安全表格1.docx

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第52页 共52页安全生产责任制、目标考核记录XA/B1-1单位（部门）考核类型考核内容考核时间参加考核人员责任制目标、执行情况存在主要问题考核意见考核负责人：年 月 日签字被考核负责人：考核人员：施工企业安全生产奖励与处罚记录XA/B1-2单位（部门、项目名称）负责人日期事由概述奖惩内容通知单号签发人新入厂（场）工人三级安全教育记录单位（部门、项目部） XA/B2-2项序 目号 教 育 内 容起止时间授课人课时授课地点受教人签字1公司级教育1.党和国家的安全生产方针、政策。2.安全生产法律法规、标准和规范、规程等。3.本单位施

2、工过程及安全生产制度、安全纪律。4.本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训。5.发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。2工程处（队项目部）教育1.本单位施工特点及施工安全基本知识。2.本单位（包括施工生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项。3.本工种安全技术操作规程。4.高处作业、机械设备、电气安全基础知识。5.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识。6.防护用品发放标准及使用基本知识。3班组级教育1.本班组作业特点及安全操作规程。2.班组安全活动制度及纪律。爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品。3.本岗位易发生事故的不安

3、全因素及防范对策。5.本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。企业生产从业人员安全教育培训记录卡单位（部门、项目部） XA/B2-3姓名性别出生年月籍贯文化程度身份证号身体状况所在单位工种本工种年限作业（操作）证书情况证书名称证书编号取得时间发证机关有效期至备注工种变换情况原工种现工种变换时间转换教育培训时间原工种现工种变换时间转换教育培训时间安全教育、培训情况记录序号时间学习内容课时学习地点考核时间记录人施工企业安全教育培训考核记录 XA/B2-4单位（部门）负责人参加考核人员考核时间考核项目考核内容考核意见1培训工作1、 年度培训计划编制与审批2、 管理责任落实与考核3、 培训工作

4、检查与总结2外部培训管理1、 外配人员培训管理2、 送培训人员的组织与报送3、 培训效果评价3内部培训管理1、 培训课程设计与计划2、 培训教师选聘与管理3、 培训组织与管理4、 结业考核5、 培训效果评价主 要存 在问 题 与改 进建 议考核结果 考核负责人：年 月 日签字被考核负责人：考核人员： 年度建筑施工企业安全生产资金计划表单位（部门、项目部） XA/B3-1主营项目经济类型资质等级在册人数上年度完成施工产值（万元）上年度完成竣工面积（）本年度计划施工产值（万元）本年度计划竣工面积（）本年度资金计划序号计划支出项目名称数量金 额备 注负责人审核人填表人填表时间建筑施工企业安全防护、临

5、时设施费支出统计表单位（部门、项目部） XA/B3-2主营项目经济类型资质等级上年施工产值上年竣工面积本年计划产值安全防护费用提取金额临时设施费用提取金额序号名 称数 量金 额备 注负责人审核人填表人填表时间建筑起重机械产权备案表填表日期: 2009年5月3日 XA/B3-4产 权 单 位 情 况单位名称石河子开发区宏翔建筑工程有限责任公司 （盖章）单位地址石河子开发区63小区48-106号邮政编码832000企业性质有限责任公司（私企）法人姓名刘宝玉技术负责人胡东林职称工程师职务总工设备管理部门安全设备科负责人刘永革联系电话2616868设 备 基 本 情 况设备名称自升式门架升降机特种设备

6、制造许可证号TSA02-009规格型号及主要参数SMZ150产品合格证号2004-16制造单位山东省文登市建筑机械厂新疆分厂制造监督检验报告编号购置时间2004.5.15购置价值（人民币元）16.5万元起用时间2004.5.20企业设备（资产）编号HX-TD08-13备 注提 交 资 料 目 录序号资 料 名 称页数/份数审查情况备 注1产权单位法人营业执照副本（复印件）2特种设备制造许可证3产品合格证4制造监督检验证明5设备购置合同、发票（复印件）或相应有效凭证6其他资料备案机关意见我机关依据国家和自治区有关建筑起重机械备案规定，经审查： 我同意备案 不同意备案，原因：备案号：新 C T 。

