月子中心护理部护理档案范文.docx

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1、月子中心护理部护理档案范文 XXX 母婴护理健康档案入住时间：房 间 号：母亲姓名：出宫时间：入住告知 敬重的先生、女士：首先恭喜您成为华蜜的爸爸妈妈。欢迎您携宝宝入住 XXX 月子中心，诚心希望通过我们专业护理人员的细心照料下，能使您和宝宝度过一个开心而甜蜜的月子！你的选择是对我们最大的信任和激励。我们将尽心尽职的为您服务，为了您 和宝宝的有一个宁静、清洁的居住环境，确保您和宝宝健康平安，在此入住之际， 特殊提示您：1、入住时须要供应您和宝宝的出院证明、产检本及父母双方的身份证复印件。如不供应真实姓名，您将放弃了真实姓名的权利。2、为了您的权益，请在入住时协作协作保安、客服、护士、养分师办理

2、好各项入住手续和入住健康评估，并帮助护理人员完成整个产褥期的护理工作。3、在这个特别的时期，产妇和新生儿的身体反抗力较低，请您谢绝过多亲朋好友探视（特殊是患有流感、乙肝、肺炎痢疾等传染性疾病的病友）。陪护人员只能支配一人陪护。顾客基本资料套餐类型： 入住日期： 入住房号： 母亲姓名：母亲基本资料年龄：岁 血型：型 体重： 民族： 籍贯： 联系电话：分娩医院：分娩日期：分娩方式：¨ 经阴道 ¨ 剖宫产 分娩次数：¨初产妇 ¨经产妇次父亲基本资料父亲姓名： 职 业：年龄：岁 血型：型 学历： 民族： 籍贯： 联系电话：新生儿资料姓名： 性别： 胎龄： 诞生日期： 诞

3、生体重： 喂养方式：¨母乳喂养 ¨配方喂养 ¨混合喂养母亲入住评估单（1） 房号：姓名： 入住日期： 分娩日期：分娩方式：¨经阴道 ¨剖宫产出院小结：¨有 ¨无 产检本：¨有 ¨无疾病史：¨无¨心脏病¨糖尿病¨高血压¨气喘¨肾脏病¨肝脏病¨其他用药史：过敏史：手术史：原 因：出院诊断：孕期并发症、合并症：分娩特别状况（产时出血、产伤、分娩异样状况及处理）：急性疾病治疗期：¨是 ¨否 传染病传染期：¨是 ¨否 精神疾病史：¨

4、;是 ¨否性格类型：¨主动外向 ¨被动内向情 绪：¨稳定 ¨兴奋 ¨郁闷 ¨焦虑 ¨恐惊食 欲：¨正常 ¨不佳 ¨厌食 饮食要求：¨普食 ¨流食 其他：饮食嗜好：¨无 ¨有 过敏食物：饮食禁忌：排尿状况：¨正常（ 次/日）¨尿频（ 次/日）¨尿痛：¨有 ¨无排便状况：¨正常（ 次/日）¨便秘（ 次/日）¨腹泻（ 次/日）¨未排母亲入住评估单（2） 体温： 呼吸：次/分 心率：次/分 血压：mmHg 面 色

5、：¨红润 ¨苍白¨黄染 口腔黏膜：¨完整 ¨溃疡 活 动：¨良好 ¨ 受限恶 露：色 量 气味宫底高度：切口状况：（¨腹壁 ¨会阴侧切 ¨会阴正中）¨红 ¨肿 ¨痛 ¨渗出 ¨无异样乳 房：¨正常 ¨饱胀 ¨平坦 ¨肿胀 ¨副乳 乳 头：¨正常 ¨内陷 ¨皲裂 ¨水泡 乳 汁：¨多 ¨中 ¨少 ¨无乳房其他状况：特别状况：母亲或家属签名：护士签名：评估日期：新生儿入住评估单

6、（1）房号： 母亲姓名： 入住日期： 宝宝姓名： 宝宝性别： 诞生日期：诞生孕周：周 血型：型 诞生体重：kg 身长：cm Apgar 评分：¨¨¨分出院小结：¨有 ¨无已接种疫苗：乙型肝炎免疫球蛋白：¨是 ¨否 缘由：卡介苗：¨是 ¨否 缘由：乙型肝炎第一针：¨是 ¨否 缘由：其他：用药史：过敏史：出院时黄疸：出院诊断：新生儿特别处理： 惯用尿布品牌：喂养状况：¨母乳喂养 ¨人工喂养（奶粉品牌 ）¨混合喂养排尿状况：¨正常（ 次/日）¨少尿（ 次/日）排便状况：&u

