莱州市卫生局医政科医疗机构行政许可管理规程细则(DOC32页).doc

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第38页 共38页莱州市卫生局医疗机构行政许可办理程序 为规范医疗机构行政许可，强化医疗机构审批管理，依据中华人民共和国行政许可法、医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则、卫生行政许可管理办法、医疗机构校验管理办法（试行）、医疗机构基本标准（试行）、卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定、城镇医疗机构分类登记暂行规定、山东省卫生厅关于调整医疗机构设置审批管理权限的通知、山东省卫生厅 山东省中医药管理局关于印发山东省医疗机构行政许可管理规程的通知、烟台市卫生局医疗机构行政许可办理程序等规定，结合我市实际，制定本程序。一、 医疗机

2、构设置审批（一） 受理范围：床位不满100 张和一级综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院；烟台市卫生局下放的专科医院及专科疾病防治机构；乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）；门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室、护理站等医疗机构的设置审批。 （二）办理程序：莱州市卫生局医政科受理，审查申请材料，组织相关部门对医疗机构建筑设计进行卫生学审查，进行为期5个工作日的公示，公示无异议的经集体审议决定后，报分管局长审批。对审批的医疗机构，出具批复文件，核发设置医疗机构批准书，并报烟台市卫生局备案。医疗机构建筑设计审查时限不受办理时限限制，审查同意后方可施工。（三）办理期限：自正式受理之日起30日内

3、完成（均不含资料补正时限）。（四）需要提交的资料：1.申报资料目录；2.筹建单位或筹建负责人签署的申请文件；3.筹建负责人身份证复印件、政府指定或任命文件；4.设置医疗机构申请书；5.设置可行性研究报告（医疗机构管理条例实施细则第十五条规定内容）；6.选址报告（医疗机构管理条例实施细则第十六条规定内容）；7. 设置医疗机构审核意见表8.医疗机构建筑平面图，其中手术室、消毒供应中心（室）、静脉用药配置中心平面图单列；9.资信证明（附表1）或具有法定资格的验资机构出具的验资证明（公立医院出具资信证明，非公立医疗机构可以出具银行资信证明或具有法定资格的验资机构出具的验资证明）；10.名称中含有其他单

4、位或组织名称的，提交该单位或组织负责人签署的书面同意意见；11.由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的，还须提交由各方共同签署的协议书；12.涉及国有资产投入或租赁的应提交资产所有者的同意投资或租赁的批复文件；13.涉及转制的提交机构设置人及有关部门同意转制的文书；转制协议书及有关资产、人员安排的说明；拟转制机构资产评估报告；14.烟台市卫生行政部门规定提供的其他资料。 二、医疗机构执业登记 （一）受理范围：县级卫生行政部门批准设置的医疗机构和由烟台市级卫生行政部门下放到县级卫生行政部门进行执业登记的医疗机构。（二） 办理程序：1.莱州市卫生局医政科

5、受理；2.莱州市卫生局医政科进行资料初审、组织卫生监督所及医学会专家现场验收、考核，出具资料审核及现场审核意见；3.莱州市卫生局医政科进行复审，签署审核意见，报分管局长、局长审批；4.审批通过后，医政科进行公示、出证、存档、完成医疗机构注册联网管理系统审核录入。（三）办理期限：自正式受理之日起45日内完成（不含补正资料时限）。（四）需要提交的资料：（同时购买或录入医疗机构注册联网管理系统并提交电子申请）1.申报资料目录；2.医疗机构申请执业登记注册书（按填表说明填写）；3.有效的设置医疗机构批准书及设置医疗机构备案回执；4.医疗机构用房产权证明或者使用证明； 5.医疗机构建筑平面图和科室分布图

6、（其中手术室、消毒供应中心（室）、静脉用药配置中心平面图单列）；6.资信证明（附表1）或具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资产评估报告及出具单位资质证件复印件；7.医疗机构规章制度目录；8.医疗机构法定代表人任职证明（附表2），另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件及复印件、医疗机构法定代表人签字表（附表3）；9.医疗机构主要负责人及各科室人员名录（附表4）；10.建设项目（医疗用房）卫生学评价报告；11.房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案证或竣工验收报告及环保、公安消防部门出具的相关验收证明；12.医疗机构主要仪器设备名录清单（附表5）；涉及使用大型医用设备的，提供大型医用