7、备案负责人： （机构盖章）年 月 日注：本表一式4份，备案机关、产权单位各执2份。注销或变更产权时将本表（2份）交回危险性大的施工项目安全专项施工方案企业审批表单位（部门、项目部） XA/B4-2文件名称工程名称工程地点建设单位建筑面积 （）结构类型工程造价 （万元）设计单位监理单位层数、高度 层 （）建筑物跨度 （）开、竣工日期编制人项目负责人项目安全员参加会审人员签字单位生产技术部门安全部门社备部门材料部门其它部门审核意见职务签名修改结果 主持部门负责人：企业审批意见总工程师（技术负责人）签字： （企业盖章） 年 月 日备注建筑施工企业安全管理检查记录单位（部门、项目部）： XA/B5-2

8、受检单位检查日期年 月 日负责人安全责任人安全管理指着与管理内容要求应得分扣减分实得分检查结果1保证项目 一般项目安全生产责任制未建立安全责任制扣10分；各级部门为执行责任制扣4-6分；经济承包中无安全生产指标扣分；未制定各工种安全技术操作规程扣分；未按规定配备专（兼）职安全员扣分；管理人员责任制考核不合格扣5分.102目标管理未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）扣10分；未进行安全责任目标分解扣10分无责任目标考核规定扣8分；考核办法为落实或不好扣5分103施工组织设计施工组织设计中无安全措施扣10分；施工组织设计未审批扣10分；危险性大、专业性强的项目未单独编制专项安

9、全施工组织设计扣8分；全措施不全面扣2-4分；安全措施无针对性扣6-8分安全措施未落实扣8分104分部分项工程安全技术交底无书面安全技术交底扣10分；交底针对性不强扣4-6分；交底不全面扣4分；交底未履行签字手续扣2-4分105安全检查无定期安全检查制度扣5分；安全检查无记录扣5分；检查出事故隐患整改做不到定时、定人、定措施扣2-6分；对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成扣5分106安全教育无安全教育制度扣10分；新入场工人未进行三级教育扣10分；无具体内容扣6-8分；换工种未教育扣10分；有不懂本工种安全操作规程扣2分；施工管理人员未按规定进行年度培训的扣5分；专职安全员未按规定进行年

10、度培训考核或考核不合格的扣5分107班前安全活动未建立班前安全活动制度扣10分；班前安全活动无记录扣2分10小计708特种作业持证上岗一人未经培训从事特种作业扣4分；一人未持操作证上岗扣2分109工伤事故处理工伤事故未按规定报告扣3-5分；工伤事故未做事故调查分析规定处理扣10分；未建立工伤事故档案扣4分1010安全标志无现场安全标志布置总平面图扣5分；现场未按安全标志总平面图设置安全标志扣5分10小计30检查项目合计100检查意见或建议检查负责人： 年 月 日 企业安全主管领导意见领导签名：年 月 日停工、休假前安全检查记录单位（部门、项目部）： XA/B5-3受检单位（项目）检查日期负责人

11、（项目经理）安全负责人停工检查类型季节性（冬节停工） 休假（法定大假） 施工条件不满足（欠资、待料）停工原因停工时间年 月 日至 年 月 日检查项目及检查结果1用电及用电设备检查2防火安全及消防器材检查3危险品封存或移交情况4机械设备退场或保护措施5要害部位保护与防范措施6值班计划与应急方案7其他检查项检查意见或建议检查负责人：年 月 日受检方负责人检查方负责人值班领导检查人员企业安全用电检查记录单位（部门、项目部）： XA/B5-3受检单位检查日期负责人安全责任人检查区域办公区 生产区 生活区 大型活动检查类型例行周期检查 节假日检查检查时间 年 月 日至 年 月 日检查项目及检查结果1供电

12、线路及架（敷）设2变配电设备3分电箱与接线4用电设备接线与绝缘、接地5防漏电保护装置6防火安全及消防器材7值班计划及应急方案8其他检查检查意见或建议受检方负责人检查方负责人值班领导检查人员消防安全设备、器具检查记录单位（部门、项目部）： XA/B5-6受检单位消防责任人单位负责人检查日期年 月 日检查范围办公场所 生活区 生产（加工）区 施工现场 其他区域检 查 记 录检 查 项 目检查情况记录1消防制度和应急预案2火警监控与报警系统3器材设置位置与配置4消火栓、灭火器完好5动火审批与监护措施6重点防火区管理7消防通道8义务消防队建立与演练9其它存在问题与整改意见 检查负责人： 年 月 日整改

13、结果验证责任单位负责人：检查验证负责人： 年 月 日施工企业安全保卫检查记录单位（部门、项目部）： XA/B5-7受检单位保卫责任人单位负责人检查日期年 月 日检 查 记 录检 查 项 目检查情况记录1安全保卫制度与责任落实2保卫培训与演练3重点防护部位保卫与监控4出、入管理与登记5防护措施完好程度6安全巡逻7安全值班与交接班记录8其它存在问题与整改意见 检查负责人： 年 月 日整改结果验证责任单位负责人：检查验证负责人： 年 月 日通知书安全隐患整改工程代码 XA/B5-7工程名称通知编号责任单位负责人分部或专业安全负责人安全隐患情况：整改要求：停工整改 边施工边整改，并按下述要求落实责任：

