医疗保险政策问答.docx

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1、医疗保险政策问答（1-44 条）来源:湘潭市职业介绍服务中心 日期:2007-11-07 阅读:1780 次、什么是城镇职工基本医疗保险制度？城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。它是社会保障制度的重要组成部分。2、城镇职工基本医疗保险与商业医疗保险有何区别？城镇职工基本医疗保险和商业医疗保险都是我国多层次医疗保险的内容，两者都为参保人员患病时提供特定的物质帮助。但两者具有较大的区别，其主要区别是：城镇职工基本医疗保险属于社会保险，它由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加；城镇职工基本医疗保险的资金来自于用人单位和职工个人缴纳的医疗保

2、险费以及国家的补贴，医疗保险基金由政府统一筹集、使用和管理；基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，其作用是保障职工的基本医疗需求，以及得大病时有医疗保障。而商业医疗保险没有强制性，是否参加完全根据参保人意愿；商业保险实行自愿投保、等价交换，保险率视险情而定，实行有收有偿，多投多保，少投少保，不投不保的给付办法，其管理按商业原则自主经营，自负盈亏，自我发展；商业医疗保险是一种金融活动，以赢利为目的。3、参加基本医疗保险的一般程序是什么？参保登记：用人单位先到市医保局征缴科办理参保登记手续，填报湘潭市职工医疗保险人员花名册，并汇总填报湘潭市职工医疗保险投保单

3、位登记表，报表的同时，另报软盘（软盘自备）。参保审核：市医保局对参保单位填写的医疗保险登记表逐项进行审核；参保单位应如实提供用工情况、工资表、财务报表等与医疗保险有关的原始资料和数据，以便医保局进行缴费基数的审核。缴费基数核定后，医保局及时进行数据录入，打印缴费单据。参保单位按规定缴纳医疗保险费。同时购买湘潭市职工医疗保险病历本和卡。在病历本上粘贴参保人员近期一寸相片，并填写栏目内容，经市医保局确认并加盖钢印后发至参保人员，由参保人员本人保管、使用。4、基本医疗保险和公务员医疗补助及大病医疗互助的缴费标准是多少？基本医疗保险缴费标准：用人单位按本单位在职职工上年度工资收入的6和退休人员上年度退

4、休费的 4缴纳基本医疗保险费；在职职工个人按本人上年度工资收入的 2缴纳基本医疗保险费，由用人单位从职工工资中代为扣缴；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。二等乙级以上革命伤残军人由原资金渠道按本市前三年此类人员实际支出的人均医疗费用标准缴纳医疗保险费。公务员医疗补助按在职人员上年度工资总额的 3筹集。大病医疗互助缴费标准为每人每年 90 元。意外伤害缴费标准为每人每年 30 元。5、什么是医疗保险个人帐户？其用途有哪些？医疗保险个人帐户是医疗保险经办机构为每一个参保人员建立的医疗保险帐户。用于记录、储存个人缴纳的以及从单位缴费中划入的医疗保险费。其用途为：支付在定点医疗机构就医时发生的门诊医疗

5、费用；支付在定点零售药店购买基本医疗保险用药目录范围内药品的费用；个人帐户历年沉淀资金和过渡性补助（亦称铺底资金，下同）可支付住院或特殊病种费用中的个人自负部分。6、参保人员个人医疗帐户由哪几部分构成？（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。（2）单位为职工缴纳的基本医疗保险费，按以下比例划入个人帐户：45 岁以下（含 45 岁）的在职职工按本人上年度工资收入的 0.7划入；45 岁以上的在职职工按本人上年度工资收入的.划入；退休人员按本人上年度退休金的 3.4划入。（3）参保单位缴纳了公务员医疗补助的，按本人上年度工资收入（或退休金）的 1.5划入个人帐户。（4）参保单位为参保人

6、员缴纳的铺底资金全部注入个人帐户。（5）个人医疗帐户历年沉淀资金及其利息。7、什么是基本医疗保险统筹基金的“起付标准”和“最高支付限额”？基本医疗保险统筹基金的“起付标准”即通常所说的“自负段”，它是指职工自负住院医疗费用到一定额度时统筹基金才开始支付费用的起点标准。我市基本医疗保险统筹基金年度首次住院自负段为：在职人员：一级医院 800 元、二级医院 1000元、三级医院 1200 元；退休人员：一级医院 700 元、二级医院 900 元、三级医院1100 元。年度内，首次以后每次住院费用的自负段为 400 元；二次以上在不同等级医院住院的，以其中的最高等级医院首次住院自负段作为其首次住院自

