糖皮质激素软膏_糖皮质激素在非感染性角膜疾病和角膜屈光手术中的应用.docx

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1、糖皮质激素软膏_糖皮质激素在非感染性角膜疾病和角膜屈光手术中的应用 中图分类号：R776.1文献标识码：B文章编号：1672979X(2009 1糖皮质激素分类 肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)是一种肾上腺皮质激素，属甾体类化合物，由束状带合成和分泌，有氢化可的松和可的松等，其分泌和生成受促肾上腺皮质激素(ACTH)调整。生理状况下所分泌糖皮质激素主要影响物质代谢，超生理剂量的糖皮质激素有抗炎、抗免疫等药理作用。 糖皮质激素类药物依据其血浆半衰期分短、中、长效三类。短效包括氢化可的松、可的松；中效包括泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙、曲安西龙；长效包括地塞米松、倍他米松等。 糖皮

2、质激素分为酮类(ketones)和酯类(esters)。酮类包括地塞米松、强的松龙、利美索龙(rimexolone)、氟米龙(fluorometholone)等；酯类包括氯替泼诺(loteprednol)。酮类的泼尼松龙分子中的C20被酯替代，形成了氯替泼诺3。 20世纪80年头初Bodor等4提出了基于代谢理论的“软药设计(softdrugdesign)”构想。软药是指具有生理活性的药物，在体内经过预期可控的代谢途径形成无毒无药理活性的代谢物，不蓄留体内发生有害的后续反应。软药设计是将化合物的构效关系(structureactivityrelationship，SAR)与构代关系(struc

3、turemetabolismrelationship，SMR)以及理化性质相结合，以设计出更平安的化合物，提高平安和治疗指数，降低不良反应。氯替泼诺就是作为“软药”依据Bodor原理探讨设计的。与泼尼松龙不同，氯替泼诺易被水解为无活性的有机酸，用于眼睛后快速代谢为无活性产物，降低了系统毒性，抗炎作用则比泼尼松龙强。1998年3月FDA批准氯替泼诺上市，国外眼用混悬液0.5Lotemax广泛用于白内障患者手术后的抗炎。氯替泼诺能与眼内糖皮质激素受体结合，易穿透角膜，抗炎作用强度大于地塞米松1.5倍。氯替泼诺的抗炎作用与醋酸泼尼松龙相当，但在眼压上升方面则平安的多。 2糖皮质激素的抗炎作用机制 糖

4、皮质激素可降低血管通透性，抑制多种炎症介质和炎症过程因子，抑制参加炎症发生的多种酶类，抑制花生四烯酸代谢产物的产生，抑制炎症细胞的功能和向炎症部位聚集，从而实现抗炎作用。 糖皮质激素能对抗各种缘由如物理、化学、生理、免疫等引起的炎症。炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，改善红、肿、热、痛等症状；后期可抑制毛细血管和纤维母细胞增生，延缓肉芽组织生成，防止瘢痕形成，减轻后遗症。须留意的是，炎症反应是机体的一种防卫功能，炎症后期的反应更是组织修复的重要过程。因此，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时也降低了机体的防卫功能，可致感染扩散，影响切口愈合。 3糖皮质激素的副作用

5、长期运用糖皮质激素药物可引起小梁网变性，房水流出受阻致眼压上升。早期停药可自行缓解，长期运用会造成小梁网不行逆损害，进而危害视神经，须手术治疗。过去，白内障术后需运用激素眼药水12个月，眼压上升多发生于用药26周。患者对糖皮质激素的敏感性有个体差异，眼压上升程度也与糖皮质激素的种类、浓度、频度和用药持续时间有关。眼压上升的临床表现与开角青光眼相像，用药史有助于鉴别诊断。多数患者停用糖皮质激素后眼压可渐渐复原正常，如停药后眼压仍持续上升，可按开角型青光眼治疗原则处理。发病隐匿的开角青光眼应用糖皮质激素后眼压可明显上升，因此可疑青光眼或有青光眼家族史的个体应避开长期运用。必需长期糖皮质激素治疗者应

6、亲密视察眼压状况。 以往运用醋酸泼尼松眼药水，眼压上升几率为1/14，易致青光眼，不仅增加治疗费用，也降低了患者的满足度和舒适度。现在的角膜切口术明显减轻了术后反应和手术损伤，高效非甾体类消炎药削减了糖皮质激素的运用时间，新的激素眼药水(例如Lotemax)使眼压上升几率大大降低。Lotemax在取得抗炎效果的同时使眼压上升发生率降至1/505。 4运用抗炎药物的必要性 近10多年来，白内障手术技术的进步使术后眼内炎症明显减轻6。由于白内障超声乳化手术切口小、闭合好、损伤轻，术后运用糖皮质激素的时间可以缩短至714d，有些患者术后没有明显的炎症，甚至可不用激素药物。但由于无法预料术后炎症反应的

