温岭市慢性病社区管理指导方案.docx

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1、温岭市慢性病社区管理指导方案温岭市慢性病 （高血压、糖尿病、 精神病）社区管理 方案 为了规范社区慢性病综合防治工作，明确工作职责，以社区为基础，以健康为中心，推行健康促进和防治结合策略，降低人群危急因素水平，提高病人的管理率、服药率、限制率，限制慢性病进展削减并发症发生，提高人群健康水平和生活质量，依据浙江省社区高血压综合防治技术方案（试行）和浙江省社区糖尿病综合防治技术方案（试行）及精神病防治康复十一五实施方案要求，特制定本方案。一、工作目标 1、加强社区健康教化和健康促进，普及慢性病防治学问，提高居民健康意识； 2、早期发觉慢性病患者，提高发觉率、诊断率、治疗率； 3、加强社区慢性病患者

2、随访管理，提高规范管理率和限制率； 4、加强社区慢性病预防限制的实力建设，提高医务人员防治技能和水平。二、实施方法 1、社区卫生服务中心专项门诊建设 各镇、街道社区卫生服务中心各设一至二个慢性病专科门诊，可以是慢性病综合门诊，也可以设单病种的门诊；由资深内科医生或经过专项培训的医生坐诊，能诊治一般的高血压、糖尿病。门诊配有血压计、卷尺、体重称、健康教化处方等，免费诊治各社区卫生服务站或村卫生室转出的病例。为协作门诊建设，市卫生局将适时举办慢性病诊治医生培训班。2、异样者及患者的发觉、登记 (1)实施 35 岁及以上内科首诊病人测血压制度，血压值填写在门诊日志上； (2)对门诊机会性筛查及健康体

3、检（包括农夫健康体检）等各种方式检出的血压异样者（即收缩压≥120mmHg 和/或舒张压≥80mmHg 的非确诊的高血压患者），填写血压异样记录表，并刚好将信息反馈到村责任医生，由责任医生进行追踪复查，血压异样者 3 次不同日血压值中至少有 2 次超过诊断标准者（收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg），诊断为高血压，对确诊的高血压病人按要求填写社区高血压报告登记表，纳入随访管理。对发觉的已确诊但尚未驾驭的高血压患者，需按要求填写社区高血压报告登记表，并纳入随访管理。(3)对门诊机会性筛查及健康体检等各种方式检出的血糖异样者（空腹血糖≥5.6mmol/

4、L）,填写血糖异样记录表,异样者于 2 周后重复检测空腹血糖或口服葡萄糖耐量试验(OGTT),以明确诊断.对于有糖尿病临床症状(多饮、多食、多尿、体重下降)，并在随意时间血糖≥11.1mmol/L 或空腹血糖≥7.0mmol/L 或者 OGTT中2小时血糖≥11.1mmol/L者,可确诊为糖尿病,如无临床症状者,需空腹和餐后血糖同时达到上述标准,才可确诊,确诊病例需填写社区糖尿病报告登记表,并刚好将信息反馈至村责任医生，纳入随访管理。对发觉的已确诊但尚未驾驭的糖尿病患者，需按要求填写社区糖尿病报告登记表，并纳入随访管理。(4) 早期发觉精神疾患，依据须要刚好转诊。精神病患者必

5、需由市精神康复医院确诊后，填写社区精神病报告登记表，并刚好将信息反馈至村责任医生，纳入随访管理。3、健康教化和健康促进 (1)通过各村级健康教化宣扬栏，有针对性地开展健康教化活动，普及健康学问，要求每季更换 1 次内容； (2)慢性病相关的健康教化资料发放,每年每户居民家庭 1 份； (3)门诊医生对高血压病人进行面对面健康学问宣教，为病人开具健康教化处方； (4)结合健康俱乐部，定期举办相关防治学问讲座或宣扬询问，每季度组织 1次活动；依据须要不定期举办高血压和糖尿病防治学问讲座或宣扬询问； 4、规范化随访 慢性病病人的规范管理覆盖率≥60%。（1）全部高血压管理对象要求每月 1 次血