7、设备配置许可证复印件（按照大型医用设备配置与使用管理办法规定办理）；13.开展放射诊疗服务的，提供放射诊疗许可证（按照放射诊疗管理办法规定施工前申请办理）。14. 烟台市卫生行政部门规定提供的其他资料。 三、医疗机构校验医疗机构校验期按照医疗机构校验管理办法（试行）第六条执行，医疗机构应当于校验期届满的3个月之前主动申请校验。（一）受理范围：莱州市卫生局核发医疗机构执业许可证的医疗机构。（二）办理程序：（同步进行医疗机构注册联网管理系统电子审批程序）1.莱州市卫生局医政科受理；2.莱州市卫生局医政科进行资料初审、组织卫生监督所及医学会专家现场验收、考核，出具资料审核及现场审核意见；3.莱州市卫

8、生局医政科进行复审，签署审核意见，报分管局长、局长审批；4.审批通过后，医政科进行公示、出证、存档、完成医疗机构注册联网管理系统审核录入。（三）办理期限：自正式受理之日起30日内完成（不含补正资料和限期整改时限）。（四）需要提交的资料：（同时提交医疗机构注册联网管理系统电子申请）1.申报资料目录；2.医疗机构校验申请书（按填表说明填写）；3.医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件；4.校验期内年度工作总结；5.校验期内诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（附表6）；6.校验期内接受各级卫生行政部门和卫生监督机构检查、指导及整改情况简况；7.校验期内

9、发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）与医疗质量安全事件信息报告系统是否一致，以及因违法违规执业受到的行政处罚和其他处理情况；8.医疗机构执业相关项目对应关系表（附表7）；9.医疗机构卫生技术人员名录（附表4）；10.特殊医疗技术批准文件及开展情况（医疗技术临床应用管理办法规定的第三类、第二类医疗技术）；11.开展母婴保健、放射诊疗、人类辅助生殖技术的医疗机构应提供相应专业的执业许可证副本复印件或批准文件复印件；12.开展医疗美容项目的应提供相应专业的医疗美容主诊医师资格证书复印件；13.医疗机构在校验期内新、改、扩建消毒（中心）供应室的需提供合格证明；14.政府办非营利性医疗机构校验

10、期内财务和分配状况年终决算，营利性和其他非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年审报告（验资报告、资产评估报告等）；15.卫生行政部门下达的医疗机构不良执业行为记分通知书或出具的校验期无不良执业记分证明；16.烟台市卫生行政部门规定提供的其他资料。四、医疗机构变更医疗机构变更诊疗科目（一）变更诊疗科目审批1.受理范围：莱州市卫生局核发医疗机构执业许可证的医疗机构拟增设诊疗科目的。2.办理程序：莱州市卫生局医政科受理审核，报分管局长审批，出具批复文件，医疗机构在规定的期限内对拟增设项目进行筹建。3.需要提交的资料：医疗机构提交单位负责人签署的申请，说明拟增设的原因和理由；拟增设诊疗科目情况报告（

11、内容应包含目前医疗机构现状、拟增设诊疗科目的原因及必要性、发展规划、人员配备及培训计划、业务用房情况及拟筹建时限等）；同时提供变更诊疗科目登记程序中标注“*”号资料；烟台市卫生行政部门规定提供的其他资料。（二）诊疗科目变更登记1.受理范围：取得市卫生局同意增设诊疗科目批复且已筹建完毕的医疗机构；诊疗科目不具备开诊条件，需要注销相关科目的医疗机构；取得相关特殊医疗技术专项审批，按照要求需要执业登记的医疗机构。2.办理程序：（同步进行医疗机构注册联网管理系统电子审批程序）市卫生局医政科受理；市卫生局医政科进行资料初审、组织卫生监督所及医学会专家现场验收、考核，出具资料审核及现场审核意见；市卫生局医