7、ml;正常（ 次/日）¨便秘（ 次/日）¨腹泻（ 次/日）¨未排新生儿入住评估单（2）体温： 心率：次/分 呼吸：次/分 黄疸：mg/dl入住体重：kg 入住身长：cm 入住头围：cm 入住胸围：cm头部：¨正常 ¨头骨重叠 ¨产瘤 ¨头皮血肿 其他：颜面：¨正常 ¨左右不对称 其他：眼睛：¨正常 ¨结膜出血 ¨眼睑水肿 ¨眼睛异样 其他：口腔：¨正常 ¨腭裂 ¨唇裂 ¨鹅口疮 ¨珍宝小白点 其他：颈部：¨正常 ¨斜颈 ¨肿瘤

8、其他：面 色：¨红润 ¨黄染 哭 声：¨响 ¨弱反 应：¨好 ¨差 四 肢：¨红 ¨白 ¨紫全身皮肤：¨完整 ¨破损（部位）： ¨胎记 ¨大理红斑 ¨毒性红斑 ¨粟粒疹 ¨蒙古斑 ¨粉红色斑 ¨血管瘤 ¨干燥 ¨脱皮 ¨其他脐部状况：¨未脱落 ¨已脱落 特别状况：活 动：¨良好 ¨受限（部位：）¨丢失（部位：） 吸臀 吮 力：¨好部：¨正常 ¨较差¨稍红 &

9、uml;差¨红 ¨破皮 ¨肛周脓肿 ¨肛裂生殖器：¨正常¨异样：备 注： 母亲或家属签名：护士签名：评估日期： 母亲健康询问单健康询问日期：产后天数：第 天 房号：姓名： 入住日期：伤口状况：¨良好 ¨一般 ¨较差 特别：宫底状况：乳头状况：乳房状况：¨正常¨硬结（¨左 ¨右）乳汁量：¨少 ¨中 ¨多饮 食：¨佳 ¨一般 ¨差 排尿状况：¨正常（ 次/日）¨少尿（ 次/日）排便状况：¨正常（ 次/日）排 ¨便秘（

10、 次/日）¨腹泻（ 次/日）¨未客户签名：查房者签名：健康询问日期：产后天数：第 天伤口状况：¨良好 ¨一般 ¨较差 特别：宫底状况：乳头状况：乳房状况：¨正常¨硬结（¨左 ¨右）乳汁量：¨少 ¨中 ¨多饮 食：¨佳 ¨一般 ¨差 排尿状况：¨正常（ 次/日）¨少尿（ 次/日）排便状况：¨正常（ 次/日）¨便秘（ 次/日）¨腹泻（ 次/日）¨未排客户签名：查房者签名： 新生儿健康询问单健康询问日期：诞生天数：第 天 黄疸：TCB

11、 mg/dl一般状况：头面部：心肺：四肢：腹部：臀部：生殖器：特别状况：处理：客户签名：查房者签名： 房号：母亲姓名： 入住日期：健康询问日期：诞生天数：第 天 黄疸：TCB mg/dl一般状况：头面部：心肺：四肢：腹部：臀部：生殖器：特别状况：处理：客户签名：查房者签名： 母亲护理记录单（1）房号：母亲姓名：入住日期：时间项目子宫收缩状况 伤口状况乳房状况恶露状况 睡眠状况饮食大小便 签名 乳房 乳头 乳汁 量 色 气味母亲护理记录单（2）房号：母亲姓名：入住日期：时间项目 产后天数 体温 脉搏次/分 血压mmHg 护理记录 签名新生儿护理记录单（1）房号：母亲姓名：宝宝姓名：宝宝性别：入住

12、日期：时间项目 皮肤 眼 口腔 脐部 呕吐 四肢张力 神经反应 签名 正常 热疹 湿疹 浓疱疹 尿布疹 红臀 正常 分泌物 光滑 破溃 鹅口疮 未脱 脱落 干燥 出血 分泌物 异味 红肿新生儿护理记录单（2）房号：母亲姓名：宝宝姓名：宝宝性别：入住日期：时间项目 诞生天数 体温 呼吸次/分 心率 次/分 黄疸 mg/dl护理记录 签名 新生儿护理操作单 房号：母亲姓名：宝宝姓名：宝宝性别：入住日期：时间项目 诞生天数体温 （）体重（kg ） 脐护 （次） 沐浴 （次）抚触 （次）游泳 （次）早教 （次）黄疸 mg/dl 备注 签名 爱丁堡愁闷量表 房号：姓名：年龄：填表时间：年 月 日最近一周