6、压测量，每年 1 次体重和试验室检测，并填写随访表，血压测量工作可以是门诊测量方式也可以是家庭随访测量所得，但无论是那种方式均应在随访表中记录。（2）各镇、街道优选 12 个村开展高血压患者分级随访管理，其他村按农村公共卫生要求每季度开展基本随访管理，随访内容为了解血压动态状况、健康行为变更状况、药物治疗状况等，开展针对性的健康教化及效果评价，帮助患者开展自我管理，并填写随访表。分级管理是以高血压患者的危急分层或血压水平(参见附录 1)作为分级依据；1 级管理：危急分层处于低危或血压水平为轻度的患者，要求每 3 个月随访 1 次； 2 级管理：危急分层处于中危或血压水平为中度的患者，要求每 2

7、 个月随访1 次； 3 级管理：危急分层处于高危或血压水平为重度的患者，要求每月随访 1次；（3）高血压管理患者因高血压出现急性并发症或因相关疾病住院的，填写社区高血压患者相关疾病住院登记表； （4）全部糖尿病患者每季度完成 1 次随访，每年完成 1 次试验室检测和协助检查。随访内容为了解病人病情，健康行为变更状况、药物治疗状况等，开展针对性的健康教化及评估，帮助患者开展自我管理，并填写随访表；（5）糖尿病管理患者因糖尿病及相关疾病住院，应填写社区糖尿病患者相关疾病住院登记表； （6）精神病病人由精神康复医院确定管治级别，根据管治级别定期随访：治疗期间每半月 1 次，维护治疗期间每 2-3 月

8、 1 次，停药期间每年 1-2 次，随访内容为督促患者按时服药，进行康复训练，如发觉病情改变，刚好向社区卫生服务中心医务人员报告，须要治疗病例转至精神康复医院诊治，在精神康复医院住院治疗出院后应转至社区管理；随访状况记录在填写随访表中。5、非药物干预 非药物干预是指针对慢性病患者存在的可限制的危急因素，指导患者实行相应的健康措施，改善生活方式，消退不利于心理和身体健康的行为和习惯，预防和限制慢性病及其并发症的发生，是全部慢性病治疗的基础。除高血压、糖尿病急症或继发高血压、糖尿病严峻并发症外，均应在起先药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。依据世界卫生组织5A方法，针对行为变更的方法如下：（一

9、）评价（ Access ）首先针对患者生活方式进行评价，了解其行为变更的状况、学问和看法，确定其最主要的危急因素。内容：1病情：血压、血糖、并发症等状况。2个体行为状况 （1）饮食状况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等； （2）体力活动：运动形式和运动量； （3）体重限制状况：BMI、腰围及实行限制体重的方法； （4）吸烟状况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的看法； （5）精神因素：精神压力及惊慌性职业的状况。3支持环境的状况 家庭、社区、其他社会环境等 （二）建议（ Advice ）依据患者行为危急因素水平，提出有针对性的建议，使患者了解生活方式干

10、预与药物治疗同等重要。内容：1每日每人钠盐摄入量不超过 6 克，削减饱和脂肪的摄入，多吃簇新水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避开高度和烈性酒，留意膳食热量平衡，碳水化合物供应能量比为 55-65%，脂肪和油料 20-30%，蛋白质占 15-20%。糖尿病患者可通过食物交换份方法合理搭配膳食，并要求依据患者病情和个人特点制定个体化膳食处方（简易膳食六步计算法和食物交换份见附录 4）。2适量运动：依据患者身体状况，选择相宜的运动形式和运动量，按部就班，防止运动损伤和意外。运动详细项目可选择步行、慢跑、太极拳、游泳、气功及跳舞等。运动强度须因人而异，按科学熬炼的要求，运动强度可以心率作为指标，运动相宜心

11、率为运动时最大心率的 60%80%，运动时最大心率=220年龄。运动频度一般每周 35 次，每次持续 2060 分钟即可，也可依据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。如运动后自我感觉良好，且保持志向体重，则表明运动量和运动方式合适。建议糖尿病患者每天采纳一个运动单位。运动单位交换表 运动强度运动时间（分钟）运动种类 轻30 漫步、站立乘车、购物、清扫房间、炊事 中20 快走、下楼梯、骑自行车（平地）、洗衣、跳舞 强10 慢跑、上楼梯、老年迪斯科、排球、乒乓球 极强 5爬坡、踢足球、游泳 注：表中所示运动量为一个运动单位，相当于消耗 80 千卡热量 高血压、糖尿病患者的运动禁忌症