7、负段，不足部分必须补齐（例如：某退休人员今年首次住院在一级医院，其自负段为 700 元，第二次住院在二级医院，其自负段除再次住院的自负段 400 元外，还需补齐一级医院与二级医院的自负段差额 200 元）。用人单位参加了公务员医疗补助的，则首次住院自负段均相应降低 400 元。基本医疗保险统筹基金的“最高支付限额”即通常所说的“封顶线”，它是指年度内，统筹基金与个人分担住院医疗费用的最大数额。我市年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为 25000 元。8、大病医疗互助的用途及其补助标准大病医疗互助是政府强制执行的，为解决参保职工年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分至一定数额以下

8、医疗费用的补充医疗保险。我市参加大病医疗互助人员，当年住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额 25000 元以上部分至 120000 元以下的医疗费用，个人自负一定比例后，余下的费用由市医保局在筹集的大病医疗互助费中支付。9、公务员医疗补助的用途及其补助标准公务员医疗补助主要用于符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用的个人自付部分的补助。10、参保人员怎样办理住院手续？我市对医疗保险费用的结算实行微机管理，参保人员住院凭医保卡及病历本并交付一定金额的“住院自负费预付款”后即可到定点医院办理住院手续。出院时定点医院根据微机结算单上自负金额，对“住院自负费预付款”实行

9、多退少补，也就是说出院时病人只需将应由个人负担的医疗费用与定点医院结清即可，剩余医疗费用由医保局与定点医院按规定结算。11、参保人员的住院医疗费用怎样支付？参保人员住院医疗费用由医保基金（含基本医疗保险基金、公务员医疗补助、大病医疗互助）和个人共同分担。按照“费用分段”的原则，医保住院医疗费用可划分为以下几个费用段次，即：“预先自付部分”“自负段”“统筹段”“大病段”；按照“费用累加”的原则，年度内多次住院的医疗费用，可用“累计相加”的方法计入相应的费用段次。各费用段次的支付情况如下：预先自付部分预先自付部分：预先自付费用是指特检、特治、乙类药品、转外就医、异地安置等按比例自负的费用以及纯自费

10、药品和纯自费项目等费用。这一部分费用完全由个人自付。自负段自负段：自负段的费用一般由个人自付，也可由个人帐户中的历年沉淀资金和铺底资金冲抵。自负段的金额大小因参保人员的类别不同、所住医院的级别不同以及单位的参保类型不同而有所不同。统筹段统筹段：统筹段又细分为 0-5000 元、5000 以上-10000 元、10000 以上-25000元三个小段。进入统筹段的住院医疗费用主要由统筹基金支付，但个人也要分担一定的比例。其分担比例因参保人员的类别不同、单位的参保类型不同以及费用所在段次的不同而有所不同。大病段大病段：大病段是指超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额 25000 元以上的部分至 120

11、000 元以下的住院医疗费用。大病段费用主要由大病医疗互助支付，但个人也要自负一定的比例。其分担比例因参保人员的类别不同、单位的参保类型不同而有所不同.编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页 共23页第 6 页 共 23 页12、住院医疗费用支付计算举例参保人员李，68 岁，个人帐户 970 元（其中当年划入 400 元、上年沉淀 70 元、铺底资金 500 元），所在单位参加了公务员医疗补助和大病医疗互助。该参保人员 2003 年 1 月因患眼病在市内某一级医院住院治疗 7 天(系第一次住院)，此次住院医疗费总额为 1

12、500 元（其中使用需自负 10的“乙类目录”药品 200 元）。3 月 15 日，因肝硬化腹水住入市内某二级医院，此次住院医疗费用总额为 6000 元（其中特殊检查费 300 元；特殊治疗费 500 元；使用需自负 10的“乙类目录”药品 500 元，使用需自负 20的“乙类目录”药品 500 元；自费药品 150 元）。计算该参保人员两次住院医疗费用的支付情况。计算方法计算方法：根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，此题可用下表进行计算：具体的计算过程如下：具体的计算过程如下：第一次住院：第一次住院：(1)(1)预先自付费用：共预先自付费用：共2020元元乙类药品自负：2

13、00 元1020 元(2)(2)自负段支付情况：自负段支付情况：700700元元公务员补助 400 元700元个人自负 300 元（用沉淀和铺底资金冲抵）(3)(3)统筹段支付情况：统筹段支付情况：0 0至至50005000元部分：元部分：15001500（总费用）（总费用）-20-700-20-700780780元元统筹支付 87678.6 元780 元 公务员补助 431.2 元个人自负 970.2 元（用沉淀和铺底资金冲抵）编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页 共23页第 7 页 共 23 页第二次住院：第二次住

