疟疾的临床特征_疟疾临床血液学特征.docx

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1、疟疾的临床特征_疟疾临床血液学特征 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.092 阿托品是抗胆碱酯酶抑制，M胆碱受体阻滞剂。临床常用于各种内脏绞痛，抗休克，解救有机磷农药中毒。其药理毒性是解除内脏平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，扩大瞳孔，以及抗胆碱酯酶抑制。最低致死量成人80130mg，儿童10mg。本文主要总结阿托品中毒量在有机磷农药中毒救治中的重要性。 资料与方法 2010年1月2011年7月收治有机磷农药中毒患者27例，男4例，女23例，年龄1959岁，平均23岁。其中25例为急性有机磷农药中毒，2例为慢性有机磷农药中毒。均有有机磷农药接触史，25例为轻生自

2、服，2例为田间操作所致。中毒药物，敌敌畏3例，内吸磷(1059)8例，甲拌磷(3911)2例，乐果5例，乙硫磷(种衣剂)9例。服毒量20ml 10例，3050ml 14例，50ml 1例，皮肤及黏膜汲取2例。 救治方法：洗胃，插胃管接洗胃机洗胃，洗胃液酌情常规用2%碳酸氢钠液(敌百虫禁忌)或清水洗胃，洗胃液用量515L。同时开通静脉通路，赐予阿托品注射液210mg静脉注射，依据中毒程度而定，1020分钟1次。同时附以胆碱酯酶复活剂(解磷定)0.51.0g加入葡萄糖液中静滴，确认阿托品化时(即瞳孔扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红，肺湿音消逝及心率加快)在静脉赐予阿托品5mg 1次，使患者出现轻度阿

3、托品中毒(瞳孔扩大，神智轻度模糊，烦躁担心)如有抽搐昏迷者，肌注毛果云香碱解之。全部患者留院治疗10天，26例痊愈出院，1例死亡。 结 果 27例有机磷农药中毒患者中，痊愈26例(96%)，死亡1例(4%)，留有迟发性四周神经病变1例。 讨 论 有机磷农药中毒在乡镇医疗机构较为常见，先后两次工作于乡镇级卫生院，前次常规抢救有机磷农药中毒数十例，其死亡率较高(20%26%)，多留有迟发型后遗症。总结资料发觉凡死亡病例均是常规治疗，救治中均未发生阿托品中毒，反之痊愈病例中，10余例出现阿托品中毒症状。故二次工作乡镇卫生院时提出阿托品中毒量的运用，救治有机磷农药中毒时在达到阿托品化时再赐予小剂量阿托

4、品，以达到轻度阿托品中毒，其效果显著，成活率大大提高，迟发性后遗症明显削减。近年来许多学者对有机磷农药中毒的救治进行多方位的探讨，通过长期工作中的总结认为阿托品中毒量的运用对有机磷农药中毒救治是至观重要的。其作用机理制为有机磷农药对人畜的毒性主要对体内的乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱酯酶蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。乙酰胆碱酯酶被有机磷农药抑制后，在神经末梢复原较快，少部分被抑制的乙酰胆碱酯酶在第2天即基本复原；但红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一般不能自行复原，需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能复原。阿托品能够快速阻断细

5、胞的胆碱酯酶被抑制，阻断乙酰胆碱副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用及抗毒蕈碱样症状对呼吸中枢的抑制。阿托品中毒能快速阻断及削减红细胞的乙酰胆碱酯酶的抑制，终止了全血胆碱脂活力需红细胞再生后的复原。故笔者认为阿托品中毒量的应用在救治有机磷农药中毒中起到关键的作用，提高了生存率，降低了死亡率，削减了并发症的出现，行之有效，应广泛为临床应用方法。 参考文献 1 李永忠.196例急性有机磷农药中毒救治时机疗效分析.中国社区医师,2006,144(8):26. 2 屈秀峰.有机磷中毒引起迟发性四周神经病变14例.中国社区医师,2006,145(8):46. 3 叶任高,陆再英.主编内科学.北京:人

6、民卫生出版社,2004:961-965. ZK）HTFL）HJ FL（3！（0，0，0，40）K2 为了克服单纯应用微波复发率高及单纯小剂量氯喹口服治疗疗效不充分的缺点，将两组药联合起来加以应用，取得了明显的疗效。本组32例OLP(糜烂型)患者经联合治疗，痊愈率为18.75%，总有效率为93.75%；与陈德芝4所用UBIO联合中药治疗糜烂型OLP的疗效相比，本组痊愈率略低，而总有效率相近，但本组所用药物均为国产药，价格便宜，操作简便，二者联合应用，可充分发挥二者的优势作用，使病情在较快限制的状况下，且能达到维持疗效时间长久的优点，不失为一种有效且能为广阔患者所接受的治疗方法。 在应用本联合治疗

