2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征-阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.docx

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1、2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征:阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 关键词 2型糖尿病；堵塞性睡眠呼吸暂停综合征；心血管疾病； 干预治疗 中图分类号：R587.1 文献标 识码：A 文章编号：1009_816X(2010)02_0137_02 堵塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是一种日渐受到 重视的与多系统学科相关联的疾病。OSAS可引发呼吸、心血管及内分泌等多个系统疾病，危 害人体健康，影响生活质量。近年来探讨发觉，2型糖尿病患者中存在OSAS的高患病率，OSA S患者又常合并2型糖尿病，且二者都极易诱发心血管疾病。本文就OSAS的概况、2型糖尿病 合并OSAS的流行病学、发朝气理及危害的干

2、预治疗作一综述。 1 堵塞性睡眠呼吸暂停综合征 睡眠呼吸暂停综合征是一种睡眠过程中呼吸暂停反复发作导致睡眠结构破坏，产生睡眠不实 感或白天嗜睡的病理现象。临床上最常见的是OSAS，指为每 夜7小时睡眠过程中呼吸暂停反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI，即平 均每小时睡眠呼吸暂停加上低通气次数）大于或等于5次/小时。其中，低通气是指睡眠过程 中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上并伴有动脉血氧饱和度（SaO2）较基础水 平下降大于或等于4%。 OSAS患者在睡眠中反复出现呼吸暂停，导致低氧血症和高碳酸血症，刺激儿茶酚胺、肾素、 血管惊慌素等的释放，可引起自主神经功能及内

3、分泌代谢紊乱，导致血压增高，并进而引起 心、肺、脑、肾等多器官多系统的变更。2004年美国国家联合委员会第7次报告(the JNC 7Report)指出，OSAS是继发性高血压的第一位致病因素。2008年中国长安高血压学术会议提 出：约50%的OSAS患者合并高血压，至少30%的高血压患者伴有OSAS；对OSAS患者进行持续正 压通气（CPAP）治疗可以显著降低昼夜血压，并进一步削减心血管事务的发生。有关资料 1显示OSAS患者除易发生高血压外，还极易并发冠心病、肺动脉高压、充血性心力 衰竭、中风和心律失常等心血管疾病。 2 2型糖尿病合并OSAS 2型糖尿病是一种常见的慢性疾病。随着病程进展

4、，多种并发症的出现严峻威逼到患者的健 康，其中心血管疾病是2型糖尿病的常见并发症之一。与非糖尿病人群相比，糖尿病人群心 、脑血管疾病的患病率高达24倍。中国心脏调查提示：约2/3的高血压患者、2/3的急性心 肌梗死患者、60%的急性卒中患者及77%慢性卒中患者合并高血糖。近年来多项探讨表明，餐 后高血糖对心血管疾病的预料更有价值。欧洲糖尿病诊断标准的合作分析(DECODE)和亚洲诊 断标准共同分析（DECODA）探讨均发觉，餐后血糖水平越高，心血管疾病风险也越高。餐后 高血糖能够加剧炎症和氧化应激，引起内皮功能紊乱，导致动脉粥样硬化，并最终触发心血 管事务。而闻名的DCCT和UKPDS两个大型

5、多中心临床试验安排表明，强化血糖限制能明显减 少微血管（眼、肾脏、神经）并发症的发生风险，也能削减大血管疾病的发生风险。 OSAS和2型糖尿病都易并发心血管疾病，而越来越多的探讨表明，2型糖尿病和OSAS常合并存 在。两者的相互关系已成为最近的探讨热点。OSAS和糖尿病的并存无疑会使心血管疾病的 发生率大大增加。 OSAS在成年人中的发生率为24%，2型糖尿病患者中OSAS的发生率更高。Einhorn D等 2探讨结果显示：若以睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）10次/小时来定义睡眠呼吸 暂停（SA） ，成人2型糖尿病患者中SA的发生率为48；若以AHI15次/小时来定义，发生率为36%；若 A

6、HI20次/小时来定义，发生率为29%。Foster GD等3探讨结果显示，在肥胖的 糖尿病患者中有86%患有OSAS，其中30.5%为中度OSAS，22.6%为重度OSAS。Shiba T等 4探讨发觉糖 尿病视网膜病变患者中有42%患睡眠呼吸紊乱，其中男性患者的发病率为50%，女性患者发病 率为27%。因而West SD等5提出糖尿病本身可能是独立的OSAS诱发因素。 3 2型糖尿病并发OSAS的机理 关于糖尿病患者发生OSAS的详细机制，至今尚未明确。1956年Burwell等人首先提出了肥胖 性低通气综合征，直至1976年Guilleminault真正提出睡眠呼吸暂停综合征的概念及其诊

7、断 标准。可以说OSAS是伴随着肥胖被发觉的，肥胖是OSAS发生的重要因素，而2型糖尿病患者 中约80%为超重或肥胖，尤其是腹型肥胖6。Alam I等7探讨发觉，内 脏脂肪组织可以分泌较多与异样代谢相关的激素和炎症前细胞因子，这些也可能与OSAS的发 生存在某种关联。 随着代谢综合征的提出，探讨者起先关注2型糖尿病的胰岛素反抗与OSAS的关系。大量探讨 认为，胰岛素反抗和OSAS独立相关。Meslier N8于2003年进行了一项基于临床的 男性人群 探讨，结果显示睡眠呼吸暂停严峻程度与胰岛素反抗正性相关。Punjabi NM等9 探讨表明 睡眠呼吸紊乱与胰岛素敏感性受损、葡萄糖效力和胰腺细胞