13、心理感受 我们想了解一下您的感受，请选择一个最能反映您过去七天感受的答案。留意：不只是您今日的感受，而是过去七天的感受，例如：我感到开心。（0）大部分时间这样。（1）有时候这样。（2）不常常这样。（3）一点也没有。选择答案（2）表明在上一周你大部分都感到开心，请同样方法完成以下各题。还是要谅解过去七天内您的心理感受，请选最能描述您心情的感受，并在每题后面¨打√，没 有所谓的正确答案。1. 您能看到事物好玩的一面，并笑的 快乐 2. 您欣然期盼将来的一切 3. 当事情出错时，你会不必要地责怪自己¨ 同以前一样 ¨ 大部分时候这样 ¨ 同以前一样¨

14、; 没有以前那么多 ¨ 有时候这样 ¨ 没有以前那么多¨ 确定比以前少 ¨ 不常常这样 ¨ 确定比以前少¨ 完全不能 ¨ 没有这样 ¨ 完全不能 4. 您无缘无故感到焦虑或担忧 5. 您无缘无故感到胆怯或惊惶 6. 许多事情冲着您而来，使您透不过气 ¨ 一点也没有 ¨ 一点也没有 ¨ 您始终能应付得好 ¨ 极少有 ¨ 不常常这样 ¨ 大部分时候你都能像平常那样应付得好 ¨ 有时候这样 ¨ 有时候这样 ¨ 有时候不能像平常那样应付得好 ¨ 常常这样 &u

15、ml; 相当多时候这样 ¨ 大多时候您不能应付 7. 您很不快乐，以致失眠 8. 您感到难受或哀痛 9. 您不快乐到哭泣 ¨ 一点也没有 ¨ 一点也没有 ¨ 没有这样 ¨ 不常常这样 ¨ 不常常这样 ¨ 只是间或这样 ¨ 有时候这样 ¨ 相当时候这样 ¨ 有时候这样 ¨ 大部分时候这样 ¨ 大部分时候这样 ¨ 大部分时候这样 10. 您想过要损害自己¨ 没有这样¨ 很少这样¨ 有时候这样¨ 相当多时候这样 月子护理基本常识 欢迎入住 XXX 月子中心，我是您的

16、责任护士您入住期间，有任何问题，都可以干脆联系我们，您月子期间，我们也为您制定了学习内容，感谢您的协作！护理学问 基本驾驭 驾驭 产妇签名 指导者签名 喂奶后宝宝拍嗝的方法 新生儿沐浴抚触早教 如何更换尿片和清洁臀部 如何给宝宝晒太阳 宝宝臀部和脐部护理 怎样刷洗和消毒奶瓶 奶粉的冲调方式 宝宝穿脱衣服 如何运用奶瓶喂养 宝宝理胎发后的护理 母乳喂养的方法 怎样预防乳腺炎母乳的存放与解冻方法 产褥操的指导 妈妈宝宝的出宫指导托付书 本人为 房号 宝妈 现正式托付责任护士遵医嘱为本人之（子、女）代为喂服以下新生儿药物1、药 名：运用方法：服用剂量： 2、药 名：运用方法：服用剂量： 3、药 名：

17、运用方法：服用剂量： 产妇或家属签名：日期：年 月 日 （注：产妇不能签名者，代为签字的家属，必需为新生儿的监护人。）后附医嘱或病历复印件被托付责任护士签名确认：日期：年 月 日护理组长签字确认：日期：年 月 日责任告知书房入住客人 ，无 ，现在 的健康状况无法推断，如在本中心出现的任何病情改变有客户本人与家属自行担当。我们将尽全力加强护理，留意视察，发觉异样状况刚好与客户本人以及家属沟通解决。假如是因客户本人隐瞒有传染方面的疾病而导致护士或工作人员受到的损害，由客户本人与家属共同担当相对应的法律责任。护理部责任护士签名：产妇或家属签名：日期：年 月 日 满月评估房号：母亲姓名：宝宝姓名：宝宝

18、性别：入住日期满月评估： 体温（ ） 体重（ ）kg 身长（ ）cm 养分发育：¨ 过剩 ¨ 良好 ¨ 中等 ¨ 差 面 色：¨ 红润 ¨ 黄染 ¨ 苍白哭 声：¨ 洪亮 ¨ 微弱 反 应：¨ 良好 ¨ 迟钝 ¨ 差皮 肤：¨ 完整 ¨ 红臀 ¨ 干燥 ¨ 皮疹 ¨ 破损 喂养方式：¨ 母乳喂养 ¨ 配方喂养 ¨ 混合喂养 一顿奶量：cc活 动：¨良好¨受限（部位：）排尿状况：¨正常（ 次/日）¨少尿（ 次/日）排便状况：¨正常（ 次/日）¨便秘（ 次/日）¨腹泻（ 次/日）¨未排特别状况：宝宝入住脚印 宝宝入住右脚脚印：宝妈右手拇指印：宝宝出宫右脚脚印： 宝妈右手拇指印： 尾页印 logo