心肺复苏与心血管急救指南.docx

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1、心肺复苏与心血管急救指南 2010美国心脏学会（AHA）心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南吸引了多学科学 者的关注，专家们结合5年来的新证据对指南进行了更新，全文共17章。本刊转发中华医学 会急诊分会主任委员李春盛教授等，对指南的解读，以飨读者。 1 20052010年复苏科学新进展 自2005年以来，复苏科学取得了很多进展。此次公布的指南正是在这些新进展的基础上 经全球专家们严密探讨后所修订的。 单人心肺复苏时，对全部年龄的患者按压/通气比是302，这是2005年国际会议探讨最具有 争议性的议题。恰好在会议召开之前，有两个研 究的结果证明，无论是院外还是院内的心肺复苏，其质量都不高

2、。于是，2005版指南举荐按 压/通气比（152改为302）和除颤程序（从连续3次电除颤到1次除颤后马上行CPR）的变 化，以最小程度地削减胸外按压中断。 1.1 急救医疗体系和CPR质量：地区间存在巨大差异： 急救医疗体系（EMS）和医务工作者必需识别和加强生命链中的薄弱环节。在美国，大 量的证据表明心脏骤停的发病率和存活率存在着巨大的地区差异。这也说明白在社区精确地 识别每一例心脏骤停患者并评估其预后，为其供应更多提高生存率的机会的重要性。最近的 数个探讨证明，院外心脏骤停患者，尤其是那些具有可除颤心律患者的存活率得到了提高， 再一次证明强调足够的按压速率和深度、保证每次按压后胸廓都能完全

3、弹回、尽可能削减按 压中断以及避开过度通气的重要性。 探讨证明，应用新复苏指南可提高心脏骤停患者的存活率，这就要求必需加快实施新指 南（这个过程可能须要18个月4年的时间）。实施新指南的障碍包括指令延迟（如须要制 造新的训练物品以及培训者和救援者的更新时间）、科学技术的更新（如AED的重新编程） 以及决策的制定（各个代理处和政府调整者之间的协调、医疗趋势和参加调查探讨）。 1.2 提高CPR效果：儿童和成人选择不同模式： 在过去的5年里，我们不断努力简化CPR建议和强调高质量CPR的重要性。亚洲复苏理事 会成员国调查的大量视察性探讨以及其他探讨，进一步显示了目击者行CPR对提高院外心 脏骤停生

4、存率的主动影响。 对大部分院外心脏骤停的成人患者来讲，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands_Only CPR） 获得的效果与那些传统CPR（按压结合人工呼吸）的效果相像。然而对儿童来讲，传统CPR更 具有优势。 1.3 CPR质量：提高患者生存率的关键： 尽量缩短停止按压和电除颤之间的间隔（即尽量缩短电除颤前的间隔）可提高除颤胜利 率和患者生存率。从具有感知和反馈CPR实力的除颤仪上下载的数据可对复苏团队供应特别 有价值的信息，这样做能提高CPR质量。这些数据能大大提高院内复苏团队和院外施救者的 训练质量。 1.4 院内CPR登记：为今后探讨供应方向： 国家心肺复苏登记处（NRCPR）和其

5、他大的数据库供应了关于院内成人和儿童心肺复苏 的流行病学和存活率的新信息。尽管这些内容是属于视察性质的，但是这种登记供应了特别 有价值的关于心脏骤停特征和复苏效果的信息，为今后进一步探讨供应了方向。 1.5 心脏骤停后治疗：亚低温治疗有优势： 以使血液动力学、神经系统和代谢功能（包括治疗性低体温）最优化为中心、强调多学 科联合、组织化的心脏骤停后治疗，可提高无论院外还是院内心脏骤停患者自主循环复原后 的存活出院率。当这种方法作为一个集束化系统性治疗时，虽然我们不能确定这些治疗中每 一种治疗方法的作用，但是这种联合治疗可明显提高心脏骤停患者的存活率。 治疗性低体温被证明能改善昏迷的成人院外室颤型