12、和留意事项参见附录 2。3限制体重 通过合理饮食和体育熬炼，体重最好限制在正常范围以内（18.5≤BMIlt; 24.0）；每年以减轻体重 5%-10%为佳，不提倡短期内大幅度降低体重；对于难以减肥的超重或肥胖者，至少要保持体重不增加。4戒烟：供应戒烟方法和技能，帮助患者和高危个体树立戒烟的信念。5缓解精神压力：激励患者参与各种活动来进行自我调整和放松心情。（三）认同（ Agree ）提高患者参加程度，与其共同制定个体化、切实可行的目标和健康改善行动安排，并供应感爱好的活动形式，提高患者对非药物干预的依从性和可行性。主要内容：了解患者喜爱的活动形式与预料目标，帮助制定一个符合其意愿的目标

13、。（四）支持（ Assist ）创建社区支持性环境，为患者供应保健指导。内容包括：1了解患者达到目标面临的最大挑战：是学问、看法、信念问题，还是技能问题；或是行为变更存在障碍等。2了解其克服困难曾经实行的措施：是什么措施，其效果如何，是否必需坚持或能否坚持下去，须要做哪些改进等。3为其制定书面的行为干预料划，便利患者比照实施：要与患者一起制定安排，充分考虑患者实际状况，敬重患者的选择。4为患者实现目标供应询问、指导和运动场所等社区支持性环境。（五）安排（ Arrange ）制定详细实施安排，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊随访等方式指导进行随访管理和干预。主要内容包括：1提示下次随访时间

14、。2了解患者在干预期间合理膳食、体力活动、限制体重、戒烟限酒等执行状况。3了解患者利用社区资源的状况。4随时调整和改进个体干预方案。6 6 、药物治疗 （一）高血压治疗原则1强调治疗要达到目标血压。轻型高血压的药物治疗是必要和有益的； 2小剂量起先，逐步增加以获得最低有效剂量； 3合理联合用药，在单药治疗效果差时，采纳两种或两种以上药物； 424 小时平稳降压，尽可能运用每日给药一次的长效制剂； 5避开频繁换药，但患者耐受性差，或用药 4-6 周后疗效反应很差，可换药； 6个体化治疗； 7长期用药。（二）糖尿病治疗原则 11 型糖尿病的规范用药，主要是选择合适的胰岛素，同时避开低血糖。22 型

15、糖尿病的规范用药：参照中国糖尿病防治指南糖尿病治疗部分内容和国际糖尿病联盟亚太区糖尿病指南。（三）降压药物种类及选择降压药物主要有六大类，即利尿剂、ß 受体阻滞剂、血管惊慌素转换酶抑制剂（ACEI ）、钙拮抗剂（CCB）、血管惊慌素 II 受体拮抗剂（ARB）和α受体阻滞剂。各类降压药物选用的临床参考和高血压常用降压药物请参见附录 3。特别人群的高血压治疗参见附录 4。（四）口服降糖药选择目前常用口服降糖药包括促胰岛素分泌剂（磺脲类药物、格列奈类药物）和非促胰岛素分泌剂（α-糖苷酶抑制剂、双胍类药物和格列酮类药物）。这些药物降糖的机制各不相同：1促胰岛素分泌

16、剂刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平或/及调整胰岛素分泌模式； 2双胍类药物有延缓肠道汲取葡萄糖和增加胰岛素敏感性的作用； 3α-糖苷酶抑制剂延缓肠道对淀粉和果糖的分解汲取； 4格列酮类药物属胰岛素增敏剂，可通过改善胰岛素反抗而增加胰岛素的作用。常用口服降糖药分类和常规剂量参见附录 5。（五）胰岛素治疗胰岛素是 1 型糖尿病患者维持生命和限制血糖所必需的药物。多数 2 型糖尿病患者在糖尿病的不同临床阶段须要运用胰岛素来限制血糖水平以削减糖尿病急、慢性并发症的发生，延缓并发症的发展，或者须要用胰岛素以维持生存。社区医生可以依据综合医院制定的综合治疗方案赐予患者胰岛素治疗。在胰岛素

