留守儿童的调查问卷.doc

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1、留守儿童的调查问卷亲爱的同学们:你们好！在现在的学生群体中，有很大的一部分同学都是来自留守儿童的家庭，缺少父母的关爱。因此，我们想针对留守儿童各方面的情况进行调查，我将对每个人信息严格保密，希望你们能认真地回答问题哦，谢谢大家！1、性别(单选题*必答)男 女2、家庭主要收入来源(单选题*必答)农业 经商 外出打工 其他3、监护人(单选题*必答)母亲 父亲 祖父母 外祖父母 亲戚 同辈监护 独立生活 其他4、监护人的文化程度(单选题*必答)文盲 粗识字 小学 初中 高中以上5、监护人对你的态度(单选题*必答)关爱 没办法推脱 冷谈 其他6、你的性格属于哪种类型(单选题*必答)开朗 内向 任性 暴

2、躁 柔弱 其他7、父母外出务工一般多长时间回来一次(单选题*必答)一到三个月 三个月至半年 半年至一年 一年以上8、父母隔多久和你联系一次(单选题*必答)一周以内 一周到一个月 不固定 不联系9、你希望父母多久和你联系一次(单选题*必答)每天 一周以内 一周到一个月 无所谓10、父母打电话时会关心你的生活学习等情况吗(单选题*必答)关心 偶尔会 从不11、父母不在家时，学习有困难最希望谁帮你解决(单选题*必答)父母 老师 爷爷奶奶 同学或朋友 其他人12、你的学习成绩怎样(单选题*必答)优秀 中等偏上 中等或中等偏下 相当差13、监护人会督促你学习吗(单选题*必答)经常会 偶尔会 从来不会14、心情不好或有烦恼的时候会怎么做(单选题*必答)和老师说 和同学或朋友说 告诉父母 埋在心里 其他15、你觉得身边的人关心你吗(单选题*必答)很关心 很少关心 不关心16、每天按时吃饭吗(单选题*必答)按时 不按时提交