危险有害因素辨识与控制措施及应急预案案例分析.docx

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第14页 共14页典型事故案例分析 基本要求：检验应考人员 对危险辩识和控制措施的熟悉程度； 对应急预案的编制和演练案例的实际分析能力； 对事故的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分处理、提出隐患整改措施等要求的熟悉程度。 危险有害因素辨识和控制措施案例分析 了解危险有害因素的分类依据； 掌握各类危险有害因素辨识的方法； 掌握针对各类危险有害因素的相应控制措施。 例1：某车间工人王某，在使用抛光机抛光铜合页时，因工件上有个砂眼，需用力抛磨。在加力时，手没拿稳，工件在布轮上跑偏，滑到轴头上。手套被轴头螺纹绞住，将手套绞碎，手

2、指绞伤。 以上描述的事故为典型的机械伤害事故，试分析该机械设备存在的危险危害因素，按照生产过程危险和有害因素分类与代码（GB/T13861-1992）的规定属于哪类危险、危害因素？ 举例说明机械伤害事故发生的原因。 简要说明选用事故预防对策的原则，根据该原则试写出防止机械伤害的措施。 参考答案： 该设备存在的危险、危害因素是防护缺陷，轴头无防护，属于物理性危险、危害因素。 机械伤害发生的原因：机械危险；电气危险；高温、低温危害；噪声危害；振动危害；辐射危害；材料和物质产生的危险与危害；未按人机学原理产生的危险与危害等。如工具、夹具、刀具不坚固，不可靠，导致物件飞出；设备有缺陷，防护罩、防护挡板

3、等缺损或被任意拆除；操作现场杂乱，道路不通畅；金属切削飞溅等。按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施：1）直接安全技术措施；2）间接安全技术措施；3）指示性安全技术措施；4）采用安全规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。机械伤害的预防措施很多，如：1）采用本质安全技术，避免锐边、尖角和凸出部分，保证安全距离，限制有关因素的物理量，使用本质安全工艺过程和动力源；2）对于设备、仪器须安装安全防护装置，如安全制动装置、防跑车装置、接地保护装置等；3）在机械设备危险部位贴有警告标志，规范安全标志；4）严格执行仪器、设备安全检验制度，及时排除不安全隐患。5）清理作业现场；

4、6）佩戴劳动防护用品，如防护眼镜等；7）加强培训、增强员工的安全防范意识，杜绝违规、违章操作。 案例2 某液化石油气库危险危害因素分析和对策措施某液化石油气库建于1998年，位于某县，临江而设，交通便利，环境较好。该石油气库共有工作人员31人，其中有2名兼职安全管理人员。液化石油气库占地3.84公顷，包括球罐区、装车台、残液罐区、压缩机房、地磅房、综合楼、变电所、排水泵房、消防水泵房等。库区西面建有2000t级液化石油气码头。球罐区设有3个2000m3的液化气球罐，球罐上设置水喷雾灭火装置。生产区与综合生活区用围墙隔开。其主要工艺流程为：江上来的液化气船将液化气输送到球罐中储存，然后在装车台将

5、液化气装卸到液化气汽车槽车，再送至客户。1.请根据企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-86）的危险危害因素分类，指出石油气库各作业场所的危险危害因素。参与答案见下表5-1。表5-1 石油气库作业场所的危险危害因素序号危险场所危险危害因素1罐区火灾、爆炸、高处坠落、2压缩机房火灾、爆炸、机械伤害、噪声3装车台火灾、爆炸、车辆伤害4码头火灾爆炸、淹溺、物理爆炸、窒息5泵房机械伤害、噪声、火灾6综合楼、配电室火灾、触电2.为保证安全生产，制定安全对策措施应遵循的原则是什么？参考答案：在制定安全对策措施时，应遵守如下原则：（1）安全技术措施优先顺序当安全技术措施与经济效益发生矛盾时，应优先考虑安全

6、技术措施上的要求，并应按下列安全技术措施优先顺序选择安全技术措施：直接安全技术措施间接安全技术措施指示性安全技术措施其他措施，如使用安全操作规程、安全教育、培训和个体防护用品等措施。（2）根据安全技术措施优先顺序要求所应遵循的具体原则：消除。通过合理的设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险危害因素，采用自动化作业、遥控技术等。预防。当消除危险危害因素确有困难时，可采取预防性技术措施，预防危险、危害的发生，如使用安全阀、安全屏护、漏电保护装置、安全电压、熔断器、防爆膜、事故排放装置等。减弱。在无法消除危险危害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、危害的措施，如采用局部通风排毒装置、避雷装置、