12、政科进行复审，签署审核意见，报分管局长、局长审批；审批通过后，医政科出证、存档、完成医疗机构注册联网管理系统审核录入，并进行公示。3.办理期限：自正式受理之日起30日内完成（不含补正资料和限期整改时限）。4.需要提交的资料：（同时提交医疗机构注册联网管理系统电子申请）申报资料目录；医疗机构申请变更登记注册书；医疗机构执业许可证正本、副本原件及复印件；市卫生局同意增设诊疗科目的批准文件（拟增加磁共振成像诊断专业的，提交大型医用设备配置许可证）；*拟增设诊疗科目从业人员名录（同附表4），对从业人员有特殊要求的，需提供相应资质证书及复印件（如医疗美容主诊医师资格证书等）；*拟增设诊疗科目相应的医疗设

13、备名录（同附表5）；*拟增设诊疗科目医疗用房平面布局图；拟增设诊疗科目各项规章制度目录；拟增设诊疗科目和医疗技术已获得专项批准的，除提交项资料外，还应提供相应执业许可证书或批准证书（如放射诊疗许可证、人类辅助生殖技术批准证书等）；烟台卫生行政部门规定提供的其他资料；注销诊疗科目的，只办理变更登记程序，仅提交、项资料。 医疗机构变更床位（牙椅）医疗机构变更床位（牙椅）原则上要一并办理注册资金的变更。（一）变更床位（牙椅）审批1.受理范围、办理程序：同变更诊疗科目审批。2.需要提交的资料：医疗机构上级主管部门签署的正式申请文件（上级主管部门为市卫生局的，提交单位负责人签署的正式申请文件），同级编制

14、、财政、发改部门同意增加床位的文件或意见，说明申请变更登记的原因和理由（包含平均住院日、床位使用率、业务用房面积构成及合计数等）；变更床位（牙椅）登记程序中标注“*”号资料；烟台市卫生行政部门规定提供的其他资料。（二）床位（牙椅）变更登记1.受理范围：取得莱州市卫生局同意增设床位（牙椅）数批复且已筹建完毕并符合基本标准配备要求的医疗机构；床位减少的医疗机构。 2.办理程序、办理期限：同诊疗科目变更登记。3.需要提交的资料：（同时提交医疗机构注册联网管理系统电子申请）申报资料目录；莱州市卫生局同意增设床位（牙椅）数的批准文件；医疗机构申请变更登记注册书；医疗机构执业许可证副本原件及复印件；*医疗

15、机构执业相关项目对应关系表（见附表7）；*医疗机构卫生技术人员名录（附表4）；*增加床位（牙椅）数涉及新、改、扩建医疗用房的，需提供建筑设计平面图；涉及新、改、扩建医疗用房的，需提供竣工验收报告、环保、公安消防部门验收意见以及卫生学评价报告；涉及注册资金变更的，按照变更注册资金程序办理提交相关资料提交资信证明；烟台市卫生行政部门规定提供的其他资料。医疗机构变更执业地点（一）变更执业地点审批1.受理范围：市卫生局核发医疗机构执业许可证的医疗机构，有下列情形之一的：迁址的；新建其他执业地点与原登记注册机构实行行政、财务统一管理的；因分立或者合并而保留的医疗机构实行行政、财务统一管理的。2.办理程序

16、：同变更诊疗科目审批。3.需要提交的资料：医疗机构上级主管部门签署的正式申请文件（上级主管部门为市卫生局的，提交单位负责人签署的正式申请文件），说明申请增设的原因和理由；拟变更执业地点情况报告（内容应包含目前医疗机构现状、拟变更执业地点的原因及必要性、变更或增加执业地点规模、机构人员配备、业务用房面积构成及合计数情况等）；新址所属县（区）级卫生行政部门同意迁入或设置的正式文件；同时提供执业地点变更登记程序中标注“*”号资料；烟台市卫生行政部门规定提供的其他资料。（二）执业地点变更登记 1、受理范围：取得市卫生局同意变更（或增加）执业地点批复且已筹建完毕的医疗机构；因分立或者合并而保留的医疗机构

17、；因路、牌号发生变动的医疗机构。2、办理程序、办理期限：同诊疗科目变更登记。3、需要提交的资料：（同时提交医疗机构注册联网管理系统电子申请）申报资料目录；医疗机构申请变更登记注册书；医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件；市卫生局同意变更（或增加）执业地点的批准文件；*医疗机构新址用房产权证明或者使用证明；*医疗机构新址建筑设计平面图和科室分布图（其中手术室、消毒供应中心（室）、静脉用药配置中心平面图单列）；医疗机构新址建设项目（医疗用房）卫生学评价报告；房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案证或环保部门、公安消防部门出具的验收报告；*分立或者合并医疗机构提交的当地人民政府相关批准文件；因

