护理工作核心制度（完整版）.docx

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1、护理工作核心制度（完整版） 护理工作核心制度 护理部 2015年10月修订 书目 一、医嘱、护嘱执行制度1 二、交接班制度4 三、查对制度.5 四、护理查房制度8 五、护理睬诊制度.10 六、危重患者抢救制度11 七、分级护理制度11 八、护理不良事务报告处理制度.13 九、患者告知制度14 十、护理文书书写制度15 一、医嘱、护嘱执行制度 1医嘱执行制度 1) 医嘱必需由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱干脆书写在医嘱本或电脑上。为避开错误，护士不得代录入医嘱。 2) 医师开出医嘱后，护士应刚好、精确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发觉医嘱中有疑

2、问或不明确之处，应刚好向医师提出，明确后方可执行。3) 临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4) 在执行医嘱的过程中，必需严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。5) 一般状况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者须要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应刚好在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6) 临床科室每天对全部患者的医嘱必需在当值组长的参加下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担当）打印出全临床科室全

3、部患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必需经其次人核对后方可执行。 7) 临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。2护嘱执行制度 1) 护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，依据患者病情、护理须要而下达的护理措施。护嘱要依据医嘱、患者病情和护理须要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和须要。护嘱是促进、维持和复原患者身心健康所须要实行的护理行为。 2) 护嘱必需由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱干脆书写在护嘱执

4、行单上。护嘱要依据医嘱、患者病情和护理须要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和须要。 3) 护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应刚好、精确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发觉护嘱中有疑问或不明确之处，应刚好向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4) 上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行状况和护理效果，刚好更改或调整护嘱。5) 护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一样时，护士应刚好与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

5、6) 护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确爱护理工作的统一性、同质性、连续性。 二、交接班制度 （1） 交接班制度是护理工作连续性的重要保证。 （2） 各班护士应严格遵照护理管理制度，听从护士长支配，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作精确刚好进行。（3） 交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行状况和危重患者记录，重点巡察危重患者和新入患者，在交班时支配好护理工作。（4） 每班必需按时交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者状况和病情视察、护理要交接清晰。（5） 上一班责任护士必需在交班前尽量完成本班各项护理工作，

6、处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作供应便利条件及用物打算，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特别状况，必需做具体交代，与接班者共同做好工作方可离去。（6） 早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联合交班。为削减夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应肃穆仔细地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避开走过场。（7） 其余班次除具体交接班外，均应共同巡察病房，进行床边交接班。（8） 交接班内容。1） 患者总数

7、，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特别检查处理、有行为异样、自杀倾向的患者的病情改变及心理状态。2） 医嘱执行状况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成状况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清晰。3） 查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特别检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成状况，各种导管固定和通畅状况。4） 珍贵、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。5） 交接班者共同巡察检查病房是否达到清洁、整齐、宁静的要求，检查各项工作的

8、落实状况。（9） 交班中如发觉病情、治疗、器械、物品交代不清，应马上查问。接班时如发觉问题，应由交班者负责;接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。（10） 责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清楚，重点突出。护理记录内容客观、真实、刚好、精确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。 三、查对制度 (一)临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”：留意操作治疗前查，操作治疗中查，操作

9、治疗后查；对床号，姓名和用药的药名、剂量、浓度、时间、用法；留意用药后反应。 3、清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得运用。 4、给药前，留意询问有无过敏史，运用毒、麻、精神药品时要经过两人核对，静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌。 5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须留意视察，保证平安。输血后须保留血袋备查4小时。 医嘱查对制度 （1） 医嘱经双人查对无误方可执行，每日必需总查对医嘱一次。（2） 病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署

10、执行时间和姓名。须要转抄医嘱时，必需写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。（3） 临时执行的医嘱，需经其次人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。（4） 抢救患者，医生下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。（5） 对有疑问的医嘱必需询问清晰后，方可执行和转抄。一、 服药、注射、输液查对制度 （1） 服药、注射、输液前必需严格执行“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2） 备药前要检查药品质量，

11、水剂、片剂留意有无变质，安培、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和需状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得运用。（3） 备药后必需经其次个人核对方可运用。（4） 易致过敏物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，依据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁毒表。运用毒、麻、精神药物时，要严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿刚好交回药房；给多种药物时，要留意有无配伍禁路。（5） 发药、注射时，患者如提出疑问，应刚好检查，核对无误后方可执行。（6） 输液瓶加药

12、后标签上注明药名、剂量并留下安培，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可运用 （7） 严格执行床边双人核对制度。（四）、输血查对制度 依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血平安护理单”组织实施。1、 抽血交叉配血查对制度 （1） 仔细核对交叉配血单，患者血型单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。（2） 抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应有值班医生帮助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。（3） 抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区、床号，患者姓名，字迹必需清楚无误，便于进行核对工作。（4） 血液