7、消除静电装置、减振装置、消声装置等。隔离。在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险危害因素隔开和将不能共存的物质分开，如遥控作业、安全罩、防护屏、隔离操作室、安全距离、事故发生时的自救装置（如防护服、各类防毒面具）等。连锁。当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生。警告。在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标志；必要时设置声、光或声光组合报警装置。（3）安全对策措施应具有针对性、可操作性和经济合理性。（4）对策措施应符合有关的国家标准和行业安全设计规定的要求。3.为防止装车台发生火灾爆炸事故，应采取什么安全对策措施？参考答案：防止装车台

8、发生火灾爆炸事故，可采取以下措施：（1）在装车台处按要求设置可燃气体浓度检测器。（2）汽车槽车装车台的胶管接头应采用与汽车槽车配套的快装接头，该接头与胶管之间应设置阀门。（3）汽车槽车装车台应设置静电接地栓，装卸前槽车应进行静电接地连接。（4）对槽车的装卸油量进行严格控制，避免超装；在装卸过程中，应控制装卸车流速不大于4.5m/s。（5）液化气罐车进入厂区必须戴阻活帽。（6）装车台附近按照规范配置消防器材。（7）严格执行禁火制度。（8）操作工人持证上岗，严格执行操作规程。（9）制定事故应急救援预案，并组织演练。案例3 某公司机械加工车间危险有害因素和对策措施 公司在其生产厂区的西北角设有一机加

9、工车间，对本公司配套产品的零部件进行机加工。该车间为钢结构厂房，约3500m2，车间内安装了几十台数控机床、插齿机、外圆磨床、磨齿机、多用切割机、剪板机、摇臂钻、牛头刨、数控镗铣床、卧式铣床、摇臂钻床、滚刀磨床等机械设备，并安装有2台行车。根据该公司近3年的事故统计资料看，该车间共发生了6起轻伤事故和1起重伤事故，其中机械伤害3起、物体打击2起、起重伤害1起，其他伤害1起。1、简述机械设备安全防护装置的安全要求？答：机械设备安全防护装置的安全要求：（1）结构形式和布局设计合理，具有切实的保护功能。（2）结构要坚固耐用，不易损坏；安装可靠，不易拆卸。（3）装置表面应光滑、无尖棱锐角，不增加任何附

10、加风险，不应成为新的危险源。（4）装置不容易被绕过或避开，不应出现漏保护区。（5）满足安全距离要求，使人体各部位（特别是手和脚）无法接触危险。（6）不影响正常操作，不得与机械任何可动零部件接触；对人的视线障碍最小。（7）便于检查和维修。2、金属切削机床的安全防护装置有哪些？答：金属切削机床有以下一些安全防护装置：（1） 防护罩/网（2） 防护挡板（3） 防护栏杆（4） 保险装置和控制装置如：超负荷保险装置、行程限位装置、顺序动作连锁装置、紧急停车装置、制动装置、电气设备的保护接地（零）等。3、桥式起重机应设哪些安全防护装置？简述起重作业的安全对策措施？答：桥式起重机应设以下安全防护装置：超载限

11、制器、升降限位器、运行限位器、连锁保护装置（由建筑物登上起重机的门与大车运行机构之间；由司机室登上桥架的舱口门与小车运行机构之间；由运动部分的司机室，和进入司机室的通道口与小车运行机构之间）缓冲器、安全声光报警、登机信号按钮、扫轨板、活动零件防护罩等。起重作业的安全对策措施有：（1）起重作业人员属于特种作业人员，必须经国家认定有资格的培训机构进行安全技术培训，经考试合格，取得特种作业人员操作证持证操作。（2）严格遵守安全操作规程和企业有关的安全管理规章制度。（3）吊运前作业人员应正确佩戴个人防护用品，包括安全帽、工作服、工作鞋和手套；检查清理作业场地，确定搬运路线，清除障碍物。（4）吊运前，应