17、治疗中，要强调努力使血糖限制达标，同时又尽量不发生低血糖。为了达到这个目的，接受胰岛素治疗的患者应加强血糖监测。志向的是患者自备血糖仪，常常测试血糖，并学会依据血糖自我监测结果调整胰岛素用量。也可在血糖监测的基础上，在医务人员指导下调整胰岛素用量。常用胰岛素制剂及其作用特点参见附录 5。（六）治疗费用减免 建议将常用降压药及常用降糖药纳入农村医疗保险报销范畴。精神病由市精神康复医院担当重度急性期精神病患者住院治疗，为病情较重且不稳定、没有条件住院的病人设立家庭病床，与民政等部门协调落实精神病患者急性发病期住院和稳定期免费服药的经费问题。 7 7 、 患者自我管理及其支持 高血压、糖尿病患者的自

18、我管理是指在卫生专业人员的帮助下，患者担当肯定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健。（一）帮助患者制定自我管理安排 1评价患者的自我管理水平：包括对高血压、糖尿病防治学问、技能的了解状况，患者学问、文化背景和对治疗高血压、糖尿病的看法和信念等； 2设立自我管理目标，制定管理安排：依据患者状况和意愿，充分发挥患者的中心角色作用，制定个体化的管理目标； 3随访患者自我管理状况：发觉患者自我管理中的问题，提出解决方法。（三）内容要点 1患者自我监测血压、血糖的实力； 2患者自我评估血压、血糖、体重、血脂的实力； 3患者对药物作用及副作用的简洁了解； 4加强患者依从性的实力（如药

19、物治疗的依从性、随访管理的依从性等）； 5患者驾驭行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、限制体重、严格限制食盐等技能； 6患者寻求健康学问的实力； 7患者就医的实力； 8患者对高血压、糖尿病可防可治的信念和信念。8、培训 市疾病预防限制中心每年对基层开展慢性病相关业务培训一次。各镇、街道社区卫生服务中心每年组织相关门诊及责任医生开展慢性病学问和技能培训,培训覆盖面达 100%。每次培训活动需收集过程资料，如文字资料、照片等。9、血压、血糖限制效果评估 优良：全年有四分之三以上时间（gt;9 个月）血压记录在 140/90mmHg 以下，空腹血糖记录在 7.0(含 7.0) mm

20、ol/l 以下或非空腹血糖记录在 10.0(含 10.0)mmol/l以下；尚可：全年有二分之一以上时间（gt;6 个月）血压记录在 140/90mmHg 以下，空腹血糖记录在 7.0(含 7.0) mmol/l 以下或非空腹血糖记录在 10.0(含 10.0)mmol/l以下； 不良：全年有二分之一或以上时间（≥6 个月）在 140/90mmHg 以上，空腹血糖记录在 7.0 mmol/l 以上或非空腹血糖记录在 10.0(含 10.0)mmol/l 以上。10 、资料收集与汇总（详细表册参见相关附录）一、原始记录表册 1社区血糖异样记录表（表 6-1）2社区糖尿病报告登记表（表 6-

21、2）3社区糖尿病患者随访记录表（表 6-3）4社区居民糖尿病及相关疾病住院登记表（表 6-4）5. 社区糖尿病患者自我管理记录表（表 6-5）5社区血压异样记录表（表 7-1）6社区高血压报告登记表（表 7-2）7社区高血压患者随访记录表（表 7-3）8社区高血压患者随访记录表（分组类型 ）（表 7-4）9社区居民高血压及相关疾病住院登记表（表 7-5）10.社区高血压患者自我管理记录表（表 7-6）11社区精神病报告登记表（表 7-7）12社区精神病患者随访记录表（表 7-8）二、工作汇总表册（附录 8）1 社区卫生服务中心基本状况表（表 8-1）2年度社区人口报表（表 8-2）3年度社区居

22、民健康档案建立状况表（表 8-3）4年度社区居民慢性病健康教化活动开展状况汇总表（表 8-4）5年度社区医务人员培训状况汇总表（表 8-5）6年度社区 35 岁及以上内科首诊病人测压状况汇总表（表 8-6）7年度社区主要慢性病患者随访管理状况汇总表（表 8-7） 附录1 1 ：高血压的诊断、分级和危急分层一、定义和分级 在未用抗高血压药状况下，收缩压≥140mmHg 和或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为 1、2、3 级。收缩压≥140mmHg 和舒张压90mmHg 单列为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于 140/90mmHg