13、标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体静脉抽取。（5） 抽血时若对验单与患者身份有疑问，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上干脆修改，应重新填写正确化验单及标签。2、取血查对制度 护士与发血者双方交接“三查八对内容”。（1）“三查”内容 1）一查交叉配血报告单。包括；受血者科室、床号、姓名、住院号、血袋号、血型、，血液种类、有无凝集反应。2）二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期、 3）三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。（2）八对内容 “八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试

14、验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。3.输血查对制度 （1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告是否相符，相符的进行下一步检查。（2）输血前用药查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可运用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。（3）输血时，有2名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓

15、名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接着输注另外的血袋。输血期间，亲密巡察患者有无输血反应。（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血平安护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（五）、饮食查对制度 （1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标记，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣扬治疗善食的临床意义。（2）发放饮食前，

16、查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开餐前在患者床头再查对一次。（4）对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标记，并告知患者或家属禁食的缘由和时限。（5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医务人员检查后方可食用。四、护理查房制度 （一）护理行政查房 1、行政查房人员 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。2、行政查房目的 提高护士长的行政管理实力，改善护理工作管理质量。3、行政查房内容。1）比照护理工作管理规范和广东省护理事业发展中期评估的目标、任务和要求，组织落实。2）依据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责，护士人力

17、配置，持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评价指标的落实状况；患者对护理工作满足程度等。3）考察护理文书记录质量、专科护理项目开展状况。4）临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。5）核心工作制度的落实状况。6）护士的岗位培训和特别岗位专业核心实力培育。7）前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、实力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危

18、护理流程中发生失效模式的可能性、严峻程度等的分析，实行预防性措施；保持临床护理质量的持续改进。4、行政查房的方法和步骤。1）护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部行政助理参与，每周一次以上，护理部干事参与，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理工作的落实状况。护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实状况。2）科护士长组织的护理查房：行政查房：各临床科室护士长参与，每周至少一次有重点地交叉检查各临床科室护理管理工作质量、，有重点地交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务看法及护理工作安排贯彻执行及护理教学状况。行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进

19、工作落实状况。 （二） 、三级护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的状况进行护理查房。 1、护理查房主要对象： 所以患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情改变或口头/书面通知病重/病危、特别检查治疗患者、院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在平安意外事务（如跌倒、坠床、丢失、自杀等）高危患者等。2、护理查房的目的： 1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业实力，保持护理工作的连续性。2）通过护理查房建立临床护士教化训练的长效机制。结合实际，培育护士临床思维和专业实力。3）建立临床

20、护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。4）刚好发觉高危高风险因素，实施前瞻性质量限制。5）保持护理工作的连续性。3、护理查房的方法和步骤： 1）查房前打算：各专科必需依据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应仔细打算好护理记录、病历、各协助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整齐、宁静。2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的状况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，依据患者状况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观状况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、 “高级责任护士查房

21、”等，并依据上级护士查房时的要求实施护理。管床责任护士要仔细回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新学问和新技术可以再组织专题的学习探讨。3）查房过程中，依据病情和专科护理工作须要，由高级责任护士向其它专科或医院专科护理小组提出护理睬诊的申请。4）查房后上级护士的要求可以写在“护嘱执行单上”，班班落实。对护理工作中出现的问题刚好做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促检查落实状况。5）护理部主任应定期参与护理查房，并对科室的护理工作提出指导性看法。4、护理查房内容 检查评估患者病情、护理需求、护理安排、措施及成效，作出处理确定

22、。检查护理文书书写质量。1）科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。2）初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。3）上级护士依据患者的状况和护理问题提出护理措施的建议或批示，由下级护士将其中的客观状况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士查房”等，并依据上级护士查房时的要求实施护理。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新学问和新技术，可以再组织专题的学习探讨。4）查房过程中，依据病情和专科护理工作须要，由高级责任护士向其它专科或医院专科护理小组提出护理睬诊的申请。5）查房后上级护士的要求可以写在“护嘱执

23、行单上”，班班落实。6）护理部主任应定期参与护理查房，并对科室的护理工作提出指导性看法。（三） 护理教学查房制度 1、临床护理技能查房 观摩有阅历的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为老师角色，参与的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教化的实施方法等，起到教学示范和传、帮、带的作用。2、典型护理案例查房 由病区高级责任护士以上人员或带教老师组织护理教学活动。选择典型病便，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理措施、反馈护理效果等过程的学习与探讨，帮