12、对起重吊装设备、钢丝绳、吊钩等各种机具进行检查，确保安全可靠。（5）吊装作业时，必须分工明确，坚守岗位，并按照起重吊运指挥信号规定的联络信号，统一指挥。（6）用两台起重机吊运一个重物，应在企业有关部门的直接监督下进行，并装有专用吊重平衡梁，吊运时起重钢丝绳应当保持垂直，每台起重机所受的负荷量不能超过其最大起重量。（7）起重机吊运的重物应当捆缚吊挂得牢固平稳，吊运时，应当先稍离地面试吊，证实重物挂牢，制动性能良好和起重机稳定后，再继续起吊。捆缚吊运带有锋利菱角的重物时，应当放垫。禁止斜吊，禁止吊拔埋在地下或凝结在地面、设备上的东西。（8）起重机吊运重物时，一般应走吊运通道，禁止从人头上越过，禁止

13、在吊运的重物上站人，禁止对吊挂着的重物加工。不许吊着重物在空中长时期停留，在特殊情况下，如需暂时停留时，应禁止一切人员在重物下面站立或通过。起重机吊着重物时，司机和指挥人员不得随意离开工作岗位。（9）当起重机运行时，禁止人员上下，禁止从事检修工作，禁止从一个桥式起重机跨越到另一个桥式起重机上去。除停车检修外，禁止在桥式起重机的轨道上走人。桅杆起重机、铁路起重机、汽车起重机，履带起重机工作时，其悬臂所能涉及的工作区域内禁止站人。使用起重电磁铁的起重机，应当划定一定的工作区域，在此区域内禁止有人。（10）有主、副两套起升机构的起重机，不允许同时利用主、副钩工作（设计允许的专用起重机除外）。（11）

14、起重机驾驶人员要做到“十不吊”。 应急预案案例分析 掌握应急预案的文件结构与预案核心要素和应急预案的编制过程与方法； 了解应急预案的培训和练习； 熟悉应急预案的评审和改进。 例4：某化学品经营企业从化工厂购进一批（10吨）氢氧化钠（固碱），存放在一座年久失修的库房中。一天晚上，大雨倾盆而下，库房进水，氢氧化钠泡在水中，部分泡在水中的氢氧化钠开始深入水中并顺水流入地沟。仓库保管员发现后，及时报告了单位主管领导。 请问：如果你是国家安全生产监督检查人员，当检查到这一现场，你要重点检查什么? 答案提要： 1）是否制定了这种危及情况下的应急预案； 2）仓库保管员报告后，主管领导是否及时启动应急预案，组

15、织抢救； 3）在应急抢救的同时，是否及时向上级领导机关（主管上级、当地安全生产监管管理部门、公安、环境保护、质检等部门）报告。 例5：试分析一个加油站（主要危险物料为汽油）存在的主要危险有害因素。如对该加油站制定应急预案，则应包括哪些要素？ 参考答案： 1、物质危险性分析：危险物质为汽油。汽油属于易燃液体，沸点较低，易于挥发处易燃蒸气，在常温下挥发出的蒸气就可能与空气混合形成爆炸性混合物，遇火源就可能发生爆炸，也易于引起火灾。 汽油还具有一定的毒害性，在发生泄漏时如果短时间吸入浓度过高可能引起中毒，长时间吸入较低浓度的汽油蒸气也可能引起人员的毒物危害。 汽油具有流动性，一旦发生泄漏会很快向四周

16、流淌，1、物质危险性分析：并由于毛细管和浸润作用，扩大其表面积，加快挥发速度，提高空气中的汽油蒸气浓度，增加了火灾和中毒危险性；汽油的蒸气具有扩散性，泄漏出来后，由于比空气重，往往漂浮于地表、沟渠、隧道、厂房死角等处，长时间聚集不散，易与空气在局部形成爆炸性混合气体，遇火源可能发生火灾或爆炸。 2、生产条件危险性分析：装卸和输送工艺危险性分析。在汽油装卸及输送过程中，由于油品电阻率较大，在流动过程中易于产生静电，如果流速过高或静电接地不当，可能引起静电火花，从而引起火灾甚至爆炸事故；在装卸过程中，管道需要拆装，管道中残存的油品易于泄漏，输送管道上的阀门、法兰等管件上存在填料、垫片等元件，也易于

