XX医院规章制度及工作职责汇编.docx

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1、XX医院规章制度及工作职责汇编精选制度文件编号：0 2020 年 年 8 8 月X XX 医院规章制度及工作职责汇编 版本号：A A修改号：1 1页次：1.0 编制：会签：审核：批准 : 发布日期：实施日期：方案大全方案整理 前言 为切实加强管理，不断提高我院医疗服务质量和科学管理水平，依据卫生部颁发的卫生部二级综合医院评审标准、医院工作制度与工作人员职责医院评价管理指南，结合我院实际状况，并参照二级医院管理标准，编写这本汇编，望全院职工仔细学习并自觉遵照执行。民扬 医院 年 年 8 8 月 目录 第一部分工作制度 行政职能系统 一、 院领导深化科室制度 二、人事工作 制度 度 三、 请示报告

2、制度 四、 院总值班制度五、院长办公室工作制度 六、 院长接待日制度 七、 平安保卫制度八、 平安防火制度九、 医院内部治安管理规定十、 岗前教化制度 十一、保密工作 制度医疗系统 一、医务科工作制度 二、医疗质量管理制度三、病历书写制度四、首诊负责制度五、医嘱制度六、查房制度七、三级医师查房制度八、会诊制度九、病例探讨制度十、重危患者抢救制度十一、值班、交接班、听班制度十二、查对制度十三、处方制度十四、差错、事故登记报告处理制度十五、出、入院制度十六、转院、转科制度十七、业务学习制度十八、高压氧疗科工作制度十九、麻醉科工作制度二十、疫情报告制度二十一、家庭病床管理制度二十二、消毒隔离制度二十

3、三、病房消毒隔离制度二十四、注射、输液室消毒隔离制度二十五、治疗室消毒隔离制度二十六、手术室消毒隔离制度二十七、 供应室消毒隔离制度二十八、院内感染管理制度二十九、医疗器械科工作制度三十、仪器设备档案资料管理制度三十一、医疗仪器管理规定三十二、功能检查科工作制度三十三、检验科工作制度三十四、放射科工作制度三十五、药剂科工作制度三十六、 三十七、药品统计报告制度三十八、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度三十九、西药调剂室工作制度四十、中药调剂室工作制度四十一、手术制度四十二、手术前探讨制度四十三、手术分级制度四十四、临床用血管理制度四十五、死亡病例探讨制度 护理系统一、护理部工作制度 二、 护

4、理人员会议制度三、分级护理制度四、 五、 六、病人入、出院管理制度七、护理查对制度八、交接班制度九、事故、差错、缺点登记和报告制度十、护理文书管理制度十一、病案管理制度十二、治疗室工作制度十三、换药室工作制度十四、手术室工作制度十五、供应室工作制度财务系统 一、财务工作制度 二、三、现金管理制度 四、财产物资管理制度 五、财务报销制度 六、固定资产管理制度 七、低值易耗品管理制度 八、报废及赔偿制度 九、门诊挂号、收费处工作制度 十、门诊病人退费规定十一、 住院处工作制度 后勤系统 一、 （后勤）固定资产管理制度 二、 仓库物资管理制度四、洗衣房工作制度 五、污水处理制度 六、职工食堂管理制度

5、 七、高压氧舱防火管理制度 其次部分工作人员职责 行政职能系统 一、 院长职责 二、 医务科部部长职责三、 院办公室主任职责四、 护理部主任职责五、 人事科科长职责六、 门诊部主任职责七、 统计室工作人员职责八、 病案管理员职责九、 后勤保障部部长职责十、汽车司机职责十一、 图书管理员职责十二、 保卫科科长职责 十三、 保卫科人员职责医疗系统 一、临床主任医师职责二、临床主治医师职责三、总住院医师职责四、麻醉科主任职责五、麻醉科医师职责六、七、高压氧室主治医师职责八、放射科主任医师职责九、放射科主治医师职责十、十一、 检验科主任职责十二、 检验科技师职责十三、 药剂科主任职责十四、 主管(中、

6、西)药师职责 十五、 药剂师(中西药)职责 十六、 药剂士(中西药)职责 十七、 疫情管理人员职责 护理系统 一、护理部主任职责 二、病房护士长职责 三、手术室护士长职责 四、 治疗室护士长职责 五、 注射、输液室护士长职责六、 病房护士职责七、 手术室护士职责八、 治疗室护士职责九、 注射、输液室护士职责十、 主管护师职责十一、 护师职责 十二、 十三、十四、 高压氧室护士工作职责财务系统 一、 财务科职责 二、 会计员职责三、 出纳员的职责四、 药品核算会计职责五、六、 住院处工作人员职责七、 住院处收费员职责后勤系统 一、后勤保障部管理员职责 二、洗衣房班长职责 三、洗衣工职责 四、清洁