18、合并而终止的医疗机构需同时提交医疗机构执业注销登记申请书并附医疗机构执业许可证正、副本原件及印章，或原登记注册机关的注销批件;烟台市卫生行政部门规定提供的其他资料。仅因路、牌号发生变化，医疗机构不迁移地址的，只需提交项资料和当地地名管理部门出具的证明。医疗机构变更（加挂）名称（一）变更名称审批 1.受理范围：市卫生局核发医疗机构执业许可证的医疗机构。2.办理程序：莱州市卫生局医政科受理审核，需现场核实的组织专家现场审核，报分管局长审批，出具批复文件。3.需要提交的资料：医疗机构上级主管部门签署的申请文件（上级主管部门为市卫生局的，提交单位负责人签署的申请文件），说明申请变更的原因和理由；同时提

19、供医疗机构名称变更登记程序中标注“*”号资料；烟台市卫生行政部门规定提供的其他资料。（二）医疗机构名称变更登记1.受理范围：取得市卫生局同意变更或加挂名称批复文件的医疗机构。2.办理程序：（同步进行医疗机构注册联网管理系统电子审批程序）莱州市卫生局医政科受理；市卫生局医政科进行资料初审、需要现场验收的组织卫生监督所及医学会专家现场验收，出具资料审核及现场审核意见；市卫生局医政科进行复审，签署审核意见，报分管局长、局长审批；审批通过后，医政科出证、存档、完成医疗机构注册联网管理系统审核录入，并进行公示。3.办理期限：自正式受理之日起30日内完成（不含补正资料时限）。4.需要提交的资料：（同时提交

20、医疗机构注册联网管理系统电子申请）申报资料目录；医疗机构申请变更登记注册书莱州市卫生局同意变更或加挂名称的批复文件；医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件；*涉及国有资产投入或租赁的，应提交资产所有者同意投资或租赁的批复文件；*涉及转制提交机构设置人及有关部门同意转制的文书；转制协议书及有关资产、人员安排的说明；拟转制机构资产评估报告；*涉及联合重组提交联合重组双方（多方）上级主管部门请示；联合重组双方（多方）协议书；*因特殊情况申请第二名称或特殊冠名的，须提供所在县市区级卫生行政部门请示；综合医院增加专科医院名称的应符合该专科三级医院标准；*拟以病名作为医疗机构识别名称的，原则上为二级以上医

21、疗机构，并提供设区的市级以上科技或卫生部门的科研成果奖励证明；烟台卫生行政部门规定提供的其他资料。医疗机构变更所有制形式（一）变更所有制形式审批 1.受理范围、办理程序、办理期限：同变更名称审批。2.需要提交的资料：医疗机构上级主管部门签署的正式申请文件（上级主管部门为市卫生局的，提交单位负责人签署的正式申请文件），说明申请变更的原因和理由；同时提供医疗机构所有制变更登记程序中标注“*”号资料；烟台卫生行政部门规定提供的其他资料。（二）所有制形式变更登记1.受理范围、办理程序、办理期限：同名称变更登记。2.需要提交的资料：（同时提交医疗机构注册联网管理系统电子申请）申报资料目录；医疗机构申请变

22、更登记注册书；市卫生局同意变更所有制的批复文件；医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件；*批准转制的有关管理部门或董事会的文件及复印件；*涉及国有资产变更的，需提供财政部门出具的评估报告确认文件，政府相关部门的批准文件；卫生行政部门规定提供的其他资料。医疗机构变更注册资金（一）变更注册资金审批 1.受理范围、办理程序、办理期限：同变更医疗机构名称审批。2.需要提交的资料：医疗机构上级主管部门签署的申请文件（上级主管部门为市卫生局的，提交单位负责人签署的申请文件），说明申请变更的原因和理由；同时提供注册资金变更登记程序中标注“*”号资料；烟台市卫生行政部门规定提供的其他资料。（二）注册资金变更登