6、心脏骤停患者的预后。自2005年以来 ，两个随机化探讨（同期比照）和其他一些探讨（历史比照）一样，证明对非室颤型的院内 和院外成人心脏骤停患者实施亚低温可从中获益。亚低温还被证明能有效提高缺血缺氧性脑 病婴儿的神经功能的完好存活率。此外，即将完成的前瞻性、多中心的儿科心脏骤停后亚低 温的探讨结果将会有所助重。 很多探讨试图识别出将来不行能复原有意义神经功能的心脏骤停后昏迷患者，以及提出 了对不良预后预料的决策原则，但这是建立在未经亚低温治疗的心脏骤停后探讨制定的。而 治疗性低体温变更了以前制定的评估不良预后决策原则的特异性。最近的几个报道证明，尽 管神经系统测试或神经电生理探讨能预料预后不良，

7、但经亚低温治疗后，仍有一些心脏骤停 患者预后良好。 1.6 药物或CPR设备的重要性降低： 在召开2010年国际共识探讨会时，仍没有充分的数据证明任何药物或CPR机械设备能提 高心脏骤停患者的长期存活率。很明显，今后还须要进一步的探讨，来证明应用这些干预措 施能明显改善患者的临床预后。 1.7 教化和实施：提高复苏有效性的关键： 施救者教化的质量和再训练的次数是提高复苏有效性的关键因素。志向的再培训不能限 于2年的周期，而须要更常见的技能更新。 复苏干预措施经常同时实施，施救者必需能共同协作，以尽量削减按压中断时间。团队 工作和领导技能仍旧很重要，尤其是供应成人和小儿高级生命支持的人员。 以社

8、区和医院为基础的复苏项目必需系统地监测为心脏骤停患者供应的复苏治疗水平以及患 者的预后。评估、实施、反馈和持续的复苏质量为优化复苏治疗供应了必需的基本信息，有 助于缩小横亘在志向和实际复苏操作之间的差距。 2 心肺复苏的流程及现场救治改变要点 2.1 心肺复苏流程：从“A-B-C”到“C-A-B”： 2010版指南最明显的改变是，对成人和儿科患者（包括儿童和婴幼儿，除外新生儿） 基础生命支持（BLS）的依次从“A-B-C”（开放气道、人工通气、胸外按压） 变成了“C-A-B”（胸外按压、开放气道、人工通气）。这样能削减从识别到初次按压的时 间，但却须要对每一个曾受过CPR培训的人员进行重新培训

9、，让他们放弃已经建立起来的“A -B-C”模式，重新相识和接受“C-A-B”模式的训练。 指南举荐的这种改变基于以下缘由： （1）绝大多数心脏骤停患者都是成人。在各种年龄段的心脏骤停患者中，存活率最高 的是那些有目击者的心脏骤停，且初始心律是心室抖动（VF）或无脉性心动过速（VT）的患 者。在这些患者中，心肺复苏（CPR）关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。 （2）在A-B-C依次中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、找寻防护设备或者 收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往被延误。C-A-B依次可以尽快起先胸外按压， 通气延误时间能尽量缩短至仅为完成第一轮胸外按压的时间（30次胸外按压大

10、约在18秒内 完成）。 （3）不到50%的心脏骤停患者得到了目击者实施的CRP。这可能有很多缘由，其中最大 的障碍可能是开放气道并进行人工呼吸。若一起先就实施胸外按压，就能保证更多的心脏骤 停患者得到CPR救治，那些不能或不愿实施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按压。 （4）医务人员依据心脏骤停最可能的缘由而变更急救程序是合理的。假如发觉一名患 者突然倒地，而现场仅有一个医务人员时，该医务人员可能会认为患者突发VF型心脏骤停； 一旦该施救者证明该患者无意识、无呼吸或仅有叹气样呼吸，施救者就必需马上激活急救反 应系统，拿到自动体外除颤仪（AED）后进行电除颤，然后实施CPR操作。但对一名推想为淹

11、溺或其他缘由导致的窒息性心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先赐予大约5个循环 （约2分钟）的传统CPR（包括人工呼吸）。对于新生儿，心脏骤停最可能的缘由为呼吸因素 导致的，复苏程序应当为A-B-C依次，除非已知是心脏缘由导致的。 2.2 基础生命支持：挽救心脏骤停患者的基础： 基础生命支持（BLS）是挽救心脏骤停患者生命的基础。成人BLS包括快速识别 突发的心脏骤停和激活急救反应系统，早期完成高质量CPR，尽早电除颤。 几个关键改变 （1）简化了BLS程序，删除了“看、听和感觉”程序。指南强调对无意识、无呼吸或无 正常呼吸（如仅有叹气样呼吸）的成人患者快速激活急救反应系统，即刻起先胸外按压