14、1、整改责任人： 2、限于 年 月 日前整改完毕3、将整改措施于 日前报 审批4、整改结果检查验证人： ，验证后3日报 备案5、其他要求：通知接受意见： 整改责任人： 年 月 日通知签发意见： 签发人： 年 月 日工程代码： XA/E1-2 工程施 工 安 全 整 改 情 况 报 告编制人： 年 月 日审核人： 年 月 日批准人： 年 月 日（编制单位名称及章）年 月 日施工安全整改情况报告致 ： 我单位承建的 工程，在 年 月 日贵方检查时发现存在 安全隐患，并发出 号整改通知。我方在接到通知后即对事故隐患进行了认真的原因分析，并制定了整改措施和整改和整改工作计划。现整改工作已完成，并经我方

15、检查，认为安全事故隐患已排除，符合安全生产的要求。现将整改情况书面报告贵方，请予以检查验证。附：安全整改情况报告 施工负责人： 年 月 日工程项目监理机构意见： （总）监理工程师： 年 月 日工程建设重大质量安全事故快报表单（一）质量 安全 XA/B6-1上报序号事故发生时间年 月 日 时 分天气气候事故发生地点发生地域类型发生区域类型事故发生部位事故类型事故简要经过原因初步分析（250个汉字）工程概况工程名称工程类别工程专业工程规模 （平方米/延米）工程造价（万元）结构类型形象进度工程性质投资主体本工程第几次事故承包形式开工日期计划竣工时间基本建设程序履行情况立项 用地许可证 规划许可证 施

16、工许可证招标投标 施工图审查 质量监督 安全监督负责该工程安全生产监管单位建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质等级监理单位名称资质证书编号资质等级监理总监姓名注册证书编号资质等级施工总承包单位名 称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地工程建设重大质量安全事故快报表单（一）专业施工分包单位名 称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全员姓名安全考

17、核合格证编号本年度第几次事故企业注册地劳 务 承 包名 称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地事故伤亡人员情况死亡人员数量（人）重伤人员数量（人）总人数职工人数非职工人数总人数职工人数非职工人数施工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况说明该表为原建设部规定的工程建设重大质量安全事故快报表单格式。事故发生后相关单位（部门）应及时登录有关网站，根据事故上报要求，填写电子报表上传。建筑施工企业安全生产条件自我评价表单位（部门、项目）： XA/B

18、7-1单位名称资质等级单位负责人安全生产许可证编号安全主管领导安全专职部门负责人检 查 记 录评价项目评价情况记录1建立完善的安全生产责任制度，安全生产规章规程2安全生产资金保证制度与实施效果3安全专职机构与专职管理人员配置4主要负责人、项目负责人、专职安全管理人员考核与上岗5特种作业人员专业考核、执证上岗6安全管理与安全教育、培训完成规定课时与内容7从业人员工伤保险、危险作业人员意外伤害保险8办公、生活、作业场所安全防护与机械安全防护9职业危害防治措施与安全防护用品配备10 对危险性较大的工程项目及施工现场易发生事故预防、监控措施及预案11生产安全事故应急救援预案、组织和必要的救援器材设备配

19、备12法律、法规规定的其他条件自我评价结论评价人员： 评价负责人： 年 月 日建筑施工企业安全生产评价报告单位（部门、项目）： XA/B7-2工程名称结构层次施工地点建筑面积开工日期竣工时间建设单位监理单位施工单位安全生产许可证编号企业法人安全考核证编号项目经理安全考核证编号技术负责人安全考核证编号安全员安全考核证编号安全监督员监督证书号安全生产条件分项评价记录分项评价内容评价情况应得分扣减分得分权数实得分1安全生产管理制度 分项1000.32资质、机构与人员管理分项1000.23安全技术管理分项1000.34设备与设施管理分项1000.25安全生产业绩单项1001.0安全生产评价评述安全评价