23、，亦应当诊断为高血压。18 岁以上成人的血压，按不同水平进行以下分类：血压水平的定义和分类（mmHg）类别 收缩压舒张压 正常血压 正常高值 高血压 1 级高血压（轻度）2 级高血压（中度）3 级高血压（重度）单纯收缩期高血压 lt; 120 120139 ≥140 140159 160179 ≥180 ≥140 和 或 或 或 或 或 和 lt;80 8089 ≥90 9099 100109 ≥110 lt;90 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。二、高血压的诊断方法测量血压是高血压诊断和分类的主要手段。临床上通常采纳间接方法在上臂肱动

24、脉部位测得血压值，须要经非同日的三次反复测量才能推断血压上升是否为持续性，至少有两次血压上升（2/3 次），可诊断为高血压。留意区分原发和继发性高血压。三、高血压患者危急分层通过整体心血管病危急性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨，一旦确诊高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危急大小及相宜的治疗措施等。（一）分层依据 高血压患者的治疗决策不仅依据血压水平，还要依据患者并存的临床状况，如心脑血管病、肾病及糖尿病；靶器官损害，患者个人状况及经济条件以及其它危急因素等影响预后的因素进行综合考虑。高血压患者预后的影响因素表 心血管病的危急因素 靶器官的损害 糖尿病 并存的临床状况 收

25、缩压和舒张压水平(1-3 级) 男性55 岁 女性65 岁 吸烟 血脂异样 TC≥5.7mmol/L (220mg/dL ) 或DL-C gt;3.6mmol/L (140mg/dL) 或HDL-C lt;1.0mmol/L (40mg/dL) 早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄50 岁 腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖*WC 男性≥85cm 女性≥80cm 肥胖 BMI≥28kg/m 2缺乏体力活动 高敏 C 反应蛋白≥3mg/L 左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或 X 线 动脉壁增厚 颈 动 脉 超 声 IMT ≥0.9mm 或动脉粥样硬化性斑块超声

26、表现 血清肌酐轻度上升 男性 115-133μmol/L (1.31.5mg/dL) 女性 107-124μmol/L （1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿 尿白蛋白 30-300mg/24h 白蛋白肌酐比：男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g（3.5mg/mmol ）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损(血清肌酐)男性133&m

27、u;mol/L（1.5mg/dL）女性124μmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（gt;300mg/24h ）外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗或 C 反应蛋白≥10mg/L 出，视乳头水肿 注*TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指 数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围。* 为中国肥胖工作组标准。（二）分层标准 根据危急因素、靶器官损伤及并存临床状况等合并作用将危急量化为低危、中危、高危和很高危四档。按危急分层量化地估计预后 其它危急因素和病史 血压（mmHg）1级高血压 SBP140-159

28、 或DBP90-992级高血压 SBP160-179 或DBP100-1093级高血压 SBP≥180 或DBP≥110I无其它危急因素 1-2个危急因素 ≥3个危急因素 靶器官损害或糖尿病 并存的临床状况低危 中危 高危很高危中危 中危 高危 很高危高危 很高危 很高危很高危附录2 2 ：高血压患者运动禁忌症和留意事项 一、运动禁忌1未得到限制的重度高血压病、高血压危象或急进性高血压病。2合并不稳定心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、严峻心律失常和视网膜病变等。 二、留意事项 1运动监测：起先参与运动或增加运动强度时，应在运动前、后即刻测量血压。合并冠心病者，按冠心病运动方案进行

29、血压和心电监测。2运动强度评定：轻度高血压又无重要器官损害者，在参与低强度运动前，可不做运动试验来评定运动强度。年龄大于 40 岁并伴有冠心病的中度高血压病人，在参与运动训练前应进行运动试验，以确定平安有效的运动强度。3应了解抗高血压药对运动产生的影响，大剂量利尿药的应用，因引起低血钾，而促发运动中发生危急性心律失常。应用血管扩张剂的高血压病人，在运动后应做好充分的整理运动，可预防发生低血压。服用 ß受体阻滞剂降压药，如倍他乐克，运动时的心率要比未服时低，因此专心率计算运动强度时应减去 510 次/分。4高血压病人参与运动时，可依据血压调整药物，但不要随意停用降压药。运动训练产生的