17、发生泄漏，这些泄漏均可能增加火灾爆炸及中毒的危险性。3、贮罐危险性分析：若汽油贮罐未埋地则可能由于腐蚀发生泄漏而导致火灾爆炸或中毒事故。4、泵和压缩机危险性分析：泵和压缩机均属于机械设备，存在转动部件，如果防护不当或检修时可能引起机械伤害；泵和压缩机运转不良时会带来较大的机械性噪声和电磁性噪声，压缩机还有较高的流体动力学噪声；设备绝缘不良，错误地接线或操作等原因触电造成的电击伤害事故；负载过大、频繁启动，以及使用了非防爆型电气设备，均可能引起电气火灾。 5、自然条件危险性分析：地震可能使贮罐损坏，从而引起泄漏或物理性爆炸；雷击可能引起人员伤亡、设施损坏和雷击火灾。应急预案的基本内容包括10个方

18、面：1）组织机构及职责 2）危害辨识与风险评价 3）通告程序和报警系统 4）应急设备与设施 5）能力和资源 6）保护措施程序 7）信息发布与公众教育 8）事故后的恢复程序 9）培训与演练 10）应急预案的维护 案例6 某化工厂化学品泄漏事故演习设计某化工厂位于市开发区，占地50亩。厂区东面1Km是国道，厂区东面1.5Km是条河流；工厂南面0.5Km是大片农田；西面0.5Km和1Km处分别有两家化工厂；厂区北面紧邻一条公路，1Km是一个城镇，3Km处是一条高速公路。该厂主要生产各种粘合剂，现场储存有大量的危险化学品和大量待运成品，其中丙烯腈是一种重要原料。该厂准备开展一次应急响应的通讯功能演习，

19、计划于2005年3月31日开展，当天天气情况是：晴，最高气温17，最低气温6，风向北风3至5级。事故应急指挥中心设在办公楼内。演习地点在办公楼北面的一片空地，空地的北面和东南面分别有2个出口。演习计划将盛有丙烯腈的储罐运到这片空地，但是为了防止演习发生意外事故，储罐只剩余约1/5体积的丙烯腈。演习导演人员将贮罐阀门打开，让丙烯腈流出并聚集在储罐的围堤内，与空气接触后，迅速产生刺激性蒸气。贮罐附近有3名工作人员因吸入有毒蒸气而昏倒在地，不醒人事，剩下1名工作人员在昏倒前成功报警。工厂其他工人闻到刺激性气味后，立即纷纷从东南出口自行逃离工厂，启动应急预案后，厂长立即向市安全生产监督管理局、环境保护

20、局2个主管部门报警。为增强演习的效果，演习前开展了培训。重新复习了工厂的应急预案，让所有人员了解在紧急情况下自身的责任，并且知道自己在演习过程中应该向谁汇报、对谁负责。此外还将演习的程序、内容和场景和演习程序开展全员了培训。问题：请指出上述演习计划里4处不正确的做法。参考答案：1.在有毒有害气体泄漏时，事故指挥中心不应该设在事故现场的下风向；2.演习泄漏时不应该采用真正的有毒化学品；3.根据危险化学品条例，启动应急预案后，用人单位应立即报告当地负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门和公安、环境保护、质检部门，而本演习只汇报了2个部门；4.开展演习响应行动人员培训时不应该介绍演习的场景。 隐患

21、整改与事故调查处理案例的分析 掌握安全生产事故的调查和处理方法 掌握隐患整改和事故预防措施方面的知识。例7：某乡办煤矿。设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。 该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。 该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照乡镇煤矿安全规程采取防尘措施，造成井下煤尘积存。年月日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共

22、下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元。 1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；2、根据安全生产法提出初步处理建议；3、提出防止同类事故措施建议。 参考答案： 1、直接原因：由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚；该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施

23、，造成井下煤尘积存；井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点火源），导致此次事故。间接原因： 该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任；（2）该矿超限生产。（3）该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等；三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等；井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。 2、 根据安全生产法第77条，依据事实、情节，追究当地安全

24、生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任； 根据安全生产法第80条、81条、82条及83条、，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任； 根据安全生产法第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任； 根据安全生产法第93条，对该矿进行处理。 3、措施建议 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿； 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查； 按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章