23、记 1.受理范围、办理程序、办理期限：同名称变更登记。2.需要提交的资料：（同时提交医疗机构注册联网管理系统电子申请）申报资料目录；医疗机构申请变更登记注册书；莱州市卫生局同意变更注册资金的批复文件；医疗机构执业许可证副本原件及复印件；*公立医院应提交年终财务预决算；*符合规定的验资证明及出具单位的资质复印件；烟台市卫生行政部门规定提供的其他资料。医疗机构变更法定代表人或者主要负责人（一）受理范围：市卫生局核发医疗机构执业许可证的医疗机构。（二）办理程序：市卫生局医政科受理；市卫生局医政科进行资料初审、需要现场验收的组织卫生监督所及医学会专家现场验收，出具资料审核及现场审核意见；市卫生局医政科

24、进行复审，签署审核意见，报分管局长、局长审批；审批通过后，医政科出证、存档、完成医疗机构注册联网管理系统审核录入，并进行公示。（三）办理期限：自正式受理之日起30日内完成（不含补正资料时限）。（四）需要提交的资料：（同时提交医疗机构注册联网管理系统电子申请）1.申报资料目录；2.医疗机构上级主管部门签署的申请文件（上级主管部门为市卫生局的，提交单位负责人签署的申请文件），说明申请变更的原因和理由；3.医疗机构申请变更登记注册书；4.医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件；5.医疗机构法定代表人任职证明（附表2）或任职批准文件原件及复印件、医疗机构法定代表人签字表（附表3）；6.营利性医疗机构根

25、据工商注册的形式，提供在工商部门报备的公司章程、股东会或董事会决议等证明材料；非营利性医疗机构属于政府举办的提供上级人事主管部门的正式任命文件，非政府办并依法登记为民办非企业的，提供在民政部门报备的单位章程、理事会决议等证明材料；7.烟台市卫生行政部门规定提供的其他资料。医疗机构变更经营性质（一）变更经营性质审批 1.受理范围、办理程序：同医疗机构变更名称。2.需要提交的资料：医疗机构上级主管部门签署的申请文件（上级主管部门为市卫生局的，提交单位负责人签署的申请文件），说明申请变更的原因和理由；医疗机构分类登记审批表（附表8）；同时提供医疗机构经营性质变更登记程序中标注“*”号资料；烟台市卫生

26、行政部门规定提供的其他资料。（二）医疗机构经营性质变更登记1.受理范围：取得市卫生局同意变更经营性质批复文件的医疗机构。2.办理程序：（同步进行医疗机构注册联网管理系统电子审批程序）莱州市卫生局医政科受理；市卫生局医政科进行资料初审、需要现场验收的组织卫生监督所及医学会专家现场验收，出具资料审核及现场审核意见；市卫生局医政科进行复审，签署审核意见，报分管局长、局长审批；审批通过后，医政科出证、存档、完成医疗机构注册联网管理系统审核录入，并进行公示。3.办理期限：自正式受理之日起30日内完成（不含补正资料时限）4.需要提交的资料：（同时提交医疗机构注册联网管理系统电子申请）申报资料目录；医疗机构

27、申请变更登记注册书；莱州市卫生局同意变更经营性质的批复文件；*医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件；*资产评估报告；*涉及国有资产变更的，需提供国有资产管理部门出具的评估报告确认文件，政府相关部门的批准转变经营性质的文件及复印件；*前三年完税证明；烟台市卫生行政部门规定提供的其他资料。注：营利性医疗机构转换为非营利性医疗机构应向注册登记机关提出申请，按照城镇医疗机构分类管理的实施意见和卫生部关于社会资本举办医疗机构经营性质的通知等文件要求办理相关手续；非营利性医疗机构原则上不得转变为营利性医疗机构，确需转为营利性医疗机构的，其注册登记机关应对该机构进行清算、注销，另行办理营利性医疗机构登记，

28、注销时，其资产经审计评估后的增值部分，必须全部捐赠给本地其他非营利性医疗机构或政府认可的慈善基金会、机构，所用土地由政府收回，国家另有规定的，依照规定执行。四、医疗机构注销登记 （一）受理范围、办理程序、办理期限：同医疗机构变更法定代表人。（二）需要提交的资料：（同时提交医疗机构注册联网管理系统电子申请）1.申报资料目录；2.医疗机构上级主管部门签署的申请文件（上级主管部门为市卫生局的，提交单位负责人签署的正式申请文件），说明申请变更的原因和理由；3.医疗机构执业注销登记申请书；4.医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件；5.医疗机构的印章；6.医疗机构法定代表人出具的无未结医疗纠纷和诉讼案件

