临床执业(助理)医师考试辅导――考点必读与试题演练-2019助理医师报名时间_1.docx

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1、临床执业(助理)医师考试辅导考点必读与试题演练:2019助理医师报名时间 第一部分 病史采集与病例分析 病史采集 简要病史 患者,男,43岁。乏力、纳差20天,皮肤、巩膜黄染3天,就诊入院。 一、问诊内容 (一)现病史 1.依据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无不洁饮食及服用引起肝损伤的药物,有无长期服用中药、过食胡萝卜或柑橘等。 (2)乏力、纳差的出现和进展状况,加重及缓解的因素;皮肤、巩膜黄染的程度。 (3)伴随症状:有无发热、盗汗、厌油、恶心、呕吐、右上腹不适、腹泻,有无皮肤瘙痒,有无牙龈出血,有无意识与性格变更。 (4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重改变状况。 2.诊疗经过 (

2、1)是否曾到医院就诊,做过何检查:HBV、HCV、HAV、HEV等病毒学指标,肝功能、腹部B型超声等。 (2)治疗状况 (二)相关病史 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:有无急慢性肝炎及肝炎病人接触史、输血史、其他肝胆系统疾病及自身免疫性疾病病史。有无肿瘤病史与家族遗传病史。 二、问诊技巧 (一)条理性强,能抓住重点。 (二)能围绕病情询问。 参考诊断(病毒性肝炎) 病例分析 病历摘要患者,女,7岁。高热、头痛伴呕吐、惊厥1天。 患儿近1天突发高热,体温最高达39.3,伴畏寒、猛烈头痛。入院前呕吐3次,呈喷射性,呕吐物为胃内容物。发生惊厥1次,于2月3日急诊入院。 查体:T 39

3、.1,P 108次/分,R 18次/分,BP 90/60 mm Hg。神志不清,烦躁担心。全身皮肤散在多数瘀点、瘀斑,浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大正圆,对光反射存在,颈反抗(+)。双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性音,心界不大,心率108次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音4次/分,双下肢无水肿。克氏征阳性。 试验室检查 血WBC 20109/L,N 0.90。腰穿:脑脊液压力280 mm H2O,外观混浊,潘氏试验强阳性,有核细胞6 000106/L,多核88%;脑脊液图片可见革兰阴性肾形双球菌;糖和氯化物明显降低。 一、初步诊断及诊断依据 (一)初步

4、诊断 流行性脑脊髓膜炎。 (二)诊断依据 1.流行病学:冬春季发病,儿童(患儿2个月初发病)。 2.典型的临床表现:高热、头痛、呕吐、惊厥、皮肤瘀点瘀斑,脑膜刺激征阳性(克氏征阳性)。 3.试验室检查:血白细胞及中性粒细胞明显上升(20109/L,N:0.90)。脑脊液压力增高(280 mm H2O),脑脊液检查呈化脓性变更,脑脊液图片可见革兰阴性肾形双球菌;糖和氯化物明显降低。 二、鉴别诊断 1.其他病原菌引起的化脓性脑膜炎:包括肺炎球菌脑膜炎、流感嗜血杆菌脑膜炎等。 2.病毒性脑膜炎。 3.结核性脑膜炎。 三、进一步检查 脑脊液:细菌培育和药敏。 四、治疗原则 1.抗菌治疗,首选青霉素。

5、2.对症治疗,物理降温。 3.甘露醇脱水降颅内压。 4.冷静剂抗惊厥。 其次部分 综合笔试 颅脑损伤 颅内压增高 颅内压持续在2.0kPa(200 mm H2O),并引起相应的综合征,称为颅内压增高。 1.确定颅内压的三要素 (1)脑组织体积增大 脑水肿;脑肿瘤、脓肿:占位病变。 (2)脑脊液(占颅腔总容量的10%)脑积水 (3)血液(占颅腔总容量的2%11%)正常成人每分钟约有1 200ml血液进入颅内。回流受阻或过度灌注可引起颅压增高。 当颅内压升至接近平均动脉压(MAP),即舒张压(DBP)+1/3脉压水平常,颅内血流几乎完全停止,甚至出现脑死亡。 2.颅内压增高的后果 (1)脑血流量削

6、减。 (2)位置移动脑疝 (3)脑水肿,可分为中毒性脑水肿(细胞水肿)脑缺血、缺氧所致;血管源性脑水肿(间隙水肿)损伤、肿瘤所致。 (4)库欣(Cushing)反应:当颅内压升至接近平均动脉压水平常,血压上升、脉搏变缓、脉压增大;继之出现潮式呼吸、血液下降、脉搏细弱,最终呼吸停止。 (5)消化道出血(Cushing溃疡)。 (6)神经源性肺水肿:丘脑、延髓受压导致肾上腺素能神经活动性增加,血液反应性增高,引发急性左心衰竭,肺水肿。 3.颅内压增高的临床表现 (1)高颅压三主征头痛(最常见、最早出现)、呕吐(喷射状)、视神经乳头水肿(最客观)。三者同时出现为高颅压。 (2)意识障碍及生命体征改变