24、助护士驾驭运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中达到规范护理流程、了解新理论，驾驭新进展的目的。3、临床护理教学查房 由带教老师负责组织，护士与实习护生参与。重点是护理的基础学问和理论，依据实习护生的须要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，根据护理教学查房规范，每月进行1-2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例探讨等。五、护理睬诊制度 在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。 1、护理睬诊的申请 凡属困难、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理睬诊。

25、临床科室收治疑难病例时，应刚好提出申请，由科护士长组织护理睬诊。对特别病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理睬诊。 2、科间会诊 由要求会诊科室的责仟组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。 3、科内会诊 由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参与，并进行总结。 4、院内会诊 由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参与，护理部主任或副主任主持。 5、会诊人员 主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参与。 6会诊要求 1)

26、参与会诊的人员应依据会诊须要解决的问题，进行仔细打算。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参与人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的探讨，并提出会诊看法和建议。 2)原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参加会诊资质。申请会诊须要填写“护理睬诊单”。 3)进行会诊必需事先做好打算，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参与会诊的人员，预做发言打算。 4)会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，视察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项特地探讨。

27、 5)会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理睬诊单”上填写会诊看法，并签名。 六、危重患者抢救制度 1)要求：保持肃穆、仔细、主动而有序的工作看法，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械，技术五落实。 2)病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。3)一切抢救物品、器材及药品必需完备定人保管，定位放置，定量储存，全部抢救措施处于应急状态，并有明显标记，不准随意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。4)工作人员必需娴熟驾驭各种器械、仪器的性能及运用方法和各种抢救操作技术，严密视察病情，精确刚好记录用药剂量、方法及患者状况。5)当患者出现生命危急时，医生

28、未到前，护士应依据病情赐予力所能及的抢救措施，如刚好给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。6)参与抢救人员必需分工明确，紧密协作，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7)抢救过程中严密视察病情改变，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8)刚好、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所品的安瓿必需短暂保留，经两人核对记录后方可弃去，并提示医生马上据实补记医嘱。9)对病情改变、抢救经过、各种用药等，应具体、刚好、正确记录，因抢救患者，未能刚好书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h时内补记，并加以注明。10)刚好与

29、患者家属或单位联系。11)抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，刚好补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。七、分级护理制度 确定患者护理级别，应当以患者病情和生活自理实力为依据，并依据患者的状况改变进行动态调整。护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 （一） 特级护理 1、 特级护理的确定 具备以下状况之一的患者，可以确定为特级护理 1）病情危重，随时可能发生病改变须要进行抢救的患者 2）重症监护的患者 3）各种困难或大手术后的患者 4）严峻创伤或大面积烧伤的患者 5）运用呼吸机协助呼吸，并须要严密监护病情的患者 6）实

30、施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并须要严密监护生命体征的患者 7）其他有生命危急，须要严密监护生命体征的患者 2、对特级护理患者的护理要求： 1）严密视察患者病情改变，监测生命体征 2）依据医嘱，正的确施治疗、给药措施 3）依据医嘱，精确测量出入量 4）依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施平安措施 5）保持患者的舒适和功能体位 6）实施床旁交接班 （二）、一级护理 1、一级护理的确定 具备以下状况之一的患者，可以确定为一级护理 1）病情趋向稳定的重症患者 2）手术后或治疗期间须要严格卧床的患者 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者 4）

31、生活部分自理，病情随时可能发生改变的患者 2、对一级护理患者的护理要求： 1）每小时巡察患者，视察患者病情改变 2）依据患者病情，测量生命体征 3）依据医嘱，正的确施治疗、给药措施 4）依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施平安措施 5）供应护理相关的健康指导 （三）、二级护理 1、二级护理的确定 具备以下状况之一的患者，可以确定为一级护理 1）病情稳定，仍需卧床的患者 2）生活部分自理的患者 2、对二级护理患者的护理要求： 1）每2小时巡察患者，视察患者病情改变 2）依据患者病情，测量生命体征 3）依据医嘱，正的确施治疗、给药措施 4）依据

32、患者病情，正的确施基础护理和平安措施 5）供应护理相关的健康指导 （四）、三级护理 1、二级护理的确定 具备以下状况之一的患者，可以确定为一级护理 1）生活完全自理且病情稳定的患者 2）生活完全自理且处于康复期的患者 2、对二级护理患者的护理要求： 1）每3小时巡察患者，视察患者病情改变 2）依据患者病情，测量生命体征 3）依据医嘱，正的确施治疗、给药措施 4）供应护理相关的健康指导 八、护理不良事务报告处理制度 护理不良事务的概念及分类见第四章第四节。 1）在护理活动中必需严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。2）各护理单元有防范处理护理

