项目信息采集表.docx

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1、项目信息采集表填表说明1、项目所属行业，若选择“其他”，请注明具体行业内容。2、项目所在地，请列明项目所在的直辖市、省份、自治区或特别行政区，其中属于山东省境内的项目，需要详细到山东省辖区内的17个地级市、县区。3、领投人信息，如果项目有领投人则填写该部分信息。4、目标市场及行业前景、行业痛点、解决方案、发展历程、核心优势、盈利模式、未来业务规划，请概括阐述相关内容。5、未来业务规划，可阐述预计的业务及财务主要数据。6、创业团队，此处只预留了填写两个创始人的空格，如有更多创始人请自行添加填写，每个人需包括：姓名、职位、详细介绍。7、过往融资，此处只预留了两个轮次的融资经历，如有更多轮次请自行添

2、加填写，每个轮次需包括：轮次、投资人、融资金额，融资估值。8、企业工商信息，如果项目已经成立公司进行工商登记则填写该部分信息。9、财务状况，如果企业有多个项目，此处则采集此轮融资的项目财务状况。如果项目即为企业唯一的业务，此处则采集企业财务状况即可。10、财务预测，如果企业有多个项目，此处则采集此轮融资的项目财务预测。如果项目即为企业唯一的业务，此处则采集企业财务预测即可。11、可预测期间内财务数据，根据项目的实际情况，按照可预计的时间月或年填写。12、预测依据，简述上述财务预测的依据。13、项目详细的商业计划书或其他材料请另附上。一、项目基本信息项目名称（*必填）项目联系人（*必填）联系方式

3、（*必填）联系人邮箱（*必填）所属行业（*必填）文化 旅游 科技 养老 医疗卫生农业保障性安居工程 生态建设和环境保护能源 体育 教育 交通运输 社会保障 其他： (请填写)主营业务（*必填）目标市场及行业前景（*必填）行业痛点解决方案核心优势（*必填）项目所在地（*必填）创始团队信息姓 名: 职 位:详细介绍:姓 名: 职 位:详细介绍:项目发展历程项目融资状态（*必填）募资中募资结束本轮股权融资信息（*必填）股权融资目标：募资下限：募资上限：人数上限：本轮总体融资计划本轮融资轮次估值本轮起投金额本轮出让股权本轮融资金额过往融资信息轮次1: 天使轮 Pre-A轮 A轮A+轮 B轮 B+轮 C

4、轮 D轮 E轮及以后 上市 投资人融资金额融资估值轮次2: 天使轮 Pre-A轮 A轮A+轮 B轮 B+轮 C轮 D轮 E轮及以后 上市投资人融资金额融资估值领投人信息领投方领头管理费领投金额领投人收益分成未来业务规划附件资料视频 演示文档 PDF 商业企划书二、企业基本信息（*必填）企业全称：成立日期：法人代表：注册资本： 所属细分行业：注册地址：联系人:联系电话:股权结构股东名称股东性质出资金额（万元）出资方式出资比例(%)三、财务状况（*必填）审计情况财务报表是否审计：是 否审计机构名称：最近三年主要财务数据（万元）科目N年N-1年N-2年资产总额负债总额净资产营业收入净利润四、财务预测（年/月）营业收入净利润净资产利润率可预测期间内财务数据预测依据五、重点关注事项事项是/否情况说明1、企业是否确定新三板挂牌（IPO、发债）2、股东人数是否超过200人3、历史沿革是否涉及国企或集体企业改制4、是否存在涉嫌出资不实的情形（重点关注无形资产出资、实物出资、自有资产评估增资等）5、是否存在关联方大额资金占用或对关联方提供担保6、是否与控股股东、实际控制人存在同业竞争7、是否存在影响独立性的持续性关联交易8、是否存在帐外收入及是否需要大额补税9、最近两年是否存在重大违法违规行为10、是否存在对外贷（借）款11、是否存在涉诉情况12、是否存在对外担保情况13、是否享受财政政策支持