医学培训,其他外科疾病.docx

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1、医学培训,其他外科疾病其他外科疾病 冻 疮 冻疮的临床表现 局部性冻疮 主要发生在手足、耳郭、脸蛋等暴露部位，多呈对称性。轻者 受冻部位先有寒冷感和针刺样难受，皮肤呈苍白、发凉，继则出现红肿、硬结或斑块，自觉灼痛、麻木、瘙痒。重者 受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水疱或肿块，难受猛烈，或局部感觉消逝。假如出现紫血疱，势将腐烂，溃后流脓、流水，甚至形成溃疡。严峻的可导致肌肉、筋骨损伤。全身性冻疮 起先时全身血管收缩产生寒战，随着体温的下降，患者出现难受性发冷、发绀、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现。继而出现肢体麻木、僵硬、幻觉、视力或听力减退、意识模糊、呼吸浅快、脉搏细弱、

2、知觉消逝甚至昏迷，如不刚好抢救，可导致死亡。冻伤的程度 依据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为三度。度（红斑性冻疮）：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瘙痒或灼痛。 度（水疱性冻疮）：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或成血性。难受较猛烈，对冷、热、针刺感觉不敏感。 度（坏死性冻疮）：损伤达全皮层，严峻者可深及皮下组织、肌肉、骨骼，甚至机体坏疽。严峻全身冻疮的急救和复温方法 急救 快速使患者脱离寒冷环境，首先脱去冰冷潮湿的衣服、鞋袜（如衣服、鞋袜连同肢体冻结者，不行牵强，以免造成皮肤撕脱，可马上浸入40左右温水中，待溶化后脱下或剪开）。必要时还应施行人工

3、呼吸和抗休克等各种对症处理。复温方法 对冻僵患者马上施行局部或全身快速复温，用3842恒热温水浸泡伤肢或浸泡全身，局部20分钟，全身30分钟内，体温快速提高至接近正常，以指（趾）甲床出现潮红有温热感为止，不宜过久。可赐予姜汤、糖水、茶水等温热饮料，亦可少量饮酒。早期复温过程中，严禁用雪搓、用火烤或冷水浴等。在急救时，如一时无法获得热水，可将冻肢置于救援者怀中或腋下复温。 烧 伤 烧伤面积的计算方法及烧伤深度的分类 烧伤面积的计算 手掌法 伤员本人五指并拢时，一只手掌的面积占体表面积的1%。此法常用于小面积或散在烧伤的计算。 中国九分法 将全身体表面积分为11个9等份。成人头、面、颈部为9%；双

4、上肢为29%；躯干前后包括外阴部为39%；双下肢包括臀部为59%+1%=46%。儿童烧伤面积计算法 小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相像。特点是头大下肢小，随着年龄的增长，其比例也不同。计算公式如下： 头颈面部：9+（12-年龄）=?% 双下肢：46-（12-年龄）=?% 烧伤深度的计算 烧伤深度一般采纳三度四分法，即度、度（又分浅度、深度）和度烧伤。烧伤深度的计算 分度 深度 创面表现 创面无感染的愈合过程 度（红斑） 达表皮角质层 红肿热痛,感觉过敏,表面干燥 23天后脱屑痊愈，无瘢痕 度 （水疱） 浅度 达真皮浅层,部分生发层健在 剧痛，感觉过敏，有水疱，基底部呈匀称红色、潮

5、湿，局部肿胀 12周愈合，无瘢痕，有色素镇静 深度 达真皮深层,有皮肤附件残留 痛觉消逝，有水疱，基底苍白，间有红色斑点，潮湿 34周愈合，可有瘢痕 度（焦痴） 达皮肤全层,甚至伤及皮下组织、肌肉和骨骼 痛觉消逝，无弹力，坚硬如皮革样，蜡白焦黄或炭化，干燥。干后皮下静脉堵塞如树枝状 24周焦痂脱落，形成肉芽创面，除小面积外，一般均需植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕挛缩 重度烧伤的辨证分型、治疗原则 辨证分型 火毒伤津证 壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤。舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。阴伤阳脱证 神疲乏卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不升反低，尿少；全身或局

6、部水肿，创面大量液体渗出。舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或虚大无力等。火毒内陷证 壮热不退，口干唇燥，躁动担心，大便秘结，小便短赤。舌红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数等。若火毒传心，可见烦躁担心，神昏谵语；若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼煽动，咳嗽痰鸣，痰中带血；若火毒传肝，可见黄疸，双目上视，痉挛抽搐；若火毒传脾，可见腹胀便结，便溏黏臭，恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血；若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。气血两虚证 疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲乏，气短懒言，形体消瘦，面色无华，食欲不振，自汗，盗汗；创面肉芽色淡，愈合迟缓。舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱等。脾虚阴伤证 疾

7、病后期，火毒已退，脾胃虚弱，阴津耗损，面色萎黄，纳呆食少，腹胀便溏，口干少津，或口舌生糜。舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数等。治疗原则 大面积重度烧伤，必需内外兼治，中西医结合治疗。内治原则以清热解毒，益气养阴为主。外治在于正确处理烧伤创面，保持创面清洁，预防和限制感染，促进愈合为原则。深度创面要争取和促进痂下愈合，削减瘢痕形成；度创面早期保持焦痂完整干燥，争取早期切痂植皮，缩短疗程。中小面积烧伤创面的正确处理 依据创面的大小、部位、深浅，选用不同方法。一般肢体部位、中小面积烧伤创面多采纳包扎疗法；头面、颈部、会阴部和大面积创面多采纳暴露疗法。中小面积、度烧伤可外涂京万红烫伤药膏、凉爽膏、