7、 4.常用的协助检查 (1)影像学检查:CT 是首选检查项目;MRI、脑血管造影、头颅X线片。 (2)腰椎穿刺(当慎用)。 4.治疗原则 (1)一般处理:补液、吸氧。 (2)病因治疗。 (3)降颅压治疗:高渗利尿剂,先口服氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、呋塞米(速尿)、甘油、盐水溶液后静脉运用20%甘露醇、20%尿素转化糖或尿素山梨醇、呋塞米(速尿)、浓缩2倍的血浆、20%人血清蛋白。 (4)激素。 (5)冬眠低温疗法。 (6)脑脊液体外引流。 (7)巴比妥治疗:降低脑代谢,削减耗氧量、增加脑对缺氧的耐受力,使颅内压降低。 (8)协助过度换气:当动脉血 CO2分压每下降1 mm Hg时,可使脑血

8、流量递减2%,从而使颅内压相应下降。 (9)抗生素治疗。 (10)症状治疗。 1.颅内压增高可能导致的后果,应除外 A.脑疝 B.脑水肿 C.泌尿系出血 D.肺水肿 E.急性左心衰竭 2.颅内压增高的三主征是 A.头痛、呕吐、抽搐 B.头痛、视乳头水肿、抽搐 C.头痛、呕吐、视乳头水肿 D.头痛、呕吐、视萎缩 E.呕吐、抽搐、视乳头水肿 3.疑为颅内压增高,首选的协助检查方法是 A.CT B.MRI C.脑血管造影 D.头颅X线片 E.腰椎穿刺 4.采纳高渗利尿剂进行降颅压治疗,错误的是 A.力争先口服,后静脉给药 B.静脉制剂有20%甘露醇 C.静脉制剂有浓缩6倍的血浆D.静脉制剂有20%尿

9、素转化糖 E.口服制剂有氢氯噻嗪 急性脑疝 常见的脑疝有3种:小脑幕切迹疝(颞叶疝)、枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)、大脑镰下疝(扣带回疝)。 1.小脑幕切迹疝:颅内压增高症状、意识变更、生命体征紊乱。 双侧瞳孔不等大+对侧肢体瘫痪(病理征阳性)。 2.枕骨大孔疝:颅内压增高症状、意识变更、生命体征紊乱。 瞳孔忽大忽小,呼吸骤停(心跳可能短时间存在)。 5.小脑幕切迹疝的临床表现,不包括 A.双侧瞳孔不等大 B.对侧肢体瘫痪 C.颅内压增高症状缓解 D.意识变更 E.生命体征紊乱 6.小脑幕切迹疝时患侧眼及瞳孔改变征象,错误的是 A.起先患侧瞳孔变小 B.继而患侧瞳孔变大 C.干脆对光反射存在 D

10、.间接对光反射消逝 E.患侧眼球外斜 开放性颅脑损伤 开放性颅脑损伤的定义硬脑膜破损,致使颅腔与外界相交通者。 开放性颅脑损伤有创口,简单引发失血性休克和颅内感染,首选紧急处理应当是止血、清创。祛除创腔内异物和污染物,颅底骨折出现脑脊液鼻漏或耳漏,提示颅腔与外界相通。 7.闭合性颅脑损伤,不包括 A.头皮裂伤 B.颅底骨折 C.脑震荡 D.颅盖骨线状骨折 E.颅骨凹陷骨折 8.处理开放性颅脑损伤最重要的原则为 A.无专科条件者,马上转院 D.注射破伤风抗毒素 C.止血、清创 D.止痛、冷静 E.输血、输液 闭合性脑损伤 一、头皮损伤 1.头皮血肿 (1)皮下血肿:易和颅盖骨凹陷性骨折混淆。较小

11、者12周可自行汲取。 (2)帽状腱膜下血肿:可扩散至全头部,体弱者可引发休克。多采纳穿刺抽吸,加压包扎。 (3)骨膜下血肿:以骨缝为界线,伴有颅骨损伤。 2.头皮裂伤:出血踊跃,清创时间可以放宽至伤后24小时。 3.头皮撕脱伤:可导致失血或难受性休克,压迫止血,清创、行中厚皮片植皮;骨膜已撕脱者,颅骨外板钻孔后植皮。 9.有关帽状腱膜下血肿的论述,不正确的是 A.一般较大 B.可扩散至全头部 C.体弱者可致休克 D.多采纳穿刺抽吸 E.不必加压包扎 二、颅骨骨折 1.颅盖骨凹陷性骨折:好发部位:额骨、顶骨。 手术指征:导致高颅压,有脑疝可能者;压迫重要部位引起神经功能障碍; 非功能部位凹陷深度