14、院：(1)(1)预先自付费用：共预先自付费用：共410410元元特殊检查自负：300元2060元；特殊治疗自负：500元1050元；乙类药品自负：500元10500元20150元自费药品自负：150元(2)(2)自负段支付情况：自负段支付情况：600600元元即：即：400400元（再次住院自负段）元（再次住院自负段）200200元（医院等级补差）元（医院等级补差）600600元元个人帐户剩余的沉淀和铺底资金冲抵 192 元600 元个人自负408元(3)(3)统筹段支付情况：统筹段支付情况：0 0至至50005000元部分：元部分：50005000元元 累计已进统筹数累计已进统筹数78078

15、0元元42204220元元统筹支付873671.4元4220元公务员补助4168.8元个人自负9379.8元50005000至至1000010000元部分：元部分：60006000（总费用）（总费用）-410-600-4220-410-600-4220770770 元元统筹支付90693元770元公务员补助215.4元个人自负861.6元13、参保人员如何办理转外地就医手续？因公外出或探亲期间就医所发生的医疗费用如何处理？参保人员因本市定点医院医疗条件所限，需转外地诊治的，须由经治医院科室主任提出转诊意见，医院医保办同意，报市医保局审批并核定费用限额后方编号：时间：2021 年 x 月 x 日

16、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页 共23页第 8 页 共 23 页可，报帐时医保局将按核定的费用限额审核报销；未经审批的转诊所发生的医疗费用一律自负。同时实行市外定点制度，即：转往指定的市外定点医院（暂定湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院）就诊所发生的住院医疗费用，参保病人先自负后再按有关规定报销；符合支付规定的门诊费用由个人帐户按实报销。转往非指定的市外定点医疗机构诊疗的，参保病人先自负 30后再按有关规定报销（为确定其住院自负段，住院时必须由所住医院出示其医院等级证明）；符合支付规定的门诊费用由个人帐户按实报销。参保人员因公外出

17、或探亲期间患病急需住院治疗的，必须在当地医保定点医院就诊，并报告所在单位及市医保局。住院期间的合理费用凭病历、费用明细单、发票、所住医院等级证明等由用人单位统一到市医保局按转外地就医的有关规定审核报销；其符合支付规定的门诊费用由个人帐户按实报销。14、异地安置人员怎样办理参保手续？其医疗费用如何报销？异地安置人员参保手续办理：异地安置人员参保手续办理：异地安置退休人员（以下简称异地安置人员）需办理异地安置参保手续的，必须由参保单位在年初统一到市医保局征缴科办理申报审批手续。具体办理程序是：参保单位在年初填报的湘潭市职工医疗保险人员花名册的备注栏内对需作异地安置的人员注明“异地安置”，并与其他参

18、保人员一起办理参保登记缴费手续，同时在征缴科领取湘潭市职工医疗保险异地安置人员医疗定点择点登记表（以下简称择点表）和湘潭市职工医疗保险异地安置人员住院登记审核表（以下简称住院审核表），按要求填写择点表后持相关证明资料到征缴科办理异地安置参保手续。异地安置参保手续一经办理，年内不再变更。年度内确需新办异地安置参保手续的，必须由单位经办人员持有效证明经市医保局征缴科严格审批后方可办理。异地安置人员在居住地选择医疗保险定点医院最多不能超过三家，其中三级医院只能选择一家。异地安置人员医疗费用报销：异地安置人员医疗费用报销：本市就诊的医疗费用：异地安置人员回本市，可直接持卡在市内各定点医疗机构就诊。编号

19、：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页 共23页第 9 页 共 23 页异地就诊的医疗费用：严格按照转外地就医管理办法执行。在所选择的居住地医保定点医疗机构就诊所发生的符合支付规定的住院医疗费用，由个人先自负 20后再按有关规定予以报销；门诊医疗费用由个人帐户按实报销。在择点表 以外的医疗机构发生的医疗费用一律不予报销。同时，实行住院申报制度，即异地安置人员患病需住院时应向市医保局医疗监督审核科申报（急病可先住院后申报）；高额费用开支须报告所在单位，由单位经办人员向医保局监审科提出申请并核定费用限额，报帐时将按核定的费用限额