12、。 （2）激励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的CPR。这样，未受过心肺复苏训练的 救援者能够比较简单的进行单纯胸外按压，以及较简单地接受调度员的电话指导。 （3）在赐予人工呼吸之前，先进行胸外按压（C-A-B）。胸外按压可马上实施，起先C PR即赐予30次胸外按压，可削减首次按压延迟。 （4）实施高质量CPR的方法越来越受关注。充分的胸外按压须要足够的按压频率和深度 ，保证胸廓每次按压后完全回弹，重点强调尽可能削减按压中断以及避开过度通气。对于成 人心脏骤停患者，举荐的按压深度已从45cm增加到至少5cm。 （5）医务人员在复苏时完成的很多任务，如胸外按压、气道管理、人工呼吸、节律判 定、

13、除颤以及运用药物（假如须要的话），可由一支受过良好训练的医疗团队在特定的环境 中实施。当复苏者为一个人时，可呼叫医疗救援团队的其他成员。假如多个急救者到达现场 ，每一个成员可快速各司其职，心肺复苏的各个环节可有序地委派到每个医疗团队的成员同 时完成。 3 大重点仍被强调 （1）早期识别成人心脏骤停的关键是评估患者的反应及有无正常呼吸。心脏骤停患者 一起先可能有叹气样呼吸或者甚至表现为癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者困惑， 导致呼救或起先CPR延迟。培训的重点必需集中在使救援者警觉心脏骤停的特别表现。 （2）尽量削减有效的胸外按压中断，直至复原自主循环或终止心肺复苏。任何不必要 的胸外按压

14、中断（包括实施必要的人工呼吸间歇过长）都可降低CPR的有效性。 （3）医务人员行脉搏检查不重要。识别脉搏跳动比较困难，当血压很低或测不出时，受 过良好训练的医务人员也常难以推断有无脉搏跳动。对患者实施胸外按压，随后发觉患者不 是心脏骤停，很少会导致严峻损害。因此，假如救援者发觉一个无意识的成人，必需呼叫急 救反应系统。 3.1 电除颤治疗：急救中关键一环： 指南更新了应专心脏起搏治疗心动过缓以及电复律和电除颤治疗快速性节律异样的最新 数据。在院外公共场所配置AEDs是急救系统生存链中特别关键的一环。因此，在心脏骤停初 期，这三种行为至关重要：激活急救医疗服务(EMS系统)、实施CPR和电除颤仪

15、的操作。 在除颤前进行较长时间CPR是否能提高心脏骤停患者的存活率，是一个关注的焦点。早 期探讨显示在除颤前赐予1.53分钟的CPR，能提高EMS到达之前已持续 超 过45分钟心脏骤停患者的存活率。然而最近的两个随机比照临床试验显示，除颤之前赐予 CPR并不能改善预后。假如现场有2个的救援者，必需在打算除颤仪的同时进行CPR。 对VF赐予1次电除颤的方案没有变更。证据表明，即使是特别短暂的CPR中断也是有害的 。因此，救援者必需尽量缩短停止按压和赐予电除颤之间的间歇，赐予电除颤后必需马上重 新起先CPR。 在过去的10年里，双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。 房颤电复律

16、举荐的初始双相波能量是120200J。假如初始的电转复不胜利，复律者应 逐步增加能量。成人房扑和其他室上性快速性心律失常的电转复须要的能量一般较小，初始 能量常为50100J。假如初始电转复失败，操作者必需渐渐增加能量。假如采纳单相波除 颤仪对成人房颤电复律，起始能量应为200J，假如未能胜利转复，应渐渐增加能量。 最近的多个临床试验集中探讨了经皮起搏。有3个随机比照试验表明，协助医疗人员或 医师应用起搏治疗院外或院内（急诊室）心搏停止的心脏骤停患者，并没有提高入院率或存 活出院率。然而，医务人员对阿托品或其他加快心率的药物无反应的缓慢性心律失常患者行 临时起搏是合理的。 3.2 高级心血管生

17、命支持：为心脏骤停患者架起一座桥梁：心血管高级生命支持（ACLS） 影响到生命链中的多个环节，包括预防、治疗心脏骤停和改善自主循环复原后心脏骤停患者 预后的措施。指南接着强调高质量的BLS是ACLS胜利的基 础，即快速实施高质量的CPR，尽可能地削减按压中断，对VF/无脉性VT的心脏骤停患者数分 钟内即赐予电除颤。指南认为，在识别心脏骤停后、自主循环复原后到出院以及出院后的多 个环节中应充分相识到综合、多学科治疗的重要性。ACLS评估和干预在BLS和保持患者具有 良好神经功能的长期存活率之间架起了一座桥梁。 3.3 气道管理：指南对成人心脏骤停患者做了一个重要的举荐：应用CO2波形图进行定 量