7、轻重，建议全部患者均常规运用抗炎药物。较之非甾体类消炎药，糖皮质激素治疗不仅削减炎症的新中间产物释放，而且变更中间前产物7，因此是白内障术后抗炎的主要用药。非甾体类消炎药不引起角膜上皮细胞损害和眼压上升，其适应证广泛，但其作用没有糖皮质激素快速和明显。 Masket等8探讨指出：75的患者可单独运用非甾体类消炎药而不需运用糖皮质激素。但假如不运用糖皮质激素，有些患者术后炎症反应明显，检查可发觉虹膜睫状体炎、前房炎症细胞甚至渗出。尽快抑制炎症是白内障术后处理的关键，所以我们建议，用疗效轻副作用小的糖皮质激素(例如Lotemax)局部点眼，结合非甾体类消炎药治疗术后炎症。 5糖皮质激素的给药途径

8、糖皮质激素的给药途径有点眼、眼周注射、眼内注射或全身应用。白内障术后一般用局部点眼治疗。糖皮质激素滴眼剂可以很好地穿透角膜，在房水中达到有效浓度。 局部用药最常用的是每日4次，可用于硬核或成熟白内障手术中运用了染色剂，色素膜炎史、外伤性白内障、儿童白内障、玻璃体手术后并发性白内障、后囊裂开、虹膜损伤以及不合作的患者。这类患者手术后的炎症反应可能较重，仅滴眼药水可能不够，有时须要结膜下或半球后注射糖皮质激素。炎症明显的患者还须要手术结束时局部结下注射地塞米松。发生手术并发症的患者，结下注射限制炎症好于局部滴药，有时须要玻璃体腔内注射或者前房内注射，最好选用无防腐剂药物。然而，前房内药物滞留的时间

9、很短，溶液很快排出，混悬液滞留时间会长些。文献报道9，通过睫状体玻璃体腔内注射限制眼内炎症，但眼压还有上升的可能，患者也会出现视物模糊或者漂移物等不适。假如局部滴眼、结下注射还不能限制，尤其是特别的、难以限制的色素膜炎，可用静脉注射或口服糖皮质激素。 白内障术后加用非甾体类消炎药可明显削减黄斑囊性水肿。一般状况下，术前3d起先运用非甾体类消炎药和三代或四代喹喏酮类抗菌药眼药水，每日4次。手术后加用激素眼药水，每日6次或者2h1次，1周后减至每日4次。术后运用激素眼药水23周，非甾体类消炎药46周。加用非甾体类消炎药后，激素眼药水的运用可明显削减。 6结语 白内障手术假如顺当，没有过多的并发症，

10、术后可以只用非甾体类消炎药，但炎症反应可能会明显。手术前后运用非甾体类消炎药，结合短时间运用副作用少的激素是多数学者的倾向，也是白内障手术后用药的趋势。 药物的持续发展可能会推出更强的非甾体类消炎药，也可能会推出更平安的糖皮质激素或用更小的剂量。缓释装置可将甾体物质汲取在晶状体缓释材料中，可能是前房内药物，或者是植入眼内的小球，或者是吸附有抗炎症药物混合物的植入物。希望会出现甾体和非甾体类消炎药的复方制剂，并通过运用眼内缓释装置，不再运用局部药物10。 HJ*1/3 参考文献 1SimoneJN，WhitacreMM.Effectsofantiinflammatorydrugsfollowin

11、gcataractextractionJ.CurrOpinOphthalmol，20012:6367. 2AbelJrR，AbelAD.Perioperativeantibiotic，steroid，andnonsteroidalantiinflammatoryagentsincataractintraocularlenssurgeryJ.CurrOpinOphthalmol，1997，8:2932. 3DevganU.Lotemax:SteroiduseaftercataractsurgeryJ.EyeWorldSupple，2006，August. 4BodorN，BuchwaldP.So

12、ftdurgdesign:generalprincipleandrecentapplicationsJ.MedResRev，2000，20(1):58101. 5NovackGD，HowesJ，CrockettRS，etal.ChangeinintraocularpressureduringlongtermuseofloteprednoletabonateJ.Glaucoma，1998，7:266269. 6RowenS.PreoperativeandpostoperativemedicationsusedforcataractsurgeryJ.CurrOpinOphthalmol，1999，

13、10:2935. 7SherifZ，PleyerU.Corticosteroidsinophthalmology:pastpresentfutureJ.Ophthalmologica，2002，216:305315 8MasketS.ComparisonoftheeffectoftopicalcorticosteroidsandnonsteroidalsonpostoperativecornealastigmatismJ.JCataractRefractSurg，1990，16(6):715718. 9KG*1GillsJP，GillsP.EffectofintracameraltriamcinolonetocontrolinflammationfollowingcataractsurgeryJ.JCataratctRefractSurg，2005，31(8):16701671. 10BragaMeleR，ChangDF，LaneSS，etal.Steroiduseincataractsurgery:Onitswayout?JEyeWorld，2007April.WT