20、汇签施工单位负责人评价人员组长成员成员附表1安全生产管理制度分项评分企业名称：序号评分项目评 分 标 准评分方法应得分扣减分实得分1安全生产责任制度未按规定建立安全生产责任制或制度不齐全，扣1025分责任制度中未制定安全管理目标或目标不齐全，扣510分承发包合同中无安全生产管理职责和指标，扣510分有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得到确认或未落实，扣50分未制定安全生产奖罚考核制度或制度不齐全，扣510分未按安全生产奖罚考核制度落实奖罚，扣35分查管理制度目录、内容，并抽查企业及施工现场相关记录252安全生产资金保证制度未按规定建立制度或制度不齐全，扣1020分未落实安全劳防

21、用品资金，扣510分未落实安全教育培训专项资金，扣510分未落实保障安全生产的技术措施资金，扣510分203安全教育培训制度未按规定建立制度，扣20分制度未明确项目经理，安全专职人员，特殊工种、待岗、转岗、换岗职工，新进单位从业人员安全教育培训要求，扣515分企业无安全教育培训计划扣10分未按计划实施教育培训活动或实施记录不齐全，扣510分204安全检查制度未按规定建立包括企业和各层次安全检查制度，扣20分制度未明确企业、项目定期及日常、专项、季节性安全检查的时间和实施要求，扣35分制度未按规定对隐患整改、处理和复查要求，扣35分无检查和隐患处置、复查的记录或隐患整改未如期完成，扣510分20

22、5安全生产事故报告处理制度未按规定制度事故报告处理制度或制度不齐全，扣510分未按规定实施事故的报告和处理，未落实“四不放过”，扣1015分未建立事故档案，扣5分未按规定办理意外伤害保险，扣10分；意外伤害保险办理率不满100%，扣110分未制定事故应急预案，未建立急救援小组或指定专门应急救援人员，扣510分15分 项 评 分100附表2资质、机构与人员分项评分企业名称：序号评分项目评 分 标 准评分方法应得分扣减分实得分1企业资质和从业人员资格企业资质与承发包生产经营行为不相符合，扣30分总分包单位主要负责人、项目经理和安全生产管理人员未经过安全考试合格，不具备相应的安全生产知识和管理能力，

23、扣510分其他管理人员、特殊工种等其他从业人员未经过安全培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力，扣510分 查企业资质证书与经营手册，抽查上岗证及教育培训记录，抽查施工现场302安全生产管理机构企业未按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，扣1025分无相应安全管理体系，扣10分各级未配置足够的专、兼职安全生产管理人员，扣510分 查企业安全管理组织网络图、安全管理人员名册清单等253分包单位资质和人员资格管理未制定对分包单位资质资格管理及施工现场控制的要求和规定，扣15分缺乏对分包单位资质和人员管理及施工现场控制的证实材料，扣10分分包单位承接的项目不符合相应的安全资质管理要

24、求，扣15分50人以上规模的分包单位未配备专、兼职安全生产管理人员，扣35分 查企业对分包单位管理记录，合格分包方名录，抽查施工现场管理资料254供应单位管理未制定对安全设施所需材料、设备及防护用品的供应单位的控制要求和规定，扣20分无安全设施所需材料、设备及防护用品的供应单位的生产许可证或行业有关部门规定的证书，每起扣5分安全设施所需材料、设备及防护用品的供应单位的生产许可证或行业有关部门规定的证书与其经营行为不相符，每起扣5分 查企业对分供单位管理记录，合格分供方名录，抽查施工现场管理资料20分 项 评 分100附表3安全技术管理分项评分企业名称：序号评分项目评 分 标 准评分方法应得分扣

25、减分实得分1危险源控制未进行危险源识别、评价，未对重大危险源进行控制策划、建档，扣10分对重大危险源未制定针对性的应急预案，扣10分 查企业及施工现场相关记录202施工组织设计（方案）无施工组织设计（方案）编制审批制度，扣20分施工组织设计中未根据危险源编制安全技术措施或安全技术措施无针对性，扣515分施工组织设计（方案，包括修改方案）未经技术负责人组织安全等有关部门审核、审批，扣510分 查企业技术管理制度，抽查企业备份或施工现场的施工组织设计203专项安全技术方案专业性强、危险性大的施工项目，未按要求单独编制专项安全技术方案（包括修改方案）或专项安全技术方案（包括修改方案）无针对性，扣515分专项安全技术方案（包括修改方案）未经有关部门和技术负责人审核、审批，扣1015分方案未经规定进行计算和图示，扣510分技术负责人未组织方案编制人员对方案（包括修改方案）的实施进行交底、验收和检查，扣510分未安排专业人员对危险性较大的作业进行安全监控管理扣35分 抽查企业备份或施工现场的专项方案204安全技术交底未制定各级安全技术交底和相关规定，扣15分未有效落实各级