7、工人职责 五、膳食科长职责 六、职工食堂班长职责 七、职工食堂炊事员职责 八、污水处理员职责 第三部分各管理委员会工作职责 一、 院级委员会职责、院务管理委员会职责二、 医院感染管理委员会职责三、 药事管理委员会职责四、 病案管理委员会职责五、 安排生育工作领导小组职责六、 爱国卫生运动委员会职责七、 平安管理委员会职责八、 医疗废物管理委员会工作职责9 第一部分工作制度 行政职能 系统 一、 院领导深化科室制度 一、院领导要常常深化科室调查探讨，干脆驾驭状况，抓好典型，帮助总结推广先进阅历。二、深化科室检查、医疗、护理、教学、科研、及后勤保证、职工思想工作、服务质量、病人生活等工作，听取病员

8、和医务人员的看法，表扬好人好事，改进工作。三、院领导查房每周一次，带领有关干部深化科室检查工作，发觉问题刚好解决。四、院领导要参与业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。二、 工作制度一、仔细学习党和国家有关人事工作的方针、政策、法规、条例和规定，并严格执行。留意做好保密工作。二、建立健全各种规章制度，按客观规律办事，刚好向分管领导汇报工作进展状况，科室人员做到互通情报，协调工作。三、常常深化科室，刚好发觉和解决问题，合理调配人员，提高工作效率，主动完成各项工作任务。四、坚持党性原则，吃苦在前、享受在后，忠诚醇厚、襟怀坦白、遵守纪律。三、 请示报告制度

9、凡有下列状况，必需刚好逐级向有关部门及院领导请示报告。一、遇有严峻工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必需动员全院力气抢救的病员时。二、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。三、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。四、发生医疗事故或严峻差错时。五、丢失或损坏珍贵器材、药品和剧毒药品时。六、发觉成批药品失效或变质时。七、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。八、重大经济开支。九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。十、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。十一、参与院外进修学习、接受来院业务进修人员时。十二、发

10、生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。十三、丢失重要机密文件时。十四、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。四、 院总值班制度 一、院总值班由院领导、职能科室有关人员参与，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，刚好传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。二、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。三、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作状况。四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡察病房或有事离开值班室时，要刚好将去向告知电话总机值班员，以便找寻。五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要马上向有关领导汇报。六、做好值班记录，于其次日上班后向院办

11、公室交班，简要通报值班状况，并由院办负责支配当日值班人员。七、值班人员有权组织人员集中力气解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。八、值班人员遇有特别状况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。九、每班交班前，清扫室内卫生，仔细做好固定资产交接班。五、院长办公室工作制度 一、支配各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、安排、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，刚好向院长汇报状况。帮助院特长理日常行政事务工作，常常沟通职能科室的联系。二、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到支配周密、妥当、热忱。三、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回

12、及保管工作，针对文件内容，提出拟办看法，对上级机关和有关单位的通知刚好汇报有关领导。并请示办理看法。四、组织文件的打印装订工作，做到精确刚好、字迹清晰，无特别状况不得拖延。五、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。六、搞好对档案室、总机室、打字室、汽车班的管理，适时支配医院总值班工作。七、刚好处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题刚好向领导报告。八、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。六、 院长接待日制度 一、每周一下午为院长接待群众来访时间，由院领导轮番负责接待。二、接待群众来访要遵循以下原则：正确贯彻执行党的路途、方针、政策，分工负责，归口办理，

13、件件有结果。三、对群众来访反映的问题，自己能够解决的要主动予以解决，须要集体探讨后解决的要先做好说明工作，探讨后刚好答复，属于职能科室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。四、每次接待群众来访的内容、处理结果都要填入院级领导接待日记录，定期交党委办公室保管，年终归档。五、要为来访群众守密，不得散布群众来访反映的问题。七、 平安保卫制度 一、重要部门及库房要根据公安部门的有关规定安装防撬锁、防护棂。无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器，定期检查消防器材危急品要妥当放置，并定期检查。做到防火，防爆。二、财务部门现金要按规定刚好存入银行，不得超过规定数额，现金、有价

