脑室出血做腰大池引流.docx

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1、脑室出血做腰大池引流 摘 要 目的：探讨脑室出血治疗的新方法。方法：对22例脑室出血病人实行脑室外引流结合腰大池引流治疗疗效进行分析。结果：手术效果良好。结论：脑室外引流结合腰大池引流治疗脑室出血患者，可降低死亡率，提高患者生存质量。 关键词 脑室出血 脑室外引流结合腰大池引流 生存质量 脑出血是临床上病死率和致残率都很高的一种疾病。若血肿破入侧脑室，形成侧脑室铸型或原发脑室出血则预后更差，死亡率60%。我科于20082010年收治脑室出血患者22例，实行脑室外引流结合腰大池引流取得良好疗效，现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组男14例，女8例；年龄4572岁，平均58岁；均有高血压病史，

2、均急性起病；入院时出现不同程度意识障碍，其中浅昏迷12例，中度昏迷7例，深昏迷3例。按格拉斯哥（GCS）评分：912分10例，68分9例，35分3例；头颅CT按原发出血部位：基底节、内囊出血破入脑室7例，丘脑出血破入脑室9例，原发脑室内出血6例，出血均累及双侧脑室和第三、四脑室并铸型，继发脑室出血者原发出血部位血肿20ml。 方法：在局麻强化下行双侧侧脑室前角钻孔引流术，马上锥颅行双侧侧脑室，深度约5cm,即可见到血性脑脊液及黑褐色陈旧血流出，轻轻反复用生理盐水冲洗至颇色变淡，连接带三通引流管。术后挂于床头，引流管最高点高于穿刺点水平1015cm。GCS评分2L5间隙将硬膜外份管置入腰大池，置

3、管深度1215cm，此时可见到不同程度血性脑脊液流出，向肩部固定腰大池引流管，连接带三通引流管。引流管放在低位。术后常规脱水、止血，抗感染对症治疗。术后24小时后起先用尿激酶4万U加生理盐水5ml注入积血多的一侧侧脑室，闭管2小时后开放，保持另一侧开放，或双侧交替进行，23次/日，脑室引流管每开放2小时关闭1小时，脑室引流量200300ml/日，超过此量短暂闭管。常规复查头CT。术后留意视察侧脑室、腰大池引流量及出血引出状况，结合复查头CT视察脑室内积血引流状况，确定脑室内注入尿激酶的侧别及频次，渐渐抬高双侧脑室引流管以至拔除。引流时间710天。拔管指征：依据头CT动态扫描，脑室内高密度影消逝

4、，脑室系统畅通，引流液清亮、透亮，脑脊液试验室检查无感染表现，关闭脑室引流管及（或）腰大池引流管，视察24小时，患者无异样表现后，先拔除脑室引流管，72小时后拔除腰大池引流管。 结 果 22例患者存活19例，死亡3例。死于继发性脑干功能衰竭2例，死于肺部感染等并发症1例，死于多器官功能衰竭1例。存活19例，术后36个月随访，按ADL（生活实力）预后评分：级6例，级4例，级5例，级3例，级1例；死亡3例，存活19例；术后3个月后出现脑积水的患者7例，其中轻度4例，重度3例脑积水患者行脑室腹腔分流术，术后均能解除梗阻。术后612个月随访，未出现新增重度脑积水患者，脑室腹腔分流术后的患者脑积水未接着

5、加重。 讨 论 高血压脑室出血分为原发性和继发性，原发性脑室出血是指出血来源于脑室脉络丛、脑室内、脑室壁血管，以及室管膜下1.5cm的脑室旁区的出血，占全部脑室出血的7.4%18.9%。本组患者包括基底节区、脑叶、丘脑等部位出血所造成的继发型脑室出血，主要表现及治疗的重点在于脑室系统积血，需开颅清除血肿者未列入本组探讨。全脑室内出血患者的病死率高达80%，其死因是出血堵塞脑脊液循环系统、脑室急剧膨胀、脑压隧然上升与脑深部结构遭破坏，特殊是压迫和刺激丘脑下部、脑干，易引起高热、上消化道出血、呼吸循环功能障碍等，以快速致患者死亡，脑室内出血量越多病死率越高。在脑出血后，血肿四周脑组织水肿、变性、出

6、血、坏死效应形成之前（脑出血612小时内）的急性期内由于脑脊液的循环作用，脑血管痉挛和迟发性脑积水及全身并发症等。使脑室内积血处于流体状态，有利于引流。因此，应尽可能早期或超早期手术，这样才能有效地降低病死率，从而提高患者的生活质量。早期治疗的关键在于快速降低脑室内压力，清除脑室积血，保持或促进脑脊液循环通路通畅，削减颅内神经损害，促进脑组织愈合。 双侧脑室外引流1较单侧脑室引流能快速改善出血侧丘脑下部和脑干的受压状况，而第三、四脑室积血能否快速消退是影响治疗和预后的关键，双侧引流较少会发生引流中断，能有效降低颅内压，比单侧脑室外引流更平安。尿激酶2是一种外源性非特异性纤溶酶原干脆激活剂。因此

7、，在术后加入尿激酶，可以加快脑室内血肿的溶解，减轻对脑血管刺激引起的痉挛，削减继发性脑损害，缩短脑室引流的时间，削减脑室内感染的机会。单纯脑室外引流不能引出脑室、侧脑室低位及流注于蛛网膜下腔的血性成分，脑室系统畅通后，原发出血部位的凝血块通过破入脑室的裂口与脑室相通，在脑脊液的冲击及血管的搏动下，液化加速，进入压力较低的脑室中,流注于蛛网膜下腔可引起脑血管痉挛，脑脊液汲取障碍形成脑积水等一系列并发症，从而降低疗效，腰大池引流3不仅仅可干脆视察脑脊液性状流通状况、测压，还可以通过置换和椎管内用药清除蛛网膜下腔积血的氧合血红蛋白和血小板裂说明放的活性物质，促进脑脊液正常循环的尽快重新建立。可选择脑

8、室外引协助腰大池引流脑脊液4，弥补了单纯脑室引流的不足，省去了多次腰椎穿刺的繁琐，避开了多次腰椎穿刺放液造成的颅内压猛烈波动，且通过视察双侧脑室及腰大池引流量、压力凹凸，开放或关闭引流，可有效促进脑室系统尽早通畅。 采纳双侧脑室外引流加尿激酶灌注结合腰大池持续引流脑脊液，可更快、更彻底地清除脑室内积血，解除脑室系统梗阻，降低颅内压，改善脑脊液循环和脑室四周微循环，减轻脑继发性损害，为脑功能的复原赢得了必要的时间。 参考文献 1 朱毅,梁玉峰,丛雪枫,等.尿激酶引流术治疗原发性高血压脑室出血J.中华神经外科杂志,1999,15（2）:99. 2 黄锦峰,陈卫国,郭国炳,等.侧脑室外引流联合尿激酶灌注治疗高血压基底节区出血破入脑室J.临床外科杂志,2005,13（3）:173. 3 许雄伟,唐北沙,杨期东,等.双侧脑室置管交替引流加腰穿脑脊液置换治疗重症脑出血疗效视察J.中华神经科杂志,1999,32（4）:223-225 4 张波,冯文萍.双侧侧脑室外引流及腰大池持续引流脑脊液净化治疗全脑室铸型出血8例分析J.临床医学杂志,2002,22（6）:16.