25、制度、安全操作规程等，并严格执行； 按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。 案例8 某煤矿瓦斯爆炸事故调查组的组成一、事故经过2002年1月26日8时，某煤矿92人下井作业，分四个组作业，一个组到413采煤工作面17号眼出煤，2个组到17号切眼掘进。另外一个组去采面回风巷回收铁棚子，他们8时左右到达工作场所开始进行回收作业，完成任务后往外走，感到双耳突然气压增大，约两min听不到任何声响，他们感觉出事了，可能是413采煤工作面发生了瓦斯爆炸，立即报告调度室。调度室接到报告后立即通知救护队、医院、矿领导及有关人员，煤矿组成抢险救灾领导小组，派救护队进入413工作面进行抢救

26、。救护队连续工作20多个小时，先后发现28名遇难人员尸体，抢险救灾领导小组考虑救护队已非常疲劳，且遇难的29人中已有28人已找到，因此决定27日上午让救护队员休息半天，下午再继续寻找另1名遇难者。27日12:00抢险救灾领导小组安排救护队到413工作面寻找另1名遇难者的同时，又安排26人到413工作面外进风巷清理维修，为寻找另1名遇难人员做准备，当救护队和维修作业人员还未到达作业地点时发生了第二次爆炸，使走在前面的21人当场死亡，5人受伤。问题：一、事故调查组成员应该具备那两方面的条件,具体到这起事故，主要需聘请哪方面的专家进行爆炸技术鉴定。二、这起事故是由两次事故组成的，第一次是在生产作业时

27、发生的事故，第二次时在抢险救灾过程中发生的事故，两次事故的性质不同，是否应该按两次事故进行调查和处理。三、这起事故应该由哪一级的煤矿安全监察机构组织调查。四、调查组应该由哪些部门参加。参考答案：一、调查组成员应该具备的条件：1.具有事故调查所需要的某一方面的专长；2.与所发生事故没有直接利害关系。这起事故应该聘请瓦斯爆炸方面的专家进行技术鉴定。二、按照特别重大事故调查程序暂行规定，这是一起特别重大事故，不能按两起特大事故进行调查处理。三、这是一起特别重大事故，应当由国家煤矿安全监察局组织调查。四、调查组应该由煤矿安全监察机构、公安部门、煤炭管理部门、监察部门和工会组织组成。案例9 危险化学品单

28、元操作过程公司是一家中外合资化工企业，位于县镇，公司占地面积3万平方米，建筑面积1万平方米，从业人员320人。8月31日，该公司的一个分厂，在一号反应釜合成间硝基苯甲醚时，反应釜发生爆炸，反应釜上部的搅拌电机及一些附属设施飞离反应釜，釜内的化学物质喷出引起爆燃，造成3人死亡，直接经济损失89.4万元。经查明，该事故是一起重大责任事故，事故的直接原因是：在8月31日当天的中试过程中，当反应釜内压力接近工艺规定控制值的情况下，当班工人继续加大投料量，但没有向釜内盘管通冷却水和及时加入足够的氧气量控制副反应速度和温度，导致釜内压力急剧升高发生爆炸。事故的间接原因有：一是该公司间氨基苯甲醚中试方案技术

29、措施不周全，未及时从工艺、设备和操作上采取有效的安全防护措施，也没有安排专门的安全生产教育和培训。二是公司有关人员未取得上岗资格证书，员工的安全技术素质不能满足岗位要求。三是该公司未按规定认真落实各级各类人员的安全生产责任，未建立切实有效的安全操作规程，没有及时消除事故隐患。1、 简述该公司可采用的危害辨识方法？答：该公司可采用以下危害辨识方法：（1）分析材料性质和生产条件分析方法；（2）经验分析法；（3）相互作用矩阵分析法；（4）重大危险源辨识方法；（5）事故树分析法；（6）安全检查表法等。2、 简述该公司进行风险评价时，适合采用的评价方法？答：该公司进行风险评价时，可采用以下评价方法：（1

30、）安全检查表法；（2）预先危险分析（PHA）；（3）故障类型及影响分析（FMEA）；（4）危险可操作性研究（HAZOP）；（5）危险指数方法（如美国道化学公司的火灾、爆炸危险指数评价法、帝国化学公司危险度评价法等）（6）事件树分析（ETA）（7）事故树分析（FTA）3、 简述间硝基苯甲醚泄漏的处理？答：间硝基苯甲醚发生泄漏后，应隔离泄漏污染区，限制出入。切断火源。建议应急人员佩带自给式呼吸器，穿一般作业工作服。同时，尽快找到泄漏原因，采取堵漏措施。小量泄露：用洁净的铲子收集于干燥、洁净、有盖的容器中。大量泄露：收集回收或运至废物处理场所处置。4、 阐述防止该公司此次事故再次发生的安全管理对策措

