：有无 产品使用说明书：有无 设备监管卡：有无 上海市建设机械编号牌：有无 专项施工方案：监理已审批监理未审批 进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合 分包单位资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业操作证：齐缺 设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合 安全技术交底：已未加节、升降前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合不符合 特种作业操作证：齐缺 安全技术交底：已

18、未拆除前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 分包单位资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业人员操作证：齐缺 安全技术交底：已未 施工单位检查记录：有无存在问题和处理意见： 项目监理机构 监理人员 日期 D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称 施工单位 年 月序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录1建筑施工安全检查标准 安全管理 文明施工 脚手架 基坑、模板 “三宝”、“四口” 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔吊 起重吊装 施工机具402施工现场安保体系运行 安全目标 危险源控制策划 法规、标准 安保计划 组织机构、权限 教育培训

19、文件控制 安全物资采购、验收 分包控制 施工过程控制 事故应急救援 安全检查 纠正、预防措施 内部审核 安全评估 安全记录303重大危险源监控 监控方案、有效实施 应急预案、操作性 临时建（构）筑物验收204民工权益保护 工人权益保护 综合保险办理 劳动用工管理 维权告示牌公示55安全资金投入 安全设施、设备和安全技术的可靠性 安全资金投入管理56一票否决项7应得分： 分，施工单位自评分 分，监理评分 分，得分率 。安全监理人员 总监理工程师 日期 上海市水利（务）建设工程安全监督交底告知书 监督1工程名称： 一、各参建单位必须认真学习安全生产法等法律法规，必须遵守建设工程安全生产管理条例中有关规定，落实安全责任，保证建设工程安全生产、依法承担建设工程安全生产责任。二、施工总承包单位需要落实的若干事项1、明确安全目标，建立安全责任制，完善