监理表格及样式.docx

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第20页 共20页监理表格目录1. 工程开工/复工报审表（辽统监表A-1）2. 施工组织设计（方案）报审表（辽统监表A-2）3. 分包单位资格报审表（辽统监表A-3）4. 工程报验审核表（辽统监表A-4）5. 工程预付/进度款支付申请表（辽统监表A-5）6. 工程临时/最终延期申请表（辽统监表A-6）7. 工程索赔意向通知书（辽统监表A-7）8. 工程索赔申请书（辽统监表A-8）9. 材料/构配件/设备报验表（辽统监表A-9）10. 工程竣工验收报审表（辽统监表A-10）11. 工程变更报审表（辽统监表A-11）12. 施工测量

2、放线报审表（辽统监表A-12）13. 施工进度计划报审表（辽统监表A-13）14. 完成工程量/工作量报审表（辽统监表A-14）15. 工程质量保修期前期工作报审表（辽统监表A-15）16. 解除工程质量缺陷责任书（辽统监表A-16）17. 承包单位申请书（辽统监表A-17）辽统监表A-1归档编号：工程开工/复工报审表工程名称：第（ ）号承包单位监理单位致（项目监理机构）我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附件：1、开工报告2、证明文件项目经理（签字）：年 月 日 审批意见：审批结论：同意不同意总鉴理工程师（签字）：年 月

3、日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-2归档编号：施工组织设计（方案）报审表工程名称：第（ ）号承包单位监理单位致（项目监理机构） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术部门审查批准，请予审查。 附：施工组织设计（方案）项目经理（签字）：年 月 日 审核结论：同意修改后报。重新编制总鉴理工程师（签字）：年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-3归档编号：分包单位资格报审表工程名称：第（ ）号承包单位监理单位

4、致（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件： 1、分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料2、分包单位业绩材料分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计项目经理（签字）： 年 月 日 审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核结论：同意另行选择总监理工程师（签字）：年 月 日 本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留份，项目监理机构收存二份。辽统监表A-4归档编号：工程报验审核表

5、工程名称：第（ ）号承包单位监理单位致（项目监理机构）按合同和规范要求，我方已完成工作，自检合格（优良），请予以核验。附件：项目经理（签字）：年 月 日 审批意见：审批结论：符合要求 不符合要求总鉴理工程师（签字）：年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-5归档编号：工程预付/进度款支付申请表工程名称：第（ ）号承包单位监理单位致（项目监理机构） 我方已完成了工作，根据合同 的规定，建设单位应于 年 月 日前支付该项工程预付/进度款（大写） （ ）， 现报上申请表，请予以审查并开具工程预付/进度款支付证书。附件：1.工程

6、量清单2.计算方法项目经理（签字）：年 月 日 工程预付/进度款支付申请于 年 月 日收到。项目鉴理机构签收人：年 月 日 本表由承包单位填写，一式三份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构收存份。辽统监表A-6归档编号：工程预付/进度款支付申请表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致（项目监理机构）根据合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程临时/最终延期，请予以批准。附件：1.工程临时/最终延期的依据及工期及计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2.证明材料项目经理（签字）：年 月 日 工程临时/最终延期申请于 年 月 日收到。鉴理工程师（签字）：年 月 日本表由承包单位填

7、报，一式四份，经项目监理机构签收后，报建设单位一份；承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A-7归档编号：工程索赔意向通知书工程名称： 第（ ）号索赔单位监理单位致（项目监理机构）现对以上事项提出索赔。索赔单位代表人（签字）：年 月 日 项目鉴理机构签收人：年 月 日本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A-8归档编号：工程索赔申请书工程名称： 第（ ）号索赔单位监理单位致（项目监理机构）根据合同条款的规定，由于的原因，我方要求索赔人民币金额（大写），工期天，请予以审批。索赔的理由及经过：附： 1.索赔报告份页2.证

8、明材料份页索赔单位代表人（签字）：年 月 日 项目鉴理机构签收人：年 月 日本表由索赔单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A-9归档编号：材料/构配件/设备报验表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致（项目监理机构） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。 现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件： 1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果项目经理（签字）：年 月 日 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符和设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于

9、拟定部位。专业鉴理工程师（签字）：年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-10归档编号：工程竣工验收报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致（项目监理机构） 根据合同规定，我方已完成工程承包合同内容和设计变更项目，并自检符合要求，申请组织竣工验收。 附件： 1、单位工程竣工验收申请报告2、其他有关资料项目经理（签字）：年 月 日 审查意见：总鉴理工程师（签字）：年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表（签字）年 月 日本表由承包单位填报，一式四份，承包单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。辽统监表A-11归

10、档编号：工程变更报审表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致（项目监理机构） 由于原因，兹提出工程做下列变更（内容见附件），请审批。附：提出单位代表人（签字）：年 月 日 审查意见：专业监理工程师（签字）：年 月 日审核意见： 总监理工程师（签字）：年 月 日建设单位意见：建设单位代表（签字）：年 月 日本表由提出单位填写，一式四份，经项目监理机构审核后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份辽统监表A-12归档编号：施工测量放线报验表工程名称：第（ ）号承包单位监理单位致（项目监理机构）根据合同约定，我方已完成（部位） （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。附件： 1、放线的依据材料

11、2、放线成果表测量员（签字）：验线人（签字）：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：审查结论： 合格 纠错后重报专业监理工程师（签字）：年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-13归档编号：施工进度计划报审表工程名称：第（ ）号承包单位监理单位致（项目监理机构）现报上 年 月（季）工程施工进度计划，请予审批。附件： 1、施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备） 份2、其他资料 份 项目经理（签字）：年 月 日审批意见：审查结论： 同意 修改后重报 重新编报总监理工程师（签字）：年 月 日 本表由承包单位填报，一式四

12、份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-14归档编号：完成工程量/工作量报审表工程名称：第（ ）号承包单位监理单位致（项目监理机构）兹申报 （时段）完成的工程量/工作量，本期应支付工程款（大写），请予审核。附件： 完成工程量/工作量统计报表项目负责人（签字）：年 月 日经核验，除以下项目工程量有差异，应以核定工程量为准外，其余可以按你单位完成工程量统计报表做支付工程进度款申请的依据。统计序号项目名称单位申报数核定数简要说明说明：专业监理工程师（签字）：年 月 日 本表由承包单位填写，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽

13、统监表A-15归档编号：工程质量保修前期工作报审表工程名称：第（ ）号承包单位监理单位致（项目监理机构）工程已竣工，现报上保修组织（工作）方案，请对保修范围、内容、期限、保修承诺及联系方式进行核查。副附：保修组织（工作）方案 工程质量保修书 住宅质量保修书 住宅使用说明书项目经理（签字）：年 月 日审核意见：审核结论 同意补充内容重新编制总监理工程师（签字）年 月 日本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表A-17归档编号：承包单位申请书工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位致（项目监理机构）事由：申报内容附件：项目经理（签字）：年 月 日 项目鉴理机构签收人（签字）：年 月 日 附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。要求回复时，项目监理机构使用监理工程师通知书书面答复。本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构存档三份。第 20 页 共 20 页