20、审核报销（医保局监审科联系电话：0732-8535740 或 8568884）。医疗费用报销时须由单位经办人员持医保IC 卡和医药费明细清单、发票、门诊病历，住院医疗费用还需持住院小结及住院审核表等有关资料，在规定的报帐时间内统一到市医保局报帐。15、什么叫特殊病种？特殊病种有哪些种类？怎样办理特殊病种的申报审批手续？特殊病种费用怎样支付？某些病程较长，需连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可在门诊治疗的病种，称为特殊病种。特殊病种有以下二十种，即：浸润性肺结核；风湿性心脏病（心功能不全三级）；精神分裂症；哮喘；慢性活动性肝炎；类风湿性关节炎（活动期）；肺心病（出现右心衰竭者）；血小板减少性紫

21、癜；高血压三期；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼神经并发症状之一者）；中风；肝硬化；再生障碍性贫血；恶性肿瘤（未做放疗、化疗者）；系统性红斑狼疮；恶性肿瘤（做放疗、化疗者）；肾脏移植术后抗排异；肝移植术后抗排异；尿毒症透析治疗；其它（如冠心病）特殊病种的申报时间：每年特殊病种的申报时间分别为 3 月、6 月、11 月的 1 至 10 日。特殊病种的申报及审定程序：编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页 共23页第 10 页 共 23 页申报：参保人员持病历本及有关检验报告到市中心医院、市一医院、市二医院（此三家医院为我市

22、确定的特殊病种初审医院）的相关门诊科室领取特殊病种审批表(以下简称审批表，并在审批表上帖上本人近期二寸照片。由初审医院门诊医师详细书写门诊病历，填写审批表眉栏内容，提出诊断依据和治疗方案，并由科主任签署意见。审定：由医院医保办签署初审意见并登记备查。参保人员将经医院初审后的审批表及病历本等相关病历资料交单位统一报送至市医保局监审科，由市特殊病种专家小组最后审定并确认治疗方案和限额指标。3 月份和 6 月份所审定的特殊病种当月启用；11 月份所审定的特殊病种须从来年元月份起开始启用。特殊病种审定后，参保单位医保经办人员可在申报当月的 16 日以后统一到监审科领回本单位特殊病种申报人员的有关资料工

23、领取已确定的特殊病种人员的特殊病种病历本，交患者保管使用。在册特殊病种人员的年度复审：1616、复审的申报时间：、复审的申报时间：特殊病种每年进行一次复审，复审申报时间定在 11月 1-10 日。经复审确认的特殊病种人员，在来年统筹帐户开卡后即可使用其限额指标。1717、复审的办理程序：、复审的办理程序：由单位医保经办人员收齐本单位特殊病种人员的特殊病种病历本在复审的申报时间内统一送交市医保局监审科；由市特殊病种专家小组进行复审，并根据病历记录和治疗用药情况对部分特殊病种人员的治疗方案和限额指标进行适当调整。由参保单位医保经办人员在复审当月的 16 日以后统一到医保局监审科领回其特殊病种病历本

24、及有关资料；编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页 共23页第 11 页 共 23 页对于不送交特殊病种病历本进行复审的，将视同为自动放弃特殊病种享受权利而注销其来年的特殊病种资格。特殊病种就诊定点：特殊病种患者就诊必须由本人直接持特殊病种病历本及 IC 卡到规定的特殊病种定点医疗机构就诊刷卡。我市特殊病种定点医疗机构为：市中心医院、市一医院、市二医院、市三医院、市妇幼保健院、市中医院、市职业技术学院附属医院、市五医院、市康复中心、市法检医院、湘大职工医院、市公费医疗综合门诊部、市人大医务室、市芙蓉医院。特殊病种费用的

25、支付：经审定的特殊病种门诊费用，须在本人个人帐户当年资金（即不含历年沉淀和铺底资金）用完后，个人先支付自负段 400 元，再由统筹基金按规定比例予以支付。同时患几种特殊病种疾病的，按其中费用控制标准最高的一项执行；其他特殊病种费用，可在本人特殊病种年度总限额内开支。特殊病种人员住院的，相应核减其住院期间的特殊病种限额指标（住院时间按连续的 31 天为一个月计算，不足一个月的，按一个月核减；超过一个月不足两个月的，按两个月核减，以此类推）。特殊病种限额指标按月划入。当月未用完的指标，可转入下月使用。但当年指标当年有效，不转入下年使用。18、什么是特殊检查、特殊治疗？如何办理特殊检查、特殊治疗的审

