高速公路建设项目安全生产管理标准化用表.docx

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1、安全生产管理标准化用表_高速公路A1 收文登记表单位名称：序号日期文件名称来文单位文号/编号份数附件份数签收人备注_高速公路A2 发文登记表单位名称：序号文号文件名称份数发往单位/个人收文人日期备注_高速公路A3 行业适用法律法规、标准规范一览表单位名称：填表日期：序号文件编号文件名称颁发部门实施日期查询位置或路径填表人：_高速公路A4 安全生产责任制汇总表单位名称：填表日期：序号部门/班组（安全职责）是否制定、上墙部门/岗位/工种（安全职责）是否制定、上墙备注1主要负责人制定 上墙项目经理制定 上墙副经理（分管生产）制定 上墙副经理（分管生产）制定 上墙总工制定 上墙制定 上墙2安全部制定

2、上墙安全部制定 上墙安全部部长制定 上墙安全员制定 上墙制定 上墙制定 上墙（部门）制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙（班组）制定 上墙班组长制定 上墙工种 1制定 上墙工种 2制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙注：根据各个单位机构设置情况进行填写。审核：填表人：_高速公路A5 安全生产责任书汇总表单位名称：填表日期：序号部门岗位姓名责任书签订情况责任书有效期限备注主要 负责 人是 否是 否是 否是 否是 否（各部 门）（负责人）是 否（管理人

3、员）是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否（班组）班组长是 否工种 1是 否工种 2是 否是 否是 否审核：填表人：_高速公路A6-1 安全（）会议记录表单位名称：会议名称：会议时间会议地点主持人（签字）记录人（签字）会议议题：会议内容：（内容不够可增加）会议决定事项/工作部署：注：表头名称（）中可填写例会或其他（如：现场、专题、临时等）安全会议名称。_高速公路A6-2 安全（ ）会议签到表会议名称：时间：序号姓名单位/部门职务/工种序号姓名单位/部门职务/ 工种1202213224235246257268279281029113012311332143315341635173618

4、371938_高速公路A7 施工单位安全生产费用审批汇总表监理单位： 项目合同金额： 施工单位：安全费用金额： 序号期数审批金额占总额的支付比例审批日期备注12345678910111213141516合计_高速公路A8 安全教育培训汇总表单位名称：序号日期安全教育培训地点安全教育培训主题主讲人参培部门及人员概况审核备注36_高速公路A9 安全教育培训计划表单位名称：计划培训日期受培训部门计划 参加人员培训主题备注_高速公路A10-1 安全教育培训记录表单位名称：培训地点培训日期主讲人培训对象培训主题培训内容：（不够可转页）注：附安全教育培训影像资料。填表人：_高速公路A10-2 安全教育培训

5、签到表安全教育培训主题：日期：序号姓名单位/部门职务/岗位序号姓名单位/部门职务/岗位1202213224235246257268279281029113012311332143315341635173618371938A11 交通运输行业建设工程生产安全事故快报表单位名称：一、事故基本情况事故发生日期与时间年月日时分天气气候 工程分类及等级、建设类型 工程名称 及所在地事故发生部位及作业环节 事故类别 工程概况事故简要经过和抢险救援 情况事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量 单位合计管理 人员技术 人员企业聘用

6、工人非本企业 劳务人员其他 人员甲乙123456死亡人数人其中：现场死亡人数人失踪人数人受伤人数人其中：重伤人数人单位负责人：填表人：联系电话：填报时间：年月日时分A12-1 交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表单位名称：事故发 生时间工程 名称工程分 类及等 级、建 设类型事故发生 部位 及作 业环 节事故 类别事故简要经过初步 事故 原因事故直接 经济损失（万元）死亡 人数（人）死亡 人员 类型失踪人 数（人）失踪 人员 类型受伤 人数（人）受伤 人员 类型事故 单位 名称事故性质01020304050607080910111213141516单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：

7、年月日42A12-2 交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表单位名称：事故发 生时间工程 名称工程分 类及等 级、建 设类型事故发生 部位 及作 业环 节事故 类别事故简要经过初步 事故 原因事故直接 经济损失（万元）死亡 人数（人）死亡 人员 类型失踪人 数（人）失踪 人员 类型受伤 人数（人）受伤 人员 类型事故 单位 名称事故性质01020304050607080910111213141516单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：201年月日_高速公路A13 安全技术交底情况汇总表单位名称：序号交底内容交底日期交底人被交底单位、岗位、人数备注48_高速公路A14-1 安全技术交底记

8、录表交底单位名称：接受交底单位名称：交底内容：交底日期交底人被交底人数交底部位： 安全交底具体内容：接受交底单位负责人不够可填写签 到表所有接受交底人员：（可另附签到表）_高速公路A14-2 安全技术交底签到表交底单位名称：交底单位名称 交底内容：交底日期：序号姓名部门/班组职务/工种序号姓名部门/班组职务/工种_高速公路A15 （ ）安全检查记录表单位名称：编号：检查负责人参检人员检查区域/桩号检查时间检查 内容存在的问题 或安全隐患对安全隐患采 取的措施受检查单位签字（签章）日期对安全隐患采 取措施的验收验收人验收时间注：1、表头（）位置按照检查类型分别填写：日常、定期、专项和季节性。2、