30、降压效果一般在训练后 2 周，接着坚持运动可维持降压效果，但停止运动训练后血压又会回升。为取得运动的降压和防治心血管病危急因素的作用，应坚持运动并持之以恒。糖尿病患者运动禁忌症和留意事项 一、运动禁忌1合并各种急性感染者； 2近期出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症者； 3严峻糖尿病肾病者； 4严峻眼底病变者； 5新近发生血栓者； 6血糖未得到较好限制（血糖14mmol/ L）或血糖不稳定者； 7收缩压180mmHg者； 8常常有脑供血不足者； 9伴有心功能不全、不稳定心绞痛、心率失常，且活动后加重者。 二、留意事项1体育熬炼须与饮食治疗、药物

31、治疗结合。2要持之以恒，长期坚持熬炼。3运动熬炼应依据个人健康状况的改变、气候、环境条件进行适当的调整。4运动前应有5-10分钟的打算活动，运动后也应有5-10分钟的放松和伸展活动。5假如发生晕眩、盗汗、无力甚至意识不清等血糖过低的现象，则要即刻停止运动，并且补充糖分。6不应有头晕、眼花或胸痛的症状。运动中的呼吸不应感觉到气短，以至于影响说话。7假如进行持续时间较长、大运动量的运动，如郊游、爬山，应在运动前或运动中适当加餐。8运动中体位不宜改变太快，以免发生体位性低血压。9动作柔软、缓慢、活动范围适度，避开猛烈动作和体位变换过快。10疾病状态下服用某些药物，如倍他乐克和氨酞心安等，不能专心率来

32、测定运动强度，可采纳自觉运动强度9-11级（感觉稍累）限制中等强度。11运动过程中足部或其他部位受到小伤要刚好就诊。12患糖尿病多年的患者，因微血管和神经病变，出现足部循环障碍和感觉降低。为避开发生足部皮肤破溃、溃疡和感染，参与运动前应做足部检查，选择合适的鞋子和松软棉织袜子，每天洗脚时检查足部。13避开发生运动低血糖 （1）糖尿病患者在起先参与运动时，应常常监测血糖； （2）运动前削减胰岛素用量（由医生确定），或增加碳水化合物的摄入； （3）运动时间应避开胰岛素作用的高峰期； （4）糖尿病患者起先参与运动时，应有同伴陪伴，并携带糖果备用。附录3 3 ：高血压常用药物一、主要降压药物选用的临床

33、参考 类别适应证禁忌证强制性可能利尿药（噻嗪类）利尿药（袢利尿药）利尿药（抗醛固酮药）β 阻滞剂钙拮抗剂（二氢吡啶） 钙拮抗剂 （维拉帕米，地尔硫卓）血管惊慌素转换酶抑制剂 血管惊慌素受体 拮抗剂α 阻滞剂充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压 肾功能不全，充血性心力衰竭充血性心力衰竭，心梗后心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠 老年高血压，四周血管病， 妊娠，单纯收缩期高血压， 心绞痛，颈动脉粥样硬化 心绞痛，颈动脉粥样硬化 室上性心动过速充血性心力衰竭，心梗后 左室功能不全，非糖尿病肾病 1 型糖尿病肾病，蛋白尿 2 型糖尿病肾病，蛋白尿 糖尿病微

34、量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 所致咳嗽前列腺增生，高血脂痛风 肾功能衰竭，高血钾2-3 度房室传导阻滞， 哮喘，慢性堵塞性肺病 2-3 度房室传导阻滞 充血性心力衰竭 妊娠，高血钾 双侧肾动脉狭窄 妊娠，高血钾 双侧肾动脉狭窄 体位性低血压妊娠 周 围 血 管 病糖 耐 量 减 低常常运动者快速心律失常，充血性心衰 充血性心衰注：资料来自中国高血压防治指南（2005 年修订版）。二、 高血压常用降压药物 口服降压药物：每天剂量（mg) 分服次数 主要不良反应 利尿药 噻嗪类利尿药 双氢氯噻嗪 氯噻酮 吲哒帕胺 吲哒帕胺缓释片 袢利尿药 6.25-25 12.5-25 0.625-2.5 1.