7、前，首先要去除口腔不良刺激因素，对患者进行全面体查，解除严峻系统性疾病及治疗的禁忌证；同时查血常规及肝肾功能状况；在治疗中保持口腔清洁，留意口腔卫生，避开继发白色念珠菌病感染，亲密留意全身状况改变，依据全身状况改变调整用药，若有严峻并发症发生，随时停药，并赐予对症处理，改用其他方法治疗。 参考文献 1 许国琪,李肃琦,李辉奉.口腔癌前病变-白斑扁平苔藓M.北京:中国医药科技出版社,1992:184-1862. 2 李肃琦,周红梅.口腔扁平苔藓的治疗方法及方案J.临床口腔医学杂志,1994,3:1863. 3 周红梅,胡涛,马六红.口腔常见病用药指南M.成都:四川科技高校出版社,1998:167

8、-1684. 4 陈德芝.UBIO联合中药治疗口腔糜烂型扁平苔藓的疗效探讨J.临床口腔医学杂志,2001,17(1):55. 5 郑际烈.口腔黏膜病诊断学M.南京:江苏科学技术出版社,1999:.103. 6 Robertson Wrag D.Immunohistochemical study of oral keretoses including lichen plnusJ.J oral Pathol Med,1993,22(4):180-182. 7 曾克明,李秉崎,王顺英.复方扁平苔癣片治疗口腔扁平苔癣的临床探讨J.华西口腔医学杂志,1993,11(1):45-46.ZK）HTFL） 疟

9、疾临床血液学特征 FL（3！（0，0，0，40）K2 韩乐强 116031辽宁大连市第六人民医院感染科 摘 要 目的：探讨疟疾患者临床外周血象及骨髓象的改变。方法：回顾性分析12例经骨髓涂片找到疟原虫证明为疟疾患者的临床资料。结果：12例疟疾患者外周血象，三系削减8例，二系削减4例。血涂片中易见单核细胞及异型淋巴细胞，均未见疟原虫。骨髓象示骨髓增生活跃6例，骨髓增生明显活跃6例，粒红比例2:1为8例，产生血小板型巨核细胞3/片11例。12例患者的骨髓涂片中均找到间日疟原虫或恶性疟原虫。结论：当外周血涂片检查疟原虫阴性时，了解疟疾的临床血液学特征有助于疟疾患者的早期诊治。 关键词 疟疾 血液学

10、误诊 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.093 血涂片检查疟原虫是诊断疟疾的最牢靠方法。近年来，输入性疟疾的发病率明显增高，但血涂片检查疟原虫阴性的疟疾患者简单误诊。为了对该病有更加全面的了解，使疟疾患者能够得到尽早诊治，20062010年骨髓涂片中检查出疟原虫12例，对疟疾患者的临床外周血象及骨髓象加以分析。现报告如下。 资料与方法 一般资料：20062010年收治患者12例，且均为男性；年龄2055岁；均有出国史；出国期限8个月3年不等，其中来自利比里亚6例，尼日利亚3例，加蓬3例。发病季节：8月3例，9月6例，6月、7月及10月各1例。确诊前病程2

11、7天。临床初期诊断：发热待查7例，再生障碍性贫血4例，流行性出血热1例。临床表现：全部患者均有周期性发热或不规则热，体温37.541.0，2例有黄疸，肝肿大6例，为肋下13cm；脾肿大6例，为肋下15cm；肝、脾同时肿大5例。无淋巴结肿大，无皮肤出血点、紫癜及齿龈出血。 检测方法：12例患者均在骨髓穿刺前测定血常规。外周血涂片及骨髓涂片经瑞氏染色。血涂片油镜计数100个白细胞分类并视察血细胞形态同时找疟原虫100个以上视野1；骨髓计数200个有核细胞分类并视察细胞形态同时找疟原虫；低倍镜计数全片巨核细胞并油镜分类。血象及骨髓象特点：12例患者外周血象中二系削减4例，三系削减8例。血涂片分类，大

12、部分患者淋巴细胞比例偏高，并可见异型淋巴细胞，单核细胞增多；成熟红细胞大小不均，出现异形红细胞，嗜多色性红细胞及嗜碱性红细胞常见。网织红细胞计数8例，范围在0.0060.078之间，其中0.015的患者6例，均未见疟原虫。骨髓有核细胞增生明显活跃6例，增生活跃6例。骨髓细胞形态学示粒细胞系统成熟阶段粒细胞比例相对削减，部分粒细胞可见退行性变更；红细胞系统增生明显，中幼红细胞比例增高，幼红细胞双核、核分叶及核固缩常见，成熟红细胞大小不均，嗜碱性点彩及多嗜性红细胞多见。巨核细胞系统大部分增生活跃，个别病例增生受抑，全部患者巨核细胞系统均有不同程度成熟受阻。12例患者骨髓涂片中均找到间日疟原虫或恶性