8、紫草膏、万花油等，暴露或包扎；或用地榆粉、大黄粉各等份，麻油调敷后包扎，隔日换药一次。 毒蛇咬伤 我国常见毒蛇的种类、有毒蛇与无毒蛇在形态和齿痕上的区分 常见毒蛇种类 神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇，血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇， 混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。 有毒蛇与无毒蛇的区分 有毒蛇咬伤后，患部一般有粗大而深的毒牙痕，一般有24个毒牙痕。无毒蛇咬伤后牙痕呈锯齿状或弧形，数目多，浅小，大小一样，间距密。毒蛇咬伤的病因病机 病因 中医认为蛇毒系风、火二毒。病机 毒蛇咬伤人体后，风火邪毒壅滞不通，化热腐肌溶肉。风火相煽，蛇毒鸱张，则邪毒内陷。毒热炽盛，内传营血，耗血动血。

9、火毒炽盛伤阴，而热毒炽盛，热极生风、神昏谵语、抽搐。若邪毒内陷厥阴，毒人心包，可发生邪毒蒙闭心包的闭证；或邪热耗难过阳的脱症。毒蛇咬伤的治疗措施 局部处理 早期结扎、扩创排毒、烧灼、针刺、火罐排毒、封闭疗法、局部用药等。辨证论治 依据毒蛇咬伤的毒理、病理和症状，分为风毒证、火毒证、风火毒证、蛇毒内陷证四个证型。抗蛇毒血清治疗 抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有单价和多价两种。抗蛇毒血清特异性较高，效果准确，应用越早，疗效越好。 破伤风 破伤风的病因病机 病因 创伤和感受风毒 病机 创伤后，皮破血损，卫外失固，风毒之邪从伤口侵袭人体，从外达里而发病。风为阳邪，善行数变，通过经络、血脉入里传肝，外风引动

10、内风。肝风内动，筋脉失养，而出现牙关紧闭、角弓反张、四肢抽搐。重者可导致脏腑功能失和，筋脉拘急不止，甚至造成呼吸、循环衰竭和全身衰竭而危及生命。 破伤风的临床表现 潜藏期 长短不一，一般为414天，短者24小时之内，长者数月或数年不等。潜藏期的长短，与创伤性质、部位和伤口的早期处理方式，以及是否接受过预防注射因素有关。潜藏期越短，病情越严峻，预后也越差，死亡率也越高。前驱期 一般12天，患者常有头痛、头晕、乏力、多汗、烦躁担心、打呵欠，下颌微感惊慌酸胀，咀嚼无力，张口略感不便；伤口往往干陷无脓，四周皮肤暗红，创口难受并有惊慌牵制感。发作期 典型的发作症状是全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。

11、肌肉强直性痉挛 首先从头面部起先，进而延展至躯干四肢。其依次为咀嚼肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。阵发性抽搐 是在肌肉持续性痉挛的基础上，稍微的刺激，如声音、光亮、振动、饮水、注射等均可诱发剧烈的阵发性抽搐。发作间歇期长短不一，在间歇期，难受稍减，但肌肉仍不能完全松弛。可有发热，大便秘结，小便短赤或尿闭，舌红或红绛，苔黄或黄浊，脉弦数等。后期 因长期肌肉痉挛和频繁抽搐，大量体力消耗，水、电解质紊乱或酸中毒，可致全身衰竭而死亡。破伤风的治疗原则 破伤风的发生和发展过程甚为快速，死亡率高，必需坚持中西医结合综合治疗。以熄风、镇痉、解毒为原则。尽快消退毒素来源和中和体内毒素，有效地

12、限制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，不能进食者可鼻饲，防止并发症等。 肠 痈 肠痈的病因病机 饮食不节 暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。 肠痈的诊断 临床表现 初期 腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，难受呈持续性、进行性加重。一般可伴有轻度发热，恶心纳减，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。酿脓期 若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急；或右下腹可触及包块；壮热不退，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。溃脓期 腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳

13、痛；恶心呕吐，大便秘结或似痢不爽；壮热自汗，口干唇燥。舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数等。试验室和其他协助检查 血常规检查 初期，多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高，在酿脓期和溃脓期，白细胞计数常升至18109L以上。尿常规 盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。诊断性腹腔穿刺检查和B型超声检查对诊断有肯定帮助。肠痈的辨证论治 瘀滞证 证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按，伴恶心纳差，可有轻度发热。苔白腻，脉弦滑或弦紧。治法：行气活血，通腑泄热。代表方：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。湿热证 证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急

14、；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。治法：通腑泄热，解毒利湿透脓。代表方：复方大柴胡汤加减。热毒证 证候：腹痛猛烈，全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽。舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。治法：通腑排脓，养阴清热。代表方：大黄牡丹汤合透脓散加减。外治 中药外敷 无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。如阑尾四周脓肿形成后，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素（23天抽脓1次），用金黄膏或玉露膏外敷。中药灌肠 采纳通里攻下、清热解毒等中药，如大黄牡丹汤

15、、复方大柴胡汤等煎剂150200ml，直肠内缓慢滴入（滴入管插入肛门内15 cm以上，药液30分钟左右滴完），以达到通腑泄热排毒的目的。肠痈的其他疗法 一般疗法 液体疗法 对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者，静脉补液予以订正。胃肠减压 阑尾穿孔并发充满性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压，目的在于抽吸上消化道所分泌的液体，以减轻腹胀，并为灌入中药打算条件。抗生素应用 腹膜炎体征明显，或中毒症状较重，可选用广谱抗生素。手术疗法 西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗。对急性单纯性阑尾炎还可经腹腔镜行阑尾切除。针刺疗法 可作为协助治疗，具有促进肠蠕动，促使停滞物的排出，改善血运，止痛、退热，提高人体免疫机能等作用。