35、51 1 1 1 血钾减低，血钠减低，血尿酸上升血钾减低呋噻米 保钾利尿药 阿米洛利 氨苯蝶啶 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯ß阻滞剂 普萘洛尔 美托洛尔 阿替洛尔 倍他洛尔 比索洛尔α-ß阻滞剂 拉贝洛尔 卡维地洛 阿罗洛尔血管惊慌素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利 苯那普利 赖诺普利 雷米普利 福辛普利 西拉普利 培哚普利 喹那普利 群多普利 地拉普利 咪哒普利 20-805-10 25-10025-50 30-90 50-100 12.5-50 5-20 2.5-10 200-600 12.5-50 10-20 25-100 5-40 5-40 5-40 1

36、.25-20 10-40 2.5-5 4-8 10-40 0.5-4 15-60 2.5-10 21-2 1-21-2 2-3 1-2 1-2 1 1 2 2 1-2 2-3 2 1-2 1 1 1 1 1 1 1 2 1血钾增高 血钾增高 支气管痉挛，心功能抑制 体位性低血压，支气管痉挛 咳嗽，血钾上升，血管性水肿口服降压药物：每天剂量（mg) 分服次数 主要不良反应 血管惊慌素受体拮抗剂 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦 替米沙坦25-100 80-160 150-300 8-32 20-801 1 1 1 1 血钾上升，血管性水肿（罕见）奥美沙坦 20-40 1钙拮抗剂二氢吡啶类 水肿

37、，头痛，潮红氨氯地平 2.5-10 1非洛地平 2.5-20 1尼卡地平 60-90 2硝苯地平 10-30 2缓释片 10-20 2控释片 30-60 1尼群地平 20-60 2尼索地平 10-40 1拉西地平 4-6 1乐卡地平 10-20 1非二氢吡啶类 房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米 90-180 3地尔硫卓 90-360 3α阻滞剂 体位性低血压 多沙唑嗪 1-16 1哌唑嗪 2-20 2-3特拉唑嗪 1-20 1-2中枢作用药物利血平 0.05-0.25 1 鼻充血，抑郁，心动过缓，消化可乐定 0.1-0.8 2-3 低血压 可乐定贴片 0.25 1/周 皮肤过敏

38、甲基多巴 250-1000 2-3 肝功能损害，免疫失调 莫索尼定 0.2-0.4 1 冷静 利美尼定 1 1 心悸，乏力 干脆血管扩张药米诺地尔 5-100 1 多毛症 肼屈嗪 25-100 2 狼疮综合征 注：1以上药物剂量及次数仅供参考，实际运用时详见有关药品说明书。 2资料来自中国高血压防治指南（2005年修订版）附录 4 4 ：特别人群的高血压治疗 一、老年高血压老年人群降压治疗特殊强调平缓降压，应赐予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至150/90mmHg 以下，但舒张压不宜低于 60mmHg。二、糖尿病糖尿病患者常合并血脂异样、体位性低血压、肾功能不全、冠心病，选择降压药时应兼顾

39、或至少不加重这些异样。血压水平应限制在 130/80mmHg 以下。如伴有糖尿病肾病，血压水平应限制在125/75mmHg 以下。三、冠心病高血压合并冠心病的患者发生再次梗死或猝死的机会要高于不合并高血压的冠心病患者。它们均与高血压有干脆关系。因此合并冠心病的高血压患者更应主动进行降压治疗。四、脑血管疾病对于病情稳定的非急性期脑血管病患者，降压治疗有长期好处。血压水平应限制在140/90mmHg 以下。五、肾脏损害对于任何缘由的肾脏损害，限制高血压对于肾脏病变的持续进展都起到非常关键的作用。伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24 小时蛋白尿1 克），限制血压宜更严格。建议血压限制到 125/75m

40、mHg，但应避开使血压过急地下降，同时留意视察在血压下降时肾功能的改变。六、妊娠高血压（一）妊娠高血压的定义 指妊娠 20 周后孕妇发生高血压，血压≥140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期上升≥30/15mmHg。至少测量两次血压（应间隔 6 小时）。若高血压同时伴蛋白尿和或水肿则称为妊娠高血压综合征，重者可发生抽搐甚至死亡。妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐称为子痫。（二）妊娠高血压的处理 1因妊娠早期的血管扩张作用，在妊娠 20 周前，轻度高血压的患者不需药物治疗。从16 周至分娩通常运用的较为平安的药物包括：甲基多巴、ß 受体阻断剂、肼苯哒嗪（短期、急诊运用）；