9、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。_高速公路A16-1 安全隐患整改通知单单位名称：编号：安全隐患里程桩号通知日期安 全 隐 患 情 况 描 述（可附影像资料）领导签批（签章）安全人员（签字）整 改 要 求整改责任人（签名）整改期限验 收 意 见验收人（签名）日期注：此表由上级安全机构负责下达，交责任单位负责人限期整改落实。对拒不整改事故隐患而发生事故的，将受到严厉处罚。此表一式二份，由上级安全机构、责任整改单位各存一份。_高速公路A16-2 安全隐患整改回复单单位名称：整改通知单编号：整改部位/桩 号整改时间安全 隐患 形成 原因 分析采取 的 安全 措施（无法清楚描述的，可

10、另附影像资料）整改 验收 意见验收负责人（签章）日期注：本表由整改责任单位填写，报上级管理部门申请验收。此表一式二份，上级管理部门、整改责任单位各存一份。_高速公路A17 安全隐患登记表单位名称：合同段号：序号安全 隐患部位安全隐患简述隐患 整改日期整改情况验收人备注整改 通知书编号整改期限落实情况49_高速公路A18 安全生产奖惩记录汇总表单位名称：序号日期奖励/处罚奖/罚事由被奖罚单位/部门/人员/ 奖/罚金额备注51_高速公路A21 消防设施设备使用登记表单位名称：序号名称配置地点数量检验有效期责任人备注_高速公路A22 消防设施设备及防火部位巡查记录表单位名称；序号巡查日期巡查部位（防

11、火设施及防火部位）消防设备设施是否到位消防设备设施是否良好巡查情况（设备情况、防火部位情况）处理情况巡查人54_高速公路A23 安全操作规程汇总表单位名称：序号分类安全操作规程名称现场设置部位责任人备注普通 机械 设备特种 设备一般 工种特种作业人员危险作业环境关键 工序注：表后附安全操作规程。55_高速公路A24 专项施工方案审查论证登记汇总表单位名称：序号分部分项名称工程部位/桩号完工日期审查备案情况备注审批表编号监理审查专家论证总监审批情况56_高速公路A25 施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表单位名称：序号挂牌部位里程桩号完工日期挂牌情况验收人备注57_高速公路A26 桥梁和隧

12、道工程施工安全风险评估汇总表单位名称：序号评估对象里程桩号总体风险评估结果专项风险评估结果评估等级监理单位审批情况是否上报建设单位备注填表人：注：1、附桥梁和隧道风险评估报告。2、若建设单位提出需要进行专家论证或者复评估的，应附专家复评估结果，并在备注栏中注明。59_高速公路A27 劳动防护用品采购记录表单位名称：序号名称生产单位购进数量购买日期“三证”归档情况备注生产许可证产品合格证安全鉴定证注：1、附劳动防护用品“三证”复印件。2、“三证“归档情况栏，在相应的资料栏填写“”或“”。_高速公路A28 劳动防护用品发放记录表单位名称：序号名称发放日期数量部门/班组领用人备注注：本表同样适用于施

13、工一线从业人员。60_高速公路A29 应急救援预案汇总表单位名称：序号预案类型应急救援预案名称单位负责人签批情况实施日期上级部门审查情况是否上报相关部门备案备注注：预案类型填写：综合预案、专项预案和现场处置方案。61_高速公路A30 应急行动记录表单位名称：行动名称总指挥行动时间行动地点牵头部门参与部门和 单位行动类别事故发生 桌面演练 实战演练 单项演练 综合演练物资配备和人员配置情 况行动过程 描述填表人：62_高速公路A31 应急物资清单单位名称：序号物资类别名称型号数量单位摆放位置保管人联系电话备注工程 机械工具器材常用急救药 品、物品消防设施设备应急抢险个人 防护用品63_高速公路A

14、32 安全管理人员履职能力考核表单位名称：考核时间：姓名性别职务照片身份证号职称学历毕业时间毕（肄、结）业 院校所学专业工作简历参建工程及安全 生产管理 业绩本单位考核意见（单位盖章） 年月日上级监管 单位考核意见（单位盖章） 年月日=64_高速公路A33 安全影像资料记录表内容记录人日期地点备注（照片资料）内容记录人日期地点备注（照片资料）注：本图表用于 A6-1安全（ ）会议记录表、A10-1安全教育培训记录表、A16-1安全隐患整改通知单、A16-2安全隐患整改回复单等表格填写影像资料所用68_高速公路B1 安全生产费用使用审批表施工单位：监理单位：编号：合同号-期号结算申报致 _高速公路 建设指挥部：根据安全生产费用使用规定，现上报第 期安全生产费用使用报表，本次申报审批金额共计 元（大写： ）。一式 份，请予以审核。项目经理：（签章） 日期：驻地办安全监理工程师： 签字： 日期：驻地监理工程师： 签字： 日期：分指挥部总监代表： 签字： 日期：分指挥长： 签字： 日期：总指挥部安全管理处： 签字： 日期：合同管理处： 签字： 日期：总监理工程师： 签字： 日期：分管安全领导： 签字： 日期：党委书记：签字： 日期：指挥长：