南宁市科技企业孵化器申报书.docx

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1、南宁市科技企业孵化器申报书 南宁市科技企业孵化器申 报 书 科技企业孵化器名称：申报单位（公章）： 联 系 人：联系电话：传真：电子信箱：填报日期：年 月 日南宁市科学技术局制二一九年一、南宁市科技企业孵化器认定申请表孵化器名称孵化器类型 综合型专业型 运营机构名称通讯地址法人代表职称联系人电子信箱联系电话、手机传真成立时间孵化/种子资金（万元）场地面积（m 2 ）干脆用于在孵企业的场地面积（m 2 ）管理人员总数大专以上学历人数在孵企业总数入孵前成立时间不到 2 年的企业数在孵企业 技术状况 高新技术企业数上一年度 在孵企业 经营状况 总产值（万元）其他企业数利税（万元）孵化器公共技术服务平

2、台数量（专业型孵化器必填）孵化器发展方向、软硬件环境及主营业务简介：本单位慎重承诺：所提交的数据、材料均真实合法有效，并对其造成的后果担当全部责任。法人代表签字：单位公章：2019 年 月 日二、科技企业孵化器申报单位及人员状况申报单位基本状况 名称组织机构代码法人代表注册地址邮编经营地址起先经营时间经济性质 事业单位 企业 民办非企业法人 其他 注册时间注册资本 （万元）累计总投资 （万元）联系人联系电话手机孵化器管理人员人数：人，其中：大专以上学历人，占总人数 孵化器主要领导 姓名 性别 诞生年月 学历 职务 联系电话 本人签名 孵化器其他管理人员 姓名 性别 诞生年月 学历 职称 专业

3、本人签名三、科技企业孵化器现有孵化场地一览表孵化器场地面积（m 2 ）干脆用于入孵企业场地面积（m 2 ）产权状况 序号 楼 宇 名 称 详 细 地 点 启 用 时 间 在 孵 企 业 数 进驻率（）进驻率（）楼 宇 面 积 (m 2 ) 其中(m 2 ) 企 业 用 服 务 用 办 公 用 其他 自有产权 受托管理 租 赁 其 他 拟申报楼宇面积状况合计四、科技企业孵化器服务条件与环境状况已建或在建的公共技术服务平台名称（照实验室、测试中心、中试基地等）建设时间 主要功能与作用 总投资 （万元） 其它服务设施 建设时间 主要功能与作用 总投资 （万元） 引入创业投资的企业名称 引入时间 相应

4、的投资机构名称 注入资本 （万元） 孵化器机构设置状况：孵化器运行规章制度状况：五、科技企业孵化器运行状况（一）孵化器收入及资金状况 现有资金状况 上一年度收入状况 孵化/种子资金总额（万元）总收入（万元）政府拨款总数（万元）服务收入（万元）自有资金（万元）投资收益（万元）年末贷款余额（万元）其他收入（万元）其他来源（万元）净利润（万元）上缴总税额（万元）（二）企业孵化培育状况 企业基本状况 全部在孵企业上一年度经济状况 在孵企业数在孵企业总收入（万元）本年度新入驻企业数在孵企业净利润（万元）比上年增/减（%）在孵企业总创税金额（万元）累计毕业企业数在孵企业出口创汇额（万元）累计淘汰企业数在孵

5、企业工业总产值（万元）在孵和毕业企业中高新技术企业数在孵企业工业增加值（万元）（三）在孵企业状况（见表一）（四）毕业企业状况（见表二）（五）淘汰企业状况（见表三）六、科技企业孵化器自成立以来的运行状况简介 科技企业孵化器在孵企业一览表 序号 在孵企业名称 营业执照编号 法人姓名 法人学历 企业类别 注册资金（万元）上年度营业）收入（万元）主营业务注：企业类别：A、高校或科研院所创办；B、科技人员创业；C、海归创业；D、高校生创业；E、其他科技企业孵化器毕业企业一览表序号 毕业企业名称 入驻时间 注册资金 （万元）毕业时间 年技工贸总收入（万元）主营业务 是否为高新技术企业 科技企业孵化器淘汰企

6、业一览表 序号 淘汰企业名称 入驻时间 注册资金 （万元）年 技工贸总）收入（万元）主营业务 淘汰时间 淘汰缘由申报材料内容要求及装订排版依次1南宁市科技企业孵化器认定申请书； 2科技企业孵化器法人证明与章程； 3科技企业孵化器孵化场地证明（租赁协议书、或房屋产权证及附图等）； 4科技企业孵化器孵化资金或种子资金证明； 5科技企业孵化器法人代表或主要负责人简历及证明材料； 6科技企业孵化器内部管理人员名单、职务，并供应学历、职称的证明材料； 7专业型科技企业孵化器应供应专业技术平台建设状况材料（平台清单+证明材料）； 8科技企业孵化器供应孵化服务的设施清单； 9科技企业孵化器主要管理规章制度（制度清单+证明材料）； 10科技企业孵化器上一年度财务审计报告及申报当年近一个月的会计报表； 11科技企业孵化器内实施各类科技安排项目的状况说明及相关的项目任务书和项目立项批文、合同封面及担当单位盖章页等证明材料（项目清单+证明材料）； 12供应入孵企业名录及在孵企业工商企业法人营业执照、入孵证明、负责人主要业绩简介、探讨开发内容和项目、产品名称及科技水平状况说明等相关证明材料（在孵企业清单+营业执照+入孵证明合同/协议）； 13供应孵化资金运用有关证明材料。14科技企业孵化器为入孵企业开展创新创业服务的证明材料（服务活动清单+证明材料）； 15其他相关资料。建议：各部分佐证材料用隔页区分。