26、批手续？其费用怎样支付？特殊检查是指应用大型医疗仪器设备或一次检查费在 150 元以上的检查。如：核磁共振、伽玛照像、彩超等。特殊治疗是指采用特殊方法并发生高额医疗费用的治疗。如：体外碎石、血液透析、腹膜透析、高压氧治疗、伽玛刀等。编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页 共23页第 12 页 共 23 页参保人员需做特殊检查、特殊治疗时，应由定点医院经治医生填写特殊检查、特殊治疗申请单，由副主任以上医师或科主任同意，经院医保办审批；1000元以上的特殊检查、特殊治疗及医院新增的特检特治项目须同时经市医保中心审批后方可进

27、行（急诊可先检查、治疗，后审批）。经审批后的特殊检查、特殊治疗费用，属于统筹基金支付的（住院或特殊病种、特定检查项目），特检个人先自负 20、特治个人先自负 10后，再按医保有关规定支付；属于个人帐户支付的（普通门诊），则由个人帐户按实支付，不足部分由个人自负。19、哪些疾病能办理家庭病床？手续怎么办理？其费用怎样支付？参保人员因患中风瘫痪、恶性肿瘤晚期等疾病且行动不便、生活不能自理，符合住院条件者，可开设家庭病床。办理家庭病床必须由定点医院病室科主任提出申请，医院医保办签署意见，报市医保局审批备案后，可设置家庭病床，审批时核定费用限额。家庭病床一个疗程最长不得超过两个月，如病情需要继续设置家

28、庭病床的须重新办理手续。家庭病床医疗费用的支付办法与住院医疗费用相同。家庭病床巡诊费用由个人自负。家庭病床诊治期间不得再在其它医疗机构发生医疗费用。20、参保单位如何办理变更、异动等有关手续？参保单位发生分立、兼（合）并、破产的，应当在上述情况发生 30 日内到市医保局办理有关变更手续。分立、兼（合）并前欠缴的基本医疗保险费，由分立、兼（合）并后的单位分担或承担；用人单位终止时，必须清偿欠缴的医疗保险费。企业破产时，必须以本市退休人员上年度人平实际医疗费用支出为标准，以货币形式为退休人员缴足今后 10 年基本医疗保险费后，市医保局方可按政策规定为破产后企业的退休人员支付基本医疗费用。编号：时间

29、：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第13页 共23页第 13 页 共 23 页参保单位名称、银行帐号、法定代表人、地址等情况发生变更时，应及时通知市医保局，并办理有关变更手续。参保人员工作异动、出境定居或与用人单位解除（终止）劳动关系的，参保单位应及时到市医保局基金征缴管理科办理相关手续，其个人医疗帐户资金可结转。因死亡停保的，其个人医疗帐户资金可结转或依法继承。其医保卡由单位经办人员将其收回交征缴科。如不及时收回，所发生的医疗费用全部由参保单位负责承担。21、医保 IC 卡遗失后怎样挂失补卡？医保 IC 卡一经丢失须持单位证明或持

30、卡者身份证、挂失者身份证，立即到市医保局办理挂失手续，否则损失自负。IC 卡一经挂失，医保局将立即注销其帐户，原 IC 卡相应作废。一星期后到征缴科领取新卡。22、什么是基本医疗保险的用药目录（范围）？基本药物是指根据临床基本需要、安全有效、方便使用、经济合理等原则，由国家统一确定并制定基本医疗保险药品目录（简称药品目录）进行管理的药物。药品目录 中的“甲类目录”药品是可报销的基本药物。它是全国统一的、基本医疗保险应当提供的药物品种，主要是疗效肯定、毒副作用小、使用广泛、价格合理、基本医疗能够承担其费用的药物。“甲类目录”药品费用纳入基本医疗保险支付范围。药品目录 中的“乙类目录”药品是可部分

31、报销的药物。主要是疗效肯定、毒副作用小、使用相对广泛、价格比较合理、基本医疗可以部分承担其费用的药物。一般先由职工自负一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险支付范围。“甲类目录”药品由国家统一指定，各地不得调整。“乙类目录”药品由国家统一指定，但各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯按“总量控制”原则适当进行调整。编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第14页 共23页第 14 页 共 23 页除上述两类药物以外的其他药物品种均为自费药物，不纳入基本医疗保险支付范围。3、哪些药物不能纳入基本医疗保险用药范围？

32、主要起营养滋补作用的药品；部分可以入药的动物及动物脏器，干（水果）类；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；各类药品中的果味剂、口服泡腾剂；血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；湘潭市基本医疗保险用药目录规定不予支付的其他药品。4、哪些医疗费用不得列入基本医疗保险基金支付范围？自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒所发生的医疗费用；交通、医疗事故及其它责任事故所发生的医疗费用；生育、工伤（职业病）的医疗和康复医疗费用；性病检查治疗费用；出国或赴港、澳、台地区期间所发生的医疗费用；未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药所发生的医疗费用；其它违法行为导致病、伤