13、疟原虫环状体、滋养体及裂殖体。 治疗方法：12例患者均采纳蒿甲醚80mg，日1次，肌肉注射(首剂加倍)，5天为1个疗程，同时口服氯喹啉加伯氨喹啉联合治疗。氯喹啉疗程为3天，第1天赐予4片，第2、3天均赐予2片口服。伯氨喹啉疗程为8天，每天赐予3片口服。 结 果 12例患者经抗疟疾治疗后均痊愈出院。12例疟疾患者确诊时的血常规及骨髓象状况，结果见表1。 讨 论 疟疾的临床症状是由疟原虫在红细胞内进行裂体增殖所致，当受染的红细胞裂开时，释放出大量的裂殖子及代谢产物而引起疟疾发作。若反复多次发作，最终会导致血细胞削减。本组12例患者，外周血三系均有不同程度减低，血小板削减是疟疾最常见、最早出现的血象

14、变更。当患者血小板削减时，临床常易误诊为免疫性血小板削减而赐予激素治疗，可掩盖疟疾的热型，给诊断带来困难。疟疾时血小板削减可能与脾脏巨噬细胞吞噬血小板功能亢进及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。12例患者中有11例患者血红蛋白减低。贫血是疟疾患者最常见的临床表现，当疟原虫侵入红细胞内繁殖，红细胞破坏加速，骨髓细胞代偿性增生，外周血中网织红细胞增多，成熟红细胞大小不等，出现异形红细胞、嗜多色性红细胞及嗜碱性红细胞，患者可呈现溶血性贫血的细胞形态学表现。疟疾性贫血，主要是由于疟原虫干脆破坏红细胞和脾脏巨噬细胞吞噬红细胞的功能亢进引起。12例患者中白细胞削减者有9例，疟疾时，白细胞总数一般正常或削减，在急性

15、发作期，白细胞总数可轻度增高，甚至明显增高，呈典型的急性感染样血象2，其后削减，单核细胞可见增多。有发热史的患者白细胞总数削减而单核细胞15%时，应考虑疟疾的可能3。虽然疟疾的典型症状是发热、肝脾肿大，外周血象三系减低的血液学改变，但血涂片疟原虫阴性者初诊时极易误诊为血液病。本文12例患者，其中4例初诊为再生障碍性贫血，1例初诊为流行性出血热，骨髓细胞学检查后得到解除。也有报道4，易误诊为伤寒和上呼吸道感染等。目前确诊疟疾的主要方法是靠血涂片、骨髓涂片显微镜下形态学检查。还没有一种方法可以取代镜检5。近年来，随着血液分析仪的普及，各种先进的血细胞分析仪已在各级医院普遍运用，有发热史，血细胞削减

16、及脾肿大，临床疑似疟疾的患者运用血细胞分析仪进行白细胞分类时，要留意白细胞直方图的变更。有报道6，在白细胞直方图50fl以下出现异样峰，仪器提示有红细胞、白细胞、血小板等参数异样时，提示可能有疟原虫，要常规做显微镜涂片检查，以防漏检。在做网织红细胞计数时，由于疟原虫对仪器或手工方法检测网织红细胞内的RNA均有很大的干扰，可引起网织红细胞的假性增高7。当临床疑似疟疾的患者网织红细胞较高时，应细致视察血片有无疟原虫的存在。在对骨髓涂片细胞形态学检查时，也要特殊留意，要结合临床病史，对临床疑似疟疾患者的骨髓涂片要加倍细心检查。笔者体会，可以把胞体较大的多嗜红细胞作找疟原虫的靶细胞，比较简单找到疟原虫

17、。一些新的检验方法，如PCR技术、分子生物学技术8具有快速、简便、敏感和特异的优点，但价格昂贵，短时间内难以推广。厚血片法可提高疟原虫的检出率，且可以削减因骨髓穿刺带来的苦痛，值得推广运用。 参考文献 1 叶应妩,王毓三.全国临床检验操作规程M.第2版.南京:东南高校出版社,1997:85-86. 2 覃理现,石青峰,陈景澄,等.先天性疟疾1例的试验室诊断体会J.中华检验医学杂志,2001,24(1):41. 3 武建国,顾可梁,童明庆,等.医学试验诊断学进展M.南京:东南高校出版社,2000:178. 4 何远学,贾杰.间日疟54例临床误诊缘由分析J.热带医学,2001,1(1):59-60. 5 徐建国,范昕建.临床微生物手册M.北京:科学出版社,2005:1910-1912. 6 凌云敖,陈俊,王碧君.2例疟疾患者血细胞分析仪直方图的变更J.临床检验杂志,1998,16(3):167. 7 曾素根,贾永前,周静,等.红细胞内疟原虫对仪器法检测网织红细胞的影响J.中华检验医学杂志,2005,28(9):964. 8 单志新.疟疾诊断方法的探讨进展J.中国热带医学,2001,1(1):47-49.