14、票证一律放入保险柜。三、住院病员和陪护人员携带物品出院时(凭出院证)，门卫要进行检查。发觉可疑问题，要刚好通知保卫人员协同处理。四、夜间巡逻人员不得睡觉，对重点科室、库房要常常巡察。发觉可疑人员，要盘问检查，对犯罪分子要扭送公安机关。五、职工自行车要按指定地点存放，病人自行车一律停放看车处。六、财务人员去银行送款，必需由专职保卫人员负责护送。八、 平安防火制度一、保卫科负责对全院的平安防火工作进行监督、检查，做好义务消防队的组织建设和业务训练，开展常常性防火宣扬。二、消防器材的更换、修理和配置，由保卫科统一负责，任何单位和个人不得擅自调换。三、每个科室、班组要有两名义务消防员，负责本部门的日常

15、平安防火检查。如发觉隐患要刚好向主管领导和保卫科汇报，实行相应措施妥当处理。四、防火工作人人有责。各级领导有义务对职工定期进行平安防火教化，主动带领广阔职工做好防火工作。 五、存放、运用易燃、易爆物品的部门，严禁运用明火、电炉。电器设备的安装和运用必需符合防火规定。 六、物资、药品、医疗设备仓库内，严禁吸烟和运用火种。七、搬运、运用易燃、易爆物品，要严格执行操作规程。违者所造成的后果，由当事人担当，并视情节轻重赐予经济惩罚或行政处分。八、在无火警的状况下，任何人不得擅自动用消防器材，违者予以指责教化。如有损坏要照价赔偿，情节严峻的要赐予行政处分。 九、各科室要指定一名义务消防员，负责保管好配发

16、给本部门各种消防器材，并保持良好性能。 十、医院消防器材的购置、更换、修理及灭火器的定期换药，由保卫科负责统一支配，各科室赐予亲密协作。九、 医院内部治安管理规定 一、严禁打架斗欧和辱骂他人，违者按医院有关规定处理。二、凡酗酒闹事、影响正常工作者，由保卫科实行强制措施，保障平安。对所造成的损失全部由当事人担当，并视情节轻重予以指责教化或行政处分。三、严禁利用消遣活动及其它手段进行聚众赌博、播放淫秽录像、传抄黄色刊物，一经发觉，即严加查处，对当事人赐予治安罚款。情节严峻、屡教不改者送公安机关处理。四、院内禁止玩火、打鸟、攀折花草树木，不听从劝阻、损坏公物者，按有关规定惩罚(未成年职工子女由家长担

17、当)。随时驱除或扣杀非本院豢养的一切动物。五、严禁在院内任何场所大声喧哗，起哄，打唿哨，扰乱公共秩序。十、 岗前教化制度 一、医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教化。岗前集中培训的时间不得少于一周。 二、岗前职业教化主要内容：(一)政治思想教化。 (二)医疗卫生事业的方针政策教化。(三)医德规范教化。(四)医院工作制度、操作常规、医疗平安措施及各类人员岗位职责。(五)当地医疗卫生工作概况及本院状况。 (六)现代医院管理和发展的有关内容。三、岗前教化要由院方考核，合格者方可上岗。四、未参与集中教化的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。五、岗前教化集中培训应与试用期教化结合起来。新上岗的医务人

18、员在试用期内，进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教化培训，并在转正前作出评价。十一、保密工作 制度 一、全院职工要严格遵守保密工作规定，各级领导干部都要模范地遵守，并监督执行。二、医院有一位院级领导分管保密工作。保密领导小组由院办、党办、保卫科、医务科、人事科、财务科、护理部、门诊部等部门成员组成，负责进行保密教化，帮助有关科室制订保密措施，落实保密责任制，并监督实施。三、保密范围：机要文件、印章、收发文登记本、帐号、长途电话号码、疫情、科技成果，正在探讨的科研项目或设想、有价值的药物制剂配方及有保密内容的音像带、图表等。四、保密部门：综合档案室、人事档案室、科技档案室、统计室、打字室、复印室、

19、收发室、科研及其他有关重要资料涉及的主要部门。五、密级划分：隐私、机密、绝密。文件的密级按规定执行保密范围，并报上级有关部门审批确定。六、严格保密纪律，加强文件、图书、资料的管理。凡标有内部资料的材料，必需设专人管理，不得丢失和泄密，违者视其情节赐予肃穆处理。七、在涉外活动中，要坚持内外有别的原则，严格遵守涉外保密纪律。八、每年的元旦、春节、五一、十一重大节日前夕，对保密工作要检查，并有针对性地解决存在的问题。九、按上级规定，保密小组成员每季度召开一次例会，半年自查一次，年终进行总结，刚好分析全院保密工作状况，探讨保密工作措施，写出书面报告，使医院保密工 医疗系统 一、医务科工作制度 一、树立