33、、残所发生的医疗费用；超出规定的病种目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用以及其它超出诊疗项目的医疗费用。5、纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务设施费用及其支付标准。不纳入其支付范围的有哪些？纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务设施费用包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。由基本医疗保险基金支付的床位费用的最高标准按以下规定执行：住院床位费用：二级以上（含二级）医院 18 元/天，一级以下（含一级）医院 12 元/天。急诊观察的床位费 6 元；门诊留观床位费不超过 5 元。编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页

34、码：第15页 共23页第 15 页 共 23 页不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务设施费用有：急救车费、担架费、煤火费（指自做饭菜或煎药用）、取暖费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、陪护费、保温箱、膳食费、就（转）诊交通费、理发费、中药煎药费、护工费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、书刊报纸费、文娱活动费等。26、什么是医疗保险定点医疗机构和定点零售药店？我市现有哪些定点医疗机构和定点零售药店？医疗保险定点医疗机构，是指通过统筹地区劳动保障行政部门资格审查合格，颁发定点医疗机构资格证，并与医疗保险经办机构签定合同，为职工医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构

35、。医疗保险定点零售药店，是指通过统筹地区劳动保障行政部门资格审查合格，颁发定点零售药店资格证，并与医疗保险经办机构签定合同，为职工医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店（处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为）。我市部分医保定点医疗机构和定点零售药店有：定点医院：市中心医院、市一医院、市二医院、市三医院、市妇幼保健院、市五医院、市中医院、市口腔医院、市卫校附属医院、市法检医院、市仁和医院、市康复中心、市中医院北区分院（限收军干所住院病人）、市中风偏瘫研究所、湘大职工医院（限收本单位病人）、江南机器厂医院、市尔康医院（限单病种病人）、市民康医院、雨湖区人民医院、江麓

36、医院、湘鹤医院、湘潭县妇幼保健院、第六人民医院等。允许门诊就医的定点医疗机构：市红十字会专家门诊、市公费医疗综合门诊部、市劳保门诊、市三医院建南分院（限指定单位）、市人大医务室、市疾病预防控制中心（原市防疫站）本部门诊、市疾病预防控制中心一门诊部、市房产管理局职工卫生所、市纺织局劳动服务公司医务室，市雨湖区公费医疗门诊部、市岳塘区人民医院（限指定单位）、雨湖区中医院（限指定单位）、岳塘区中西编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第16页 共23页第 16 页 共 23 页结合医院、岳塘区糖尿病医院（限糖尿病）、市红十字青少年工

37、作委员会卫生保健所、市建设北路医疗门诊部、市芙蓉医院、市信赖口腔医院、湘潭建春医院、岳塘区湖湘门诊部、雨湖区红十字卫生所、市联合保健医院、市新时代医院、市林敏医院等。定点零售药店：湖南海诚大药房连锁有限责任公司人民医药连锁店、海诚韶山路店、海诚板塘店、海诚和平店、海诚江南店、海诚下摄司店、海诚大药房岚园店；市福寿堂大药号总店（解放南路）、基建营店、岚园连锁店、雨湖药店、解放南路总店、下摄司药店、科大店、迎宾店、霞光西路店、芙蓉店、九州店、锰矿店、江麓店、广云店、岳塘店、友谊店；市华商药店（韶山中路）、市益寿堂药店（下摄司）、市益寿堂建设南路店、市福寿堂湘大店、市福寿堂国平店、市福寿堂车站路店、

38、市高新区时代阳光养天和大药店、三星塘店；五洲通大药房、市福寿堂板塘店、市千金大药店解放路连锁店、市溢杏德药号、市泗神庙新特药店、双舟大药房、资深源大药房、板塘大药房、市民大药房、众生大药房、福生堂大药号、康益堂大药房、华康大药房、仁康大药房、仁静堂大药房、安定医药堂芙蓉店、华商民主路药店、泰康药店、岳塘区仁祥大药房、百姓康大药房、益丰大药房湘潭店、百姓大药房国安店、常青药号湘亚店、四世堂沁园店、下摄司店、雨湖区人民大药房等。27、我市市属医保定点医院的等级情况。三级医院：市中心医院二级医院：市一医院、市二医院、市三医院、市妇幼保健院、市五医院、市中医院、市口腔医院、江南机器厂医院一级及一级以下