29、的保证书，医疗机构属地设区的市或县（市、区）卫生行政部门分别签署确认意见；7.以股份、合资合作等形式开办的医疗机构需提交股东大会决议或合资合作双方确认书；8.烟台市卫生行政部门规定提供的其他资料。五、申报资料填写要求（一）以上医疗机构行政许可相关表格可在山东省卫生厅卫生监督所网站（）“表格下载”中下载；（二）提供的申请书和注册书填写要求准确、完整，不得空项，对同一项目的填写应当一致；（三）除申请书和注册书外，申请人（单位）应在申报材料原件逐页盖章，没有印章的由法定代表人或负责人逐页签名；（四）使用A4规格纸张打印；申报内容应完整、清楚，不得任意涂改；涂改后，应加盖印章或签字； （五）复印件应当

30、清晰并与原件一致，须注明“与原件相符”并加盖印章或签字；（六）使用中国法定计量单位和符号；（七）提供外文资料应译为规范的中文，将译文附在相应的外文资料后，并经公证处公证；（八）提交的证件原件（除需办理执业注册外），均为审查原件，留存复印件，由申请单位盖章或个人在复印件上签章； （九）申请人应按照以上要求如实提供资料，并对申办事项和申请资料的真实性负责；（十）申报材料一式2份，1份原件，1份复印件；建议中文用宋体小4号字，英文为12号字；（十一）提交材料有特殊要求的，按其要求执行；（十二）购买医疗机构注册联网管理系统软件，可登陆北京民科公司网站首页进行网络购买或联系北京民科公司：财务电话：010

31、-62172230；技术支持电话：010-62197928；（十三）医疗机构行政许可申请材料不齐全或不符合法定形式的将不予受理。 莱州市卫生局 2015年1月26日附件1：资信证明附件2：医疗机构法定代表人任职证明附件3：医疗机构法定代表人签字表附件4：医疗机构卫生技术人员名录附件5：医疗机构主要仪器设备名录清单附件6：校验期内执业登记项目、卫生技术人员及大型医用设备等变更情况表附件7：医疗机构执业相关项目对应关系表附件8:医疗机构分类登记审批表附表1 资 信 证 明设置单位（人）地址资金总额： 万元；其 中：固定资金 万元；流动资金 万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证

32、明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（公章）财政部门或其认定部门意见审查意见负责人签字：年 月 日（公章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。附表2 医疗机构法定代表人任职证明 卫生厅（局）：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、

33、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表3 医疗机构法定代表人签字表姓 名职务人事关系所在单位电话工作单位地 址电话家庭住址电话签字 年 月 日 人事关系所在单位（章） 年 月 日身份证复印件：（身份证复印件上盖有单位印章）本医疗机构印章： 法人代表人印章： 年 月 日 附表4医疗机构卫生技术人员名录编号科室姓名职务职称执业证书名称执业证书编号医师执业范围现注册地点备注附表5医疗机构主要仪器设备名录清单编号仪器设备名称型号数量所在科室是否为大型医用设备备注附表6 校验

34、期内执业登记项目、卫生技术人员及大型医用设备等变更情况表变更项目变更内容备注机构名称执业地点（含门牌号）所有制形式机构类别诊疗科目（含增设、注销）床位（含牙椅）法人代表、主要负责人经营性质卫生技术人员业务科室大型医用设备其他附表7医疗机构执业相关项目对应关系表科室（病区）对应诊疗科目（填报至二级科目）床位数(牙椅)医师总数副主任医师以上人数护士总数其他卫生技术人员数业务用房面积每床净使用面积合计附表8医疗机构分类登记审批表 编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）四、服务对象社会 内部 境外人员 社会+境外人员五、设置单位（注）六、申明性质非营利性（政府办） 非营利性（非政府办） 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、申请单位签章 单位法定代理人或主要负责人（签名）： 日 期： 单位（盖章）：以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见十二、执业登记的卫生行政部门审核意见十三、备注填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。第 38 页 共 38 页