12、1 cm者;位于大静脉窦处;开放性。 2.颅盖骨线性骨折发生率最高,主要靠颅骨X线摄片确诊。 骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦,可引发硬膜外血肿;骨折线通过气窦者,可导致颅内积气。 3.颅底骨线性骨折见表1。 4.颅底骨折脑脊液漏的处理:防止逆行感染:头高位卧床,避开咳嗽、喷嚏、擤涕;应用抗生素;多在12周内愈合,1个月仍未愈合者,手术修补。 10.闭合性颅盖骨折诊断的主要依据是 A.触诊局部有凹陷感 B.出现神经系统损伤体征 C.头皮肿胀并有波动感 D.X线平片 E.触之有骨擦音 11.颅骨骨折发生率最高的是 A.颅盖骨凹陷性骨折 B.颅盖骨线性骨折 C.颅盖骨粉碎性骨折 D.颅底骨折 E.颅盖

13、骨折合并颅底骨折 12.颅底骨折诊断的主要依据是 A.临床症状 B.局部CT C.B型超声 D.X线平片 E.血管造影 13.对颅前窝骨折的描述,错误的是 A.脑脊液鼻漏 B.“熊猫眼征” C.鼻出血 D.可合并嗅神经损伤 E.可合并听神经损伤 三、脑损伤 脑损伤概念 闭合性颅脑损伤: 接触力损伤:物体与头部干脆碰撞,脑损伤比较局限。惯性力损伤:受伤瞬间因头部的加速或减速运动导致的脑损伤,损伤广泛。 冲击伤(击伤) 加速性损伤 受伤侧损伤;对冲伤 减速性损伤 受伤对侧损伤(如枕部着地,颞极受损)。 原发性脑损伤:马上发生的脑损伤。继发性脑损伤:脑水肿、颅内出血。 (一)原发性脑损伤 1.脑震荡

14、 (1)伤后马上出现意识丢失(时间30分钟)。 (2)昏迷时可出现苍白、冷汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌力降低。 (3)醒后有“逆行性遗忘”。 (4)伤后可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等。 (5)神经系统检查无阳性体征,协助检查无阳性发觉。 2.脑挫裂伤 (1)伤后马上出现昏迷 时间30分钟。 (2)出现局灶症状与体征,偏瘫、抽搐、失语等。 (3)出现高颅压或脑疝征象,表明有继发性脑水肿或颅内血肿。 脑挫裂伤继发脑水肿,属于血管源性水肿,一般在伤后37天发展到高峰,以后渐渐消退。高峰期易引发颅内压上升;消退后可形成瘢痕、硬脑膜粘连。 提示 脑干损伤:由脑疝造成的为继发性脑干损伤,干脆发生

15、的为原发性脑干损伤,二者共同表现小脑幕切迹疝。 下丘脑损伤:出现高热或低热、尿崩症、消化道出血、急性肺水肿。 脑挫裂伤继发颅内血肿硬膜下血肿。 14.滑冰仰摔后意识消逝,呼之不应、面色苍白,头部冷汗。约4分钟后醒悟,对自己摔倒不知晓。只述头痛。考虑最大可能是 A.脑挫裂伤 B.脑震荡 C.硬膜外血肿 D.硬膜下血肿 E.脑内血肿 15.对上述病人的处理,必需严密视察1224小时,因为其简单发生 A.继发性颅内血肿 B.消化道出血 C.失血性休克 D.急性呼吸衰竭 E.脑疝 (二)继发性脑损伤 脑水肿(略) 颅内血肿 1.按时间将颅内血肿分3型:72小时(3天)以内的为急性;3天3周为亚急性3周

16、为慢性。 2.按血肿的来源和部位分3类: 硬膜外血肿; 硬膜下血肿; 脑内血肿,硬膜外血肿。 3.硬膜外血肿最常发生于颅盖部、颞区。 4.硬膜外血肿临床表现 (1)头部外伤史。 (2)意识障碍:昏迷醒悟 再昏迷,存在“中间醒悟期” 例外:原发性脑损伤较重,没有“中间醒悟期”,仅表现出“意识好转期”。 原发性脑损伤较轻,早期没有昏迷,干脆进入后期昏迷。 (3)椎体束征、生命体征、瞳孔变更。 (4)CT检查双凸镜形或弓形密度增高影。 硬膜下血肿 1.颅内血肿最常见的是硬膜下血肿。 2.硬膜下血肿多数由对冲性脑挫裂伤所致,好发部位额极、颞极及其底面。 3.硬膜下血肿临床表现 (1)头部外伤史,对冲伤。 (2)意识障碍较重:挫裂伤昏迷+血肿昏迷。 例外:若挫伤较轻,血肿形成较慢。可有“意识好转期”。 (3)CT检查新月形或半月形密度增高影。 4.慢性硬膜下血肿:好发于50岁老年人,头部外伤史稍微或无。一般在伤后23周出现症状。慢性颅内压增高症状;局灶症状和体征;脑萎缩、脑供血不全症状;CT检查:新月形或半月形或双凸镜形降密度影。 1.C 2.C 3.C 4.C 5.C 6.C 7.B 8.C 9.E 10.D 11.B 12.A 13.E 14.B 15.A