31、施？答：针对本次事故发生的情况，应采取以下安全管理对策措施：（1）该公司主要负责人应组织制定并落实安全生产责任制；（2）针对每个岗位，应制定相应的安全操作规程；（3）加强工人的安全培训教育工作，使工人能够严格执行规章制度和操作规程，知道本岗位存在的危险有害因素及相应的防护措施、应急措施，提高工人的安全意识；（4）危险化学品操作人员应该经过专业培训，并持证上岗；（5）加强安全监督检查的力度，发现问题及时进行整改；（6）针对生产过程存在的重大危险源及可能出现的紧急情况，确定应急组织机构，制定应急预案，配置应急设备、物资，并进行演练。隐患整改与事故调查处理案例的分析 例10：1999年1月，一造纸厂

32、发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒，其中4人死亡。事故发生经过：按照惯例，工人于早上7点停机，并经过往浆渣池中灌水、排水的工序后，8点左右有2名工人下池清扫浆池，当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下，擅自下池救人，先后有6人因救人相继晕倒在池中，另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此，已有10人中毒。厂领导赶到后，立即组织抢救，经往池中灌氧、用风扇往池中送风后，方将中毒者全部用绳子拉出池来。由于本次中毒发生快，中毒深，病情严重，10例病人在送往医院后，已有6例心跳和呼吸停止，虽经多方努力抢救，至当日下午4时20分，已有4人死亡。 分析上述事故发生的原因

33、，并说明理由。 在事故发生后，事故调查前，如何保护现场？ 此事故的调查组应由谁组织？说明理由。 对以上发生的事故进行事故责任分析。 根据事故后果和事故责任者应负的责任提出你对此事故的处理意见，并说明理由。 写出预防同类事故发生的建议措施。 参考答案1、分析上述事故发生的原因，并说明理由。 （1）浆池硫化氢产生的原因。造纸的过程中，使用大量的含硫化学物质，通常情况下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中，再加上含硫有机物的腐败，就会释放处大量的硫化氢气体，由于比重较大（1.19）而沉积于浆池的底部。 （2）工人严重违反操作规程。硫化氢是

34、剧毒的窒息性气体，在没有良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环境中工作的。但本次清洗浆池前，水仅灌注了四分之一，且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。 （3）缺乏安全及应急措施。现场调查发现用于鼓风的鼓风机发生故障。 （4）缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱。 （5）缺乏必要的防毒急救安全知识教育。2、在事故发生后，事故调查前，如何保护现场？ 为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应做到： 1）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。2）认真保护事故

35、现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态、不得破坏。 3）为抢救伤者需移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 4）保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必须的草图梗概和图片；仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。3、此事故的调查组应由谁组织？说明理由。 根据企业职工伤亡事故分类标准中的规定，本事故有4人死亡，属于重大死亡事故。 根据事故调查处理的分工规定，该事故的调查由省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门和工会组成，负责调查工作。 4、对以上发生的事故进行事故责任分析。 入池工人为事故的直接责任者，他们的行为与事故的发生有直接关系。 该企业的主要

36、负责人负领导责任，因为该企业没有狭小空间作业规程，职工无章可循，未按规定对职工进行安全教育培训和技术培训，造成事故。 其中企业主要负责人又负主要责任。5、根据事故后果和事故责任者应负的责任提出你对此事故的处理意见，并说明理由。 根据安全生产法第十七条，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： 1）建立、健全本单位安全生产责任制； 2）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程； 3）保证本单位安全生产投入的有效实施； 4）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； 5）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； 6）及时、如实报告生产安全事故。 该生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责，应责令限期改正；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿；依照刑法有关规定追究主要负责人的刑事责任。6写出预防同类事故发生的建议措施。（1）配备监测报警仪器和个人防护用品；（2）维修鼓风设备，完善通风设施；（3）以低毒代高毒；（4）建立健全安全监督检查制度和狭小空间安全操作规程；（5）加强员工培训，提高安全意识；（6）建立事故应急预案，配备防护和抢救设备设施，组织培训和演练。 第 14 页 共 14 页