41、 2运用以下药物时需谨慎：噻嗪类利尿剂、伤心定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）； 3禁忌药物包括：血管惊慌素转换酶抑制剂和血管惊慌素受体拮抗剂、硝普钠、利血平、速尿、硫氮卓酮、维拉帕米； 4子痫处理的原则：限制抽搐，及早发觉,预防和处理并发症，解痉可用硫酸镁。七、高血压危象（一）高血压危象定义指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧上升，病情急剧恶化；以及由于高血压引起的心、脑、肾等主要靶器官的严峻并发症。此外，若舒张压高于 130mmHg 和或收缩压高于 220mmHg，无论有无症状都应视为高血压危象，均应马上赐予降压治疗，依据状况采纳静脉或口服给药。（二）高血压危

42、象的处理 1对高血压合并急性左心衰竭、主动脉夹层、不稳定心绞痛、急性心肌梗死，血压可降至接近正常水平； 2对高血压脑病、高血压出现脑血管病（缺血性卒中、脑出血和 TIA )、肾功能不全或肾功能衰竭、老年人和高血压病程较长者，最初可使血压在原血压基础上下降 20-25或降至 160/100mmHg; 3嗜铬细胞瘤所致高血压危象，应快速将血压降至 180/110mmHg 以下； 4子痫处理原则见妊娠高血压的处理章节； 5依据患者的年龄及靶器官损害的详细状况确定治疗方案。留意降压的速度和程度，不必达到完全正常； 6待病情稳定后尽快转诊。八、血脂异样（一）血脂异样定义 血脂异样是血液脂质代谢异样的简称

43、，主要表现为总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）上升，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低； （二）高血压合并血脂异样的处理 高血压合并血脂异样者应主动通过调整饮食结构，削减高脂肪和高胆固醇食物的摄入。若饮食调控效果不明显，应在调整饮食的同时增加调脂药的治疗。注：本资料参考高血压防治基层好用规范。 附录5 5 ：糖尿病常用药物一、糖尿病常用口服降糖药 化学名 英文名 每片剂量(mg) 剂量范围(mg/d) 作用时间(h) 半衰期 (h) 用药留意事项 格列本脲 Glibenclamide 2.5 2.5-15 16-24 10-16 可发生低血糖 格列吡嗪 Gl

44、ipizide 5 2.5-30 8-12 2-4 可发生低血糖 格列齐特 Gliclazide 80 80-320 10-20 6-12 可发生低血糖格列喹酮 Gliquidone 30 30-180 8 1.5 可发生低血糖 格列美脲 Glimepiride 1或2 1-8 24 5 可发生低血糖 苯乙双胍 Phenformin 25 25-75 6-10 2-4 胃肠道反应 乳酸性酸中毒 二甲双胍 Metformin 250或500 500-2000 5-6 1.5-1.8 胃肠道反应阿卡波糖 Acarbose 50 100-300 腹胀 伏格列波糖 Voglibose 0.2 0.2-

45、0.9 腹胀 瑞格列奈 Repaglinide 0.5 1-16 4-6 1那格列奈 Nateglinide 120 120-360 1.3 罗格列酮 Rosiglitazone 4 4-8 3-4水肿 定期测转氨酶 吡格列酮 Pioglitazone 15 15-30 水肿 定期测转氨酶 资料摘自中国糖尿病防治指南二、常用胰岛素制剂和作用特点 胰岛素制剂 起效时间 （h）峰值时间 （h）有效作用 时间（h）药效持续 时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.250.5 0.51.5 34 46 短效胰岛素（RI） 0.51 23 36 68 中效胰岛素（NPH）24 610 1016 1418

46、 长效胰岛素（PZI）46 1016 1820 2024 甘精胰岛素预混胰岛素 12 无 24 24 70/30（70NPH 30RI）0.51 双峰 1016 1418 50/50（50NPH50RI）0.51 双峰 1016 1418 资料摘自中国糖尿病防治指南 附录 6 6 ：血糖异样记录及糖尿病相关表册 表 表 6 6- - 1社区血糖异样记录表 序号 就 诊 日 期 姓 名 性别 年龄 详细住址 联 系 电 话 血糖（mmol/L）备注 第一次 其次次血糖值后应注明空腹或餐后 2 小时 表 表 6 6- - 2社区糖尿病报告登记表 序号 姓 名 性别 年龄 详细住址 联 系 电 话 分型 报 告 日 期 发觉途径 表 表 6 6- - 3 社区糖尿病患者随访记录表 姓名