18、分析以确定和监测气管插管的位置（证据级别级）。此外，CPR期间的气道管理仍应用 声门上气道设施作为气管插管的替代。最终，为心脏骤停患者行气管插管时，不再举荐对环 状软骨进行常规施压。 3.4 症状性心律失常的治疗： 当节律规整以及QRS波为单一形态时，腺苷被举荐用于诊断和治疗稳定性的、形态一样的宽Q RS波心动过速，新证据再次证明了腺苷的平安性和潜在的有效性。对症状性的或不稳定性的 心动过缓，当阿托品无效时，举荐静脉注射变时性药物，这与体外起搏具有同等疗效，可以 作为体外起搏的替代方案。 3.5 改善预后的措施： 强调赐予高质量的CPR，尽量削减中断，对VF/无脉性VT赐予电除颤。尽管仍旧举荐

19、建立血管 通路、应用药物和放置高级导气管，但必需不能导致胸外按压的明显中断和电除颤延迟。此 外，阿托品不再举荐常规用于治疗无脉性电活动（PEA）/心搏停止。无论是应用机械参数还 是生理参数，均被举荐用于实时监测和优化CPR质量。当运用CO2波形图进行定量分析时， 推 荐应用PETCO2值监测CPR质量和识别自主循环是否复原。指南认为，当心脏骤停患者自主循 环复原后，不能终止ACLS。 3.6 心脏骤停后的治疗：集束化治疗尤为重要： 指南指出，将复原自主循环的患者收入院后，赐予系统性治疗和多学科联合治疗尤为重 要，能明显改善神经功能完好者的存活率。 心脏骤停后治疗初始和后期的关键目标包括：（1）

20、使自主循环复原后的心肺功能和其 他重要器官的灌注最优化。（2）转运到一个具有综合性的具有心脏骤停后系统治疗实力的 医院或重症监护中心。（3）识别和治疗急性冠脉综合征（ACS）。（4）降低体温治疗使神 经功能复原最佳化。（5）预料、治疗和防止多器官功能不全。 对心脏骤停患者实施集束化治疗的首要目标是应用综合性的、跨学科的治疗方案以使患 者复原到正常或接近正常的状态。必需把疑似ACS的患者分拣到有实施再灌注实力、跨学科 的团队那里，监测患者是否有多器官功能不全以及起先实施恰当的心脏骤停后治疗，包括亚 低温治疗。 （摘自医师报_医师网https:/www.省略） 专家简介李春盛（1952_），男，主

21、任医师，教授，国务院特别 津贴获得者。1984年四 军大心血管内科硕士探讨生毕业。1985年安排到北京军区总医院急诊科任住院医师、历任主 治医师、副主任医师，1995年提前晋升为主任医师，1996年被任命为急诊科主任，1997年被 聘为第三军医高校教授，2000年4月作为学科带头人引进到首都医科高校附属北京朝阳医院 急诊科任科主任、主任医师、教授、博士探讨生导师及北京市卫生局急诊医师培训基地负责 人至今。 长期从事急诊医学临床、科研、教学及管理工作，积累了较为丰富的阅历，在各种医学 期刊发表学术论文140余篇，其中英文论文16篇，主编、副主编专著3部。主编：常见急症 的家庭救治、老年急症救治手

22、册；第一副主编：急诊医学（新理论、新观点、新技 术）；参编专著4部：现代急性中毒诊断治疗学、通用危重病急救医学、急诊 内科学、灾难医疗紧急救治手册，共获科技进步奖10项，其中二等奖2项。 学术任职：中华医学会急诊医学分会主任委员，全国复苏专业组组长，全国ICU质控组 副组长，中国中毒学会中毒与救治专业筹备委员会副主任，中国中西医结合学会急救医学专 业委员会委员，中国中西医结合学会北京分会急诊专业委员会委员,中华医学会医疗事故鉴 定委员会委员，全国医学接着教化委员会学科组成员，中华急诊医学杂志常务编委，中国危 重病急救医学杂志、中华医学会健康世界杂志、岭南急诊医学杂志、中华全科医学杂志 和中华临床杂志编委。