39、：市卫校附属医院、市法检医院、市仁和医院、市尔康医院、市康复中心、市中医院北区分院、市中风偏瘫研究所、湘大职工医院等28、基本医疗保险政策对退休人员有哪些照顾？基本医疗保险政策对退休人员的照顾归纳起来有“一高”、“两低”、“一免”。编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第17页 共23页第 17 页 共 23 页“一高”是指：退休人员个人帐户划入的比例要高于在职职工；“两低”是指：在同级医院住院时，退休人员首次住院自负段比在职职工低100 元；在进入医疗保险统筹基金支付时，其自付比例要低于同一费用段次的在职职工；“一免”是指：

40、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。29、困难企业军转干部参保的办理程序是什么？中央省属困难企业的军转干部由其单位负责，市属困难企业的军转干部由企业主管部门负责，统一到市医保局征缴科办理参保手续。办理参保手续时须带参保人的个人档案和转业军官证。按规定缴纳医疗保险费后领取职工医疗保险病历本和 IC 卡，按规定填写相关内容，并粘贴参保人近期一寸免冠相片，经市医保局确认加盖钢印后发给参保人保管使用。30、困难企业军转干部医疗保险费如何缴纳？缴费时间：2004 年 4 月 1 日至 30 日办理参保缴费手续，此后于每年 12月 1 日至 31 日办理续保缴费手续。对无故未在规定时间内参保和缴费的，保费仍

41、须从规定时间缴起，但缴费前所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。缴费标准：在职军转干部以市本级上年度企业在岗职工平均工资为缴费基数（2004 年暂定 11900 元）,按 8（个人 2，单位 6）的比例缴纳基本医疗保险费，大病互助费暂按每人每年 90 元缴纳。退休军转干部按市本级上年度参保退休人员医疗费实际支出平均水平缴费（2005 年暂定 1400 元），大病互助费暂按每人每年 90 元缴纳。缴费来源：在职军转干部个人缴纳的2和大病互助费90元由个人承担，单位缴纳的 6由企业主管部门负责，按省、市有关文件规定的渠道解决。退休军转干部每人每年缴纳的 1400 元，由企业主管部门负责，按省、市有关

42、文件确定的渠道解决，大病互助费 90 元由个人负担。31、困难企业军转干部参保后的医疗待遇是什么？编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第18页 共23页第 18 页 共 23 页答：企业军转干部按规定办理参保手续并缴纳医疗保险费后，享受我市医保参保人员相应待遇，退休军转干部个人帐户资金以市本级参加养老保险的退休人员上年度的平均养老金为基数划入。军转干部所在企业有条件参保的,应按我市有关规定参保缴费。32、伤残军人参保后其就诊及医疗待遇是怎样的伤残军人就诊伤残军人就诊：须选择我市规定的十三家离休干部定点医疗机构和设置在原人大医

43、务室和市芙蓉医院的离休干部医疗服务点（电话 8219096、8523293），在定点以外的医疗机构就诊所发生的医疗费用不予报销。各大医院均设有离休干部专科诊疗室，为离休干部及伤残军人提供医疗服务，一般情况由专科诊室进行诊疗。伤残军人的医疗待遇：伤残军人的医疗待遇：对门诊费用实行限额管理。1、可直接刷卡门诊就医的年度指标限额为 2000 元/人/年，指标用完后须采用现金垫付。现金垫付的医疗费由单位统一收集，于每月 1624 日到医保中心离干科按规定审核报销。2、一般疾病每月门诊费用不超过 300 元（含 IC 卡上限额指标），超过 300元以上的部分由离干科根据病情审核后方予报销。33、无固定收

44、入的离休干部遗孀、配偶参加医疗保险的条件是什么？必须是经市委老干局认定的离休干部的遗孀或配偶，且无固定收入，年龄在50 周岁以上，或年龄在 50 周岁以下经市劳动能力鉴定委员会鉴定已大部分丧失劳动能力。34、无固定收入的离休干部遗孀、配偶参保程序和缴费标准？对符合参保条件的离休干部遗孀、配偶，由离休干部（含生前）所在单位，统一到市医保中心征缴科办理参保手续。编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第19页 共23页第 19 页 共 23 页办理参保手续时，须持市委老干局身份认定或市劳动能力鉴定委员会等有效证明，领取并填报湘潭市职