33、不良事务的预案。3）医院（护理部）建立有效的不良事务上报流程，保证信息上刚好、有效及保密。4）凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异样医疗事务均属不良事务（见第四章第四节），须要主动上报，依据不良事务的严峻程度，主动实行挽救或抢救措施，尽量削减或消退不良后果。5）各护理单元应建立护理不良事务登记本，刚好据实登记。6）发生护理不良事务后，应马上口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，刚好评估事务发生后的影响，主动实行挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后马上到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。7）应在24小时内填写

34、护理不良事务报告表并报告。由本人登记发生不良事务的经过、分析缘由、后果，及本人对不良事务的相识和建议。无论是院外发生或本院发生的压疮，一旦发觉，都应填写“压疮报告单”。8）发生护理不良事务的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发觉，须按情节严峻赐予处理。9）发生护理不良事务后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥当保管，不得擅自涂改、销毁。10）护士长应负责组织对本单元发生的不良事务进行调查，组织科内探讨，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事务的缘由并提出改进看法或方案，填写护理不良事务调查处理表。护士长将探讨结果和改进看法或方案呈交科护士长，

35、科护士长要对科室看法或方案提出建设性看法，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本缘由分析（RCA），制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参与探讨，或依据探讨结果及改进看法提出建设性看法。11）护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。12）护理部对于级、级不良事务要组织护理质量管理委员会调查，对事务进行探讨找出工作流程或质量管理体系中的问题，以 便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事务，提交处理看法；造成不良影响时，应做好有关善后工作。13）医院建立主动上报不良事务嘉奖制度，发生不良事务的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发觉，须按情节严峻赐予相应处理。九、患

36、者告知制度 1) 依据侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。 2) 护士在实施各项护理操作及某种特别治疗前，应先向患者及家属进行具体的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危急、副作用和预期结果，并进行相应的协作。 3) 患者有权接受按其所能明白的方式供应的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。 4) 护士在进行危急性较大或侵入性护理操作技术时，应刚好向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 5) 护士在讲解时应运用规范的方式及患者能够

37、明白的语言向患者(家属)说明病情和医疗护理措施。要运用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜运用文字或图示。 6) 告知或说明要在患者完全理解的状况下进行，对患者反馈的看法应予以确认，并记录于病历之中。 7) 当患者需实施自我护理时，护士应为患者和(或)陪护人员提 供健康教化，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。 8) 患者在病情不稳定的状况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及留意事项，使患者理解，并办理好相关手续。 9) 患者人院后应对患者进行平安告知，如热水袋运用平安、电插座的运用规定、防火平安、防盗平安、热水器的运用、平安警示、防跌倒警示。 10) 应用爱护性约束时，应

38、向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应仔细做好护理记录。 11) 因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应仔细做好护理记录。 12) 护士操作过程中要耐性、细心、诚意地对待患者，娴熟各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及苦痛。无论何种缘由导致操作失败，应礼貌致歉，取得患者谅解。 13) 患者运用一次性医疗用品时(除一般注射器和输液器外)，均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属说明该一次性医疗用品运用的目的、必要性，以征得同意。 14) 各专科要依据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。

39、 十、护理文书书写制度 1) 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士视察、评估、推断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于爱护医患双方合法权益，削减医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术平安核对单等。 2) 护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。 3) 护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情视察、实行的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士运用表格式护理记录单为临床科室内全部患者供应护理记录。 重症监护病房的护士运用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、

40、出入量、依据患者病情和护理须要而提出的视察、护理重点项目及特别状况记录等。 必要时可以选择运用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者实行的护理评估及护理措施的内容。 4) 护理记录的书写应当客观、真实、精确、刚好、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当根据规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清楚、表述精确、语句通顺、标点正确、简明扼要。 5) 病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6) 护理文书书写应当运用中文和医学术语。通用的外文缩写或无

41、正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。7) 护理文书应当运用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体 温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。8) 护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士批阅签名后方可生效。进修护士由护理部依据其胜任本专业工作的实际状况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必需由本院执业护士修改并签名。9) 护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展改变和医疗护理全过程及治疗护理效果。l 0) 调整护理文书书写的时

42、间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理视察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情改变、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。11) 调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流淌护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做(视察、评估)随时记。12) 为保证患者平安而设计的各种平安警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，供应给患者时要在护理记录中注明起始时间。13) 因抢救急危重患者而未刚好书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内刚好据实补记。14) 医院应尽量创建条件，在流淌护士工作站(车)上配备电子工作站。医生和护士可以在病房刚好记录患者病情等。 END