工伤保险待遇申领表_14050.docx
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工伤保险待遇申领表单位名称（盖章）： 单位编号： 姓名个人编号身份证号码申领待遇类型伤残待遇伤残津贴 生活护理费 一次性伤残补助金 一次性工伤医疗补助金工亡待遇丧葬补助金 一次性工亡补助金 供养亲属抚恤金 医疗待遇医疗费 康复费 辅助器具费 住院伙食费 交通费 食宿费供养亲属信息姓名身份证号码供养关系是否孤寡老人或孤儿现居住地址联系电话承诺声明本人对提交材料的真实性负责，愿意承担由此产生的一切法律后果。申领人： 联系电话 申领日期： 年 月 日
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