20、为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，虚心二、常常深化科室，了解听取看法，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行状况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发觉问题刚好督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者马上解决，不能解决或不属于本职范围者，应刚好赐予答复和主动向有 四、分析存在问题，实行相应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科五、帮助院长、分管院长隔周组织科主任例会；每季组织一次临床、医技科室联六、每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行状况，请示本周工作支配问题。 二、医疗质量管理制度一、 二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量

21、管理组织，配备专（兼）三、院、科二级质量管理组织要依据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、安排、措施，进六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。三、病历书写制度（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清晰、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整齐。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应根据疾病和手术分类等（四）简

22、（六）日期和时间写作举例（20amSX）或 5pm （七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗（二）初诊必需系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上同上或同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，具体记载会诊内容及今后（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，（六）依据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全

23、名，未（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等（四）对须要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边视察记录，以（二）对新入院患者必需写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特别检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后 24小时内完成。急症、危重病人可先书写具体的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前

24、应写具体的病程记录，术后再补写住院病历。接（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进（五）住院病历必需由 5 年以上上级医师刚好批阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后 24 个时内完（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师

25、和无处方权（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，具体记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新状况，应加以补充。（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院 （五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 （一）表格式病历必需包含有住院病历要求的 （二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后刚好完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，

26、试验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗安排，重危病人视察病情改变的留意事项。病程记录应包括病情改变（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗看法，试验室检查和特别检查结果的分析和推断，特别治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊看法，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l2 天记录一次慢性患者可 3 天记录一次重危病人或病情突然恶化（二）手术患者的术前打算、术前探讨、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段（四）凡确定转诊、转科或转院的患者，住院医师必需书写较为具体的转诊、转科、转院

27、记录。转院记录最终由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后处理方案和随诊安排，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡缘由由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有具体的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有具体的死亡探讨。死亡探讨至少在一四、首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特殊是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院

28、等工作负责究竟。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的具体记录外。对诊断已明确的病员应主动治疗。对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边刚好请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必需刚好收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并刚好通知上级医师，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五、对已接诊的病员，须要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。五、医嘱制度一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清晰，转抄和整理必需精确，如须要更改撤销时

29、，要用红笔填取消，并签名。临时医嘱必需刚好三、医师开出医嘱后要细致复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必 四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍, 六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必需由另一名护理人员查对方可执行。查对人员七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱八、须要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。九、一般状况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急状况下，医师不在场，护士可针对病情赐予临时的必要

30、处理，但处理后做好记录，并刚好向经治医师报告。 六、查房制度一、科主任、主任医师查房每周 l2 次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参与，内容包括审查和确定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗安排，抽查医嘱、 病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的看法，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗状况和病情改变，了解生活和一般状况 二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参与，内容包括：系统了解主管住院患者的病情改变，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行状况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查探讨，确定新方案，确定出院、转科、会诊，检查

31、所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予 三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡察，检查所管患者的全面状况，对危重患者随时视察处理，刚好报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡察，依据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗看法。检查当天医嘱执行状况，必要时赐予临时医嘱。妥当支配患者的膳食，四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参与，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责

32、人参与，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗平安、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室具体记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行探讨、示教和讲课，每周 12 八、每次查房后应刚好具体将查房状况、病人的生命体征和主要阳性体征及其改变，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理看法，记录于病程记录之内。七、三级医师查房制度一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房 12 次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗安排；确定重大手术及特别检查及治疗；确定邀请院外会诊；抽查病历和其他

33、医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对三基驾驭状况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的看法。二、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特殊对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及安排；检查医嘱执行状况；确定一般手术和必要的检查及治疗；确定院内会诊；有安排地检查住院医师病历书写质量及医嘱，订正其中的错误和不精确的记录；确定病人出院和转科。三、非责任主治医师及住院医师每日查房至少 2 次。巡察危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病

34、情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗看法；检查当日医嘱执行状况；开写次晨特殊检查医嘱和赐予的临时医嘱；随时视察病情改变并刚好处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食状况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的看法。四、科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参与；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参与。五、对于危重病人，住院医师应随时视察病情改变并刚好处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。六、上级医师查房时，下级医师要做好打算工作，如病

35、历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要简要报告病历、当前病情并提出须要解决的问题。主任或主治医师可依据状况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理看法，应刚好记录在病程记录中，并请上级医师签名。八、会诊制度对本科内较疑难或对科研、教学有意义的全部病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参与，进行会诊探讨，以进一步明确和统一诊疗看法。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗状况，同时精确，（一）门诊会诊依据病情，若须要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，干脆前往被邀科室会诊

