医疗保障局2020年上半年工作总结.docx

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1、医疗保障局2020年上半年工作总结医疗保障局2020年上半年工作总结2020年上半年以来，在县委、县政府的坚毅领导下，在上级业务主管部门的细心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决实行县委、县政府工作要求，根据主动作为、走在前列的改革发展理念，坚决履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展、三医联动有成效的良好局面。一、工作开展状况（一）旗帜显明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作，推动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，坚固树立“四个意识”，坚决“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，仔

2、细落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，仔细落实党风廉政建设责任制，主动排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。（二）扑下身子抓落实，医保惠民政策落实到位，持续提高群众医疗保障水平。1、全面落实居民报销政策，接着提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平。一是做好医保征缴工作。2020年度居民医保参保缴费工作由医保部门和税务部门联合进行征缴，采纳网上缴费与银行缴费结合的形式，极大便利参保居民，上半年共完成参保缴费795628人，征收基金2亿余元。职工医疗保险费共征收10862万元。二是做好报销

3、支付工作。2020年上半年基本医疗保险报销2亿余元。职工医保基金合计支出2381万元。三是接着推动县内定点医疗机构跨省异地联网结算和实现省内一卡通工作。目前全县有8家定点医疗机构实现跨省异地联网结算，118家定点医药机构实现省内一卡通业务。四是完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制。已完成“两病”门诊办理49817人，其中办理高血压38351人次，糖尿病11367人次，保证“两病”药物品种齐全，落实100%报销政策。五是做好门诊慢性病审批工作。2020年上半年门诊慢性病审批5498例次，门诊特别病种审批772例次。2、扎实抓好医疗救助等民生实事。2020年，通过医疗救助资金资助低保对象、特困

4、供给人员、贫困人口、持证残疾人共44500人参与居民基本医疗保险，全额代缴个人缴费金额1112.5万元。“四类人员”到市内定点医疗机构治疗的实现“一站式”结算，2019年12月至2020年5月，通过“一站式”结算平台全县共救助城乡低保户、特困供给人员、贫困人口门诊3595人次、住院5453人次，共计医疗救助资金695.75万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。3、主动推动长期护理保险制度及离退休老干部家庭病房工作。我县第一人民医院、妇幼保健院、郯城卫生院和郯城仁康医院为首批临沂市长期护理报销定点机构，加快完善实施细则，加快组织实施，使失能人员尽快享受到制度的优越性，增进参保群众在共建共享发展

5、中的获得感和华蜜感。4、坚决打赢医保脱贫攻坚战。建立医保扶贫台账，主动与扶贫、民政部门对接，实行贫困人口动态管理，刚好更新参保数据，做好贫困人口的应保尽保工作。为确保贫困人口门诊慢性病待遇，开通门诊慢性病绿色通道，依据年度结算数据及帮扶干部入户走访反馈信息，为全县符合门诊慢性病贫困人口办理门诊慢性病3481人；加大医保扶贫宣扬力度，上半年共印制医保扶贫政策明白纸12000余份，支配专人逐一张贴到贫困户家中。（三）重拳打击欺诈骗保，全面加强医保基金监管，医保基金运用效益进一步提高。一是规范和完善基金财务制度及内控管理制度和方法。制定了业务经办流程，确保了基金管理和各项操作流程的规范性，有效防范操

6、作风险。二是深化开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。多次组织定点医疗机构召开全县医保基金运用问题自查自纠工作部署会议，要求并督促各定点医疗机构深刻相识基金监管工作面临的新形势、新要求，刚好开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约状况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位，守好群众“救命钱”。三是深化开展“打击欺诈骗保、维护基金平安”集中宣扬月活动。2020年4月我县正式启动了为期1个月的“打击欺诈骗保，维护基金平安”集中宣扬活动。乡镇（街道）、定点医药机构高效联动。出动宣扬车辆，“进定点医药机构”，“进乡镇（街道）”，“进村居”，实现了宣扬全覆盖，郯城电视台对打击欺

7、诈骗保，维护基金平安宣扬活动进行了专题报道。四是利用信息化，助力稽查审核。启用“互联网+医保”的工作模式，学习费县先进阅历，引进移动稽核系统智能审核，为监督工作供应便利。五是高密度、多频次监督检查。通过夜间巡查、县区互查、联合飞行检查等多种措施，对费用增长过快涉嫌违规定点医疗机构重点检查。截止目前，共检查定点医疗机构23家次，抽查定点药店49家，不予支付违规基金61.97万元，查处违规报销病历4起，违规报销基金7.2万元，大病补偿金额6.87万元。对1家药店进行停网整顿，大大削减了各定点医药机构违规行为的发生。（四）推动医保电子凭证推广应用。全面推动职工定点医药机构的医保电子凭证的开通宣扬、推

8、广运用工作，让广阔参保职工充共享受到医保电子凭证带来的便捷性、平安性。目前，117家定点药店和8家定点医疗机构实现电子医保凭证联网即时报销。对全县110家职工定点零售药店开展医保电子凭证推广运用专项检查，共抽查49家。（五）全面实施流程再造，推动医保经办服务水平进一步提升。仔细落实“一窗受理一次办好”改革的要求，根据申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的目标，对医保经办服务事项全面实施流程再造、精简优化。二、存在问题1、医保资金和医疗救助资金压力逐年加大。随着老龄化以及慢性病人逐年增加，住院费用明显增加，尤其是退休人员住院人数增多，给医保基金增加了肯定的负担，基本医

9、疗保险统筹基金支出逐年递增，依据目前统计贫困人口就医药费用减免报销状况，增幅较快，医保费用支出也较去年明显增大，医保资金支付存在较大压力。小病大医、不合理检查收费、乱用高价位药物和抗生素等定点医药机构违规现象仍有发生。2、医保脱贫攻坚工作还需进一步加强，贫困人口慢性病排查办理工作更加细致。3、医保经办服务不到位。医保经办服务平台向乡镇、村（社区）延长不够，还不能满意群众便捷的需求，还存在很多制约因素，须要不断创建条件，改善设施，提升办理服务实力。三、下步工作准备1、强化管控，严打欺诈骗行为保。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行为出重拳、下狠手、

10、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。医保基金运行链条长，涉及的层次、部门、环节较多，基金管理存在潜在风险，须要进一步明确政府相关部门职责，下一步，我局将加强部门沟通、协作，构建内部监管和外部监管相结合的监管机制。成立由医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等部门组成的医保基金监管工作联席会议，刚好协调解决医保基金监管工作中的重大问题，实行联合惩戒。加大个案查处和信访办理工作力度。做好调查探讨，加强医保基金审计稽核，搞好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和平安系数。2、刚好研判，做好医疗保障扶贫。紧扣基本医疗保障政策，坚持现行脱贫攻坚工作标准，逐条梳理、逐项评估、逐户逐人进行摸排，做到村不漏组、组不漏户、户不漏人，切实保证贫困人口参保率100%。根据国家和省有关部署要求，在政策、服务与队伍上挖潜增效，发挥好医疗保障扶贫关键作用，解决好“因病致贫、因病返贫”突出问题，确保贫困群众患病有人治、治病能报销、大病有救助。3、优化服务，做好做实便民服务工作。抓好异地就医干脆结算，推动基础制度整合和完善，完善大病保险和医疗救助制度，提高经办服务效率，加快标准化和信息化建设。加快推动医保经办服务下沉工作，深刻把握医疗保障工作的新形势、新定位、新要求，充分释放医保职责整合红利。