《洛杉矶来客》(六)-波兰来客.docx

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1、洛杉矶来客(六):波兰来客 编者按： 在当今世界上多种形式的卫生保健模式中，美国的体系独树一帜。 众所周知，美国是世界上在健康领域花费最高的国家，一年的卫生总费用几乎占国内生产总值(GDP)的16。管理式保险如何在保障医疗服务质量的同时限制医疗费用?如何影响医疗服务供应者和消费者的行为?它与政府、医疗机构和人员是什么样的关系?医疗机构、医生和病人之间又是什么样的关系?看病的钱从什么地方来，花到什么地方去了? 美国卫生保健体制与健康保险体系探秘系列通过一位在美国保险公司工作的中国人的亲身经验，为您回答诸如此类的问题。帮您全面了解美国的卫生保健体制和健康保险。它山之石，可以攻玉，希望能对我国的医药

2、卫生体制改革供应有益的借鉴。 上期说到，许多学员对美国健康保险公司的运作方式感到新奇，纷纷提出了自己的疑问。于是，w健康保险公司派出了多个核心部门的专家，为中国客人解答疑问。 “我们中国医院的服务价格是由政府主管部门定的。我想问一下，美国医院的服务价格是由医院还是政府制定?你们保险公司能在多大程度上影响价格?” “美国的医院都有自己的收费书目。自费病人要按这个价格书目付账。但是，对于保险公司，尤其是像我们这样有许多会员的大公司，医院的价格只是谈判的参考。医院要么给我们打折，要么接受我们提出的价格，这些正是谈判的内容。有点像在市场买东西，经过一番讨价还价，最终得到一个双方都能接受的价格。” “那

3、你们提出的价格以什么为依据?” “我们有两方面的依据。一个是联邦政府的老年人与穷人健康保险管理局的定价。美国65岁以上老年人的健康保险由联邦政府出资。不过，老年人口越来越多，政府的经费压力越来越大。所以，老年人与穷人健康保险管理局制定了很多费用限制的措施，包括各种医疗项目在不同地区的定价。我们这些商业保险公司也借用老年人与穷人健康保险管理局的价目表作为一个重要参考。另一个依据来自我们对市场的分析。我们的理赔数据库有近几年每家医疗机构的索费纪录。从中可以分析每一项服务的平均收费和改变的幅度与趋势。我们雇佣了一大批从事数据库管理和医学统计学的专业人员，帮助分析和论证我们与每一家机构的每一轮谈判。”

4、 “您所说的价格是以什么为单位计算的?就诊次数，还是住院的天数?”明显，客人们对医疗价格很关切。 “取决于就诊场所是住院还是门诊。也取决于疾病诊断和治疗措施的分类。住院的价格一般按天数算，同时结合疾病诊断。比如，心脏病一天可能是5，000美元，消化道疾病一天可能是3，000美元。也要看病人是在一般病房还是特殊监护室。特殊监护室的价格确定高于一般病房。门诊的定价要看治疗措施的类别，不是笼统地按人次计算。现在，门诊开展的各种治疗项目超过了5，000种。我们把它们根据困难的程度分成了十大类型。每一类型一个价格。” “您所说的手术价格指的是外科大夫的人工酬劳，还是医院设施与协助费用?”客人们对价格方面

5、的爱好依旧深厚，轮番提问。 “医院的合同价格只包括给医院的付费。医生的酬劳另当别论。手术以后，医生和医院会分别给我们送来账单。” “那材料费怎么办呢?是付给医生还是医院?” “这也是合同的一项内容。有些手术涉及昂贵的材料或永久性植入物，比如人工晶体、金属关节、动脉支架、心脏起搏器等。合同必需明确这些材料是单独付费，还是包在手术费用中。但是，无论怎样，这些材料费都包括在医院的账单上。医生的账单只包括他们的手术收费，也就是人工费用。” 路易斯(前文已做介绍，他是负责与医院进行谈判的专家)回答完了这个问题，就向客人们表示自己的任务完成，希望留足够的时间让别的同事介绍其他方面的工作。 他身旁的一位年轻

6、女士随即向大家微笑致意：“大家好!我叫蒂芙妮，是医疗成本管理部门的项目经理。我们部门的工作是找寻各种降低医疗费用的途径和措施，并且与公司其他部门合作，对这些措施进行充分的论证，在保障医疗质量的前提下付诸实施。我们的宗旨是合理、有效利用医疗资源，削减不必要的和无效的医疗活动，提高医疗保健的成本效益。” 蒂芙妮说话就像放连珠炮，中间不带喘气的。汪静的翻译有点应接无暇，杨教授连忙在一边补充。 “限制医疗费用最根本、最完备的措施当然是促进会员的健康了。我们公司最近几年推出的。全方位健康项目包括了一系列的健康管理和健康促进活动。从长远看，这些措施能渐渐改善我们会员的健康状况，降低各种慢性病的发病率，给我

7、们带来经济利益。不过，就目前来看，我们还须要实行其他措施。” 蒂芙妮如背家书，“一个方法是尽量削减对医院服务的依靠。医院的各种服务项目都是特别昂贵的。尽管我们的合同价格是打了折扣的，医院的费用还是远远高于其他医疗机构。你们可能会问，除了医院还有哪些医疗机构呢? 其中一个类型的机构叫做外科诊所。美国目前有几千家从事专业手术的外科诊所。病人可以在外科诊所接受手术治疗，不必去医院。外科诊所又叫手术中心，是近二三十年来兴起的。它是规模小，但是，专业性很强的小型医疗机构。 有些外科诊所是在医生诊所的基础上加了手术室。有些是结合专业特点特地设计修建的。现在，许多类型的手术，比如腹腔镜、结肠镜、关节镜、眼耳

8、鼻喉、四肢脊柱，甚至连膝关节和髋关节置换手术都可以在外科诊所做了。 这些手术原来都属于医院门诊服务的范围。现在，外科诊所渐渐替代了医院手术的门诊。在有些大城市，它们已经和医院平分秋色了。外科诊所的收费明显低于医院。保险公司自然乐于和他们合作。目前，w公司已经与许多外科诊所签了合同，把这些机构纳入了公司的医疗服务网络。”(未完待续) 本文精要： 美国的健康保险公司给医院的付费价格是通过与医院谈判达成的。 美国健康保险公司和医院的合同价格只包括给医院的付费。医生的酬劳要另外计算。 美国的健康保险公司限制医疗费用的一个最新措施是通过与外科诊所建立合作关系，代替医院门诊手术，降低对医院的依靠程度。因为外科诊所收费明显低于医院。