8、功能相关。患有轻度、中度、 重度睡眠呼吸障碍患者相对于正常人群分别有26.7%,36.5%和43.7%出现胰岛素敏感性下 降。Lam JC等10探讨发觉，作为反应胰岛素反抗程度的脂联素在中重度OSAS中是 独立于肥胖而受抑制的，这意味着胰岛素反抗可能部分或完全的导致睡眠呼吸紊乱的发生。 而Lam DC等11探讨表明，脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白（A_FABP）与OSAS和胰岛素 反抗相关联，并且是独立于肥胖因素，这种相关性在重度OSAS中更为显著。近年来BayazitYA等12尝试着从基 因水平说明OSAS的发生，认为胰岛素受体底物_1（IRS_1）的972位编码基因的多态性，尤其 是Gly/Ar

9、g突变或Arg的等位基因的出现与男性发生OSAS相关联，虽然这种相关性和OSAS的严 重程度没有明显相关性。 另外，糖尿病的高糖毒性和并发症也可以引起OSAS的发生。长期高糖毒性和脑血管硬化导致 的脑细胞缺氧，造成呼吸中枢受损，影响呼吸运动的调整，进而引起OSAS的发生。大部分2 型糖尿病患者存在微血管病变及自主神经病变，引起上呼吸道肌肉运动不协调，肌肉松弛而 导致OSAS。Kabitz HJ13等最新探讨发觉非意志性呼吸神经肌肉功能与糖尿病多 神经受损亲密相关。 2型糖尿病不仅增加OSAS的发生，而且可以加重OSAS的症状，甚至导致死亡。Bottini P等 14探讨发觉糖尿病合并自主神经损

10、害的肥胖患者，睡眠呼吸暂停/低通气出现的更 频繁，持续时间也更长。反过来，睡眠呼吸紊乱也可以导致糖尿病快速进展及心血管疾病的 发生和死亡率的上升。Lavie P等15发觉OSAS患者中糖尿病导致的死亡率仅次于C OPD和慢性心衰。 4 2型糖尿病合并OSAS的干预 国内最新探讨16表明，强化降糖治疗对于2型糖尿病合并OSAS的患者有肯定疗效 ，能改善 呼吸暂停及紊乱指数，对于超重患者效果更好。该探讨提出强化降糖治疗能有效改善呼吸紊 乱的可能机制为：严格限制血糖可以降低高血糖的毒性作用，改善胰岛素反抗，阻断两种疾 病相互影响的共同通路，从而改善睡眠呼吸暂停的症状。但目前尚没有更多的探讨来支持该

11、论点。 睡眠呼吸暂停的治疗：（1）留意休息，侧位睡眠；（2）戒烟戒酒，停用冷静催眠药物；（ 3）减肥治疗：由于肥胖和2型糖尿病及OSAS的关系极为亲密，并与严峻程度正性相关。因而 体重的限制对糖尿病睡眠呼吸暂停患者的意义重大。（4）药物治疗：包括应用增加上气道 开放 、减低上气道阻力的药物、呼吸兴奋剂及变更睡眠结构的药物。（5）经鼻持续正压通气（n _C PAP）治疗；（6）外科手术治疗：包括悬雍垂腭咽成形术、下颌骨前移或舌骨悬吊术及气管 切开造口术等。 其中，n_CPAP治疗是目前临床治疗OSAS最常用的方法。1981年Sullivan等首先报告n_CPAP治 疗对OSAS有效，此后被较多探

12、讨证明。近年来多项探讨表明n_CPAP治疗可以稳定夜间血糖， 改善血糖限制。Schahin SP等17认为OSAS是胰岛素敏感性受损的关键因素，而长 时间的规 则而有效的n_CPAP治疗可以增加胰岛素敏感性，从而改善胰岛素反抗。Wang H等18 探讨发 现短期（7天）的n_CPAP治疗也可以改善病人缺氧，增加胰岛素敏感性，并削减UPPP（腭咽 成形术）的手术风险。Cuhadarolu C19等探讨表明对于患有中重度睡眠呼吸暂 停的病人，合适的n_CPAP治疗可以增加胰岛素分泌实力，削减脂联素、总胆固醇和低密度脂 蛋白水平。 综上所述，OSAS和2型糖尿病都是心血管疾病的高危因素，而2型糖尿病

13、合并OSAS对心血管的 损害将会更为严峻。因而早期发觉2型糖尿病合并OSAS，并予以刚好全面的治疗，可以有效 改善患者的症状及生活质量，并减低患者心血管疾病的发生率和死亡率。 参考文献 1Schulz R, Grebe M, Eisele HJ, et al. Obstructive sleep apnea_relat ed cardiovascular diseaseJ. Med Klin (Munich),2006,101(4):321-327. 2Einhorn D, Stewart DA, Erman MK, et al. Prevalence of sleep apnea in a

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