45、工医疗保险参保单位登记表和湘潭市职工医疗保险参保人员花名册。缴费标准：按市本级参保人员中退休人员上年度实际平均医保支出水平确定。2005 年的缴费标准暂定为 1190 元，其中：基本医疗保险缴费标准 1100 元/人.年，大病医疗互助 90 元/人.年（由个人承担）。按规定缴纳医疗保险费后，领取职工医疗保险病历本和 IC 卡，按规定填写相关内容并粘贴参保人近期一寸相片，经市医保中心确认加盖钢印后发给参保人员保管使用。35、无固定收入的离休干部遗孀、配偶参保后的医疗待遇是什么？符合参保条件的离休干部遗孀、配偶按规定办理参保手续并缴纳医疗保险费后，将享受参保退休人员的同等待遇，其个人帐户资金以市本

46、级参加养老保险的退休人员上年度的平均养老金为基数划入。无故中断缴费的，将停止享受医疗保险待遇。36、什么是灵活就业人员？城镇灵活就业人员是指城镇个体经济组织业主及其从业人员；没有与用人单位建立劳动关系，仅依靠提供劳务获得合法劳动报酬的自由职业者；与用人单位解除劳动关系的人员以及其他达到国家规定的劳动年龄、有劳动能力并取得合法收入的人员。37、灵活就业人员怎样办理参保手续？参保手续参保手续：城镇灵活就业人员通过街道、社区劳动保障服务机构或劳动保障事务代理机构统一到本统筹地区医疗保险经办机构办理医疗保险参保手续。首次参加基本医疗保险的个人，应持本人身份证原件及复印件一份、近期一寸免冠照片 2 张到

47、所在街道、社区劳动保障服务机构或劳动保障事务代理机构进行参保登记，如实填写城镇灵活就业人员参加医疗保险登记表，由街道、社区劳动保障服务机构或劳动保障事务代理机构对其参保资格进行初审，并统一造编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第20页 共23页第 20 页 共 23 页册送本统筹地区医疗保险经办机构进行参保资格审核，参保资格确认后办理参保手续。38、灵活就业人员参保缴费标准是多少？城镇灵活就业人员参加基本医疗保险，以本统筹地区上年度职工社会平均工资为基数，按基数的 5%缴纳基本医疗保险费。同时按本统筹地区大病医疗互助费缴费标

48、准缴纳大病医疗互助费。今后城镇灵活就业人员基本医疗保险费率随着经济发展与城镇职工基本医疗保险费率一并调整。城镇灵活就业人员首次参加本统筹地区医疗保险的，必须按以下规定缴纳基本医疗保险费和大病医疗互助费：(一)凡 30 周岁以下（含 30 周岁）的，从办理参保登记之月起缴费；(二)30 周岁以上（不含 30 周岁）至 40 周岁（含 40 周岁）的，从 2004 年 1月 1 日起缴费；(三)凡年满 40 周岁以上（不含 40 周岁）的，从 40 周岁起缴费。39、灵活就业人员参保后如何享受医疗待遇？城镇灵活就业人员参保后不建立个人帐户，其缴纳的基本医疗保险费和大病医疗互助费全部作为医疗统筹基金

49、，参保人员享受城镇职工基本医疗保险住院医疗和大病医疗互助待遇。城镇灵活就业人员参保缴费的时间应与享受医保待遇的时间直接挂钩。在规定时间内办理了基本医疗保险和大病医疗互助参保缴费手续的，从参保缴费之日起 30 天后享受基本医疗保险住院医疗待遇，180 天后享受大病医疗互助待遇。规定时间以后办理基本医疗保险和大病医疗互助参保缴费手续的，则从参保缴费之日起，180 天后享受基本医疗保险住院医疗待遇，360 天后享受大病医疗互助待遇。参加了本统筹地区医疗保险再与用人单位解除劳动关系的城镇灵活就业人员，在解除劳动关系之日起 30 天内办理了续保手续，并按规定缴纳了基本医疗保险费和大病医疗互助费的，从缴费

50、下月起享受基本医疗保险住院医疗待遇和大病医疗互助待遇。30 天后办理手续的，按中断参保处理。凡因难以抗拒的客观因素造成停保的人员，停保前向所在统筹地区医疗保险经办机构提出书面报告，办理确认和停保手续，医疗保险经办机构从停保的下月起暂编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第21页 共23页第 21 页 共 23 页停其享受医疗保险待遇，停保欠费的期限最长不能超过 60 天，否则，视为无故停保，按中断参保处理。经医疗保险经办机构批准办理了停保手续的城镇灵活就业人员，在停保 60 天内要求复保的，应向所在统筹地区医疗保险经办机构提出