36、。会诊医师应将会诊看法具体记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，申请会诊科室必需供应简要病史、体检、必要的协助检查所见以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述状况仔细填写在会诊单上主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24 小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪伴进行，以便随时介绍病情，听取会诊看法，共同探讨治疗方案，同时表示对被邀医师的敬重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学看法仔细会诊，并将检查结果、诊断及处理看法具体记录于病历上。如遇疑难问题或病情困难病例，应马上请上级医师帮助会诊，尽快作出诊疗并提

37、出详细看法，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。 对本科难以处理急需其他科室帮助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明急字。在特殊状况下，可电话邀请。会诊医师应快速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必需在场，协作会诊抢救疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参与。一般应提前 12 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参与。主治医师报告病历，必要时院长参与。经治医师作会诊记录，并

38、仔细执行会诊确本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责支配接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参与。主治医需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，特介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可实行电话会诊或外院邀请本院会诊者，依据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床阅历丰富的人员前往会诊，会诊时要耐性听取病情汇报，仔细细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗看法，供兄弟医院参考。要虚心谨慎杜绝傲岸自大；要肃穆仔细，克服（二）切实提

39、高会诊质量，做好会诊前的充分打算，专人参与。经治医师要具体介绍病历，与会人员要细致检查。仔细探讨，充分发扬技术民主，全部参与会诊的人员不论职称、年资，探讨问题时一律同等，要畅所欲言，以提出明确的会诊看法。主持人要进行小结，遇有看法分歧，一面查阅资料，接着探讨，一面独（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。九、病例探讨制度（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）探讨会。探讨率（含会诊）应达出院病人的 15 （二）临床病例（病理）探讨会可以单科进行，亦可多科联合实行。有病理检查（三）实行临床病例探讨会，主持科室要事先做好打算，将有关材

40、料加以整理，（四）临床病例探讨会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析看法（病历由住院医师报告）。（一）科室每月实行一至二次出院病例探讨会，作为出院病例归档的最终审查（送（二）出院病例探讨会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，（三）出院病例探讨会对该期间出院的病案审查：记录内容有无错误，遗漏等；是否按规定依次排列；是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；确定出院诊断和治疗结果；是凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开探讨会，有关人员参与，尽早明一般手术经主治医师确定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必需术前探讨。探讨

41、会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参与，订出手术方案、（二）特别及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要刚好单独探讨（当日完成），（四）死亡病例探讨由科主任主持，医护人员参与，必需时请医务科参与。探讨会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例探讨会记录。十、重危患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必需刚好通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特别病人或需跨科协同抢救的病人应刚好报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共二、对

42、危重病人不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争，并做到肃穆、仔细、细致、精确，各种记录刚好全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部三、参与危重病人抢救的医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件听从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员四、参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密视察病情改变，随时将医嘱执行状况和病情改变报告主持抢救者。执行口五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要具体交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器六、支配有权威的特地人员刚好向病员家属或单位讲

43、明病情及预后，以期取得家七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参与跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的八、不参与抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满意临床抢救工作的须要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留有 1-2 张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时运用。十一、值班、交接班、听班制度（一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参与第三线值班。值

44、班医师由本人和科室（二）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应（三）医师下班前，应将危重病员状况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情改变处理状况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交（四）值班期间急诊入院病人，原则上要刚好完成病历书写，如需急救处理或急（五）值班医师在班期间，必需尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临（六）值班医师必需坚守岗位，不得擅离职守，不得随意找人顶替，确有特别情（七）值班医师若有事需短暂离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时（八）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特别缘由未得到休息（九）每日晨，值班医师

45、将病员病情及处理状况向主治医师或主任医师报告，并（十）值班医师每晚 9：30 与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及（一）各临床和医技科室必需支配听班和询问人员，以处理或帮助值班人员处理（二）听班医师由主治医师以上的医疗人员担当，听班时间和该科值班医师相同，（三）听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对处理不当者，应及（四）听班医师要在院内听班室值班，严禁在家中听班。要坚守岗位，尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救，按脱岗处理。听班人员值班地点必需相对固定，（一）药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前 15 分钟到岗坚（四）如遇特别状况需短暂离开科室，应向院总值班说明去向，以便找寻，避开 十二、查对制度查对制度是保证病人平安防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必需具备肃穆仔细的看法，思想集中，业务娴熟，严格执